ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело №А55-18622/2021

г. Самара

5 марта 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 3 марта 2022 года

Постановление в полном объеме изготовлено 5 марта 2022 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Морозова В.А., 

судей Барковской О.В., Деминой Е.Г., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от истца – ФИО2, представитель (доверенность от 20.01.2022, диплом №1513-Ю от 05.07.2001);

от ответчика – ФИО3, представитель (доверенность № 45(МЕД) от 01.01.2022, диплом № 17889 от 18.06.1998);

от третьего лица – ФИО4, представитель (доверенность № 04/11 от 10.01.2022, диплом № 458 от 28.06.2002),

рассмотрев в открытом судебном заседании 3 марта 2022 года в зале № 3 помещения суда апелляционную жалобу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» на решение Арбитражного суда Самарской области от 6 декабря 2021 года по делу №А55-18622/2021 (судья Шаруева Н.В.)

по иску общества с ограниченной ответственностью «Медикал сервис компани» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Самара,

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Москва,

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области,

о взыскании 5700078 руб. 68 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Медикал сервис компании» (далее – ООО «Медикал сервис компани», истец) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - АО «МАКС-М», ответчик) о взыскании 5700078 руб. 68 коп. - задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №23/630177 от 01.01.2016 за 2019 год.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – Фонд).

Определением суда от 05.07.2021 исковое заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Самарской области от 03.02.2017 исковые требования удовлетворены. 

Ответчик с решением суда не согласился и подал апелляционную жалобу, в которой просит обжалуемое решение отменить и принять новый судебный акт, которым в удовлетворении иска отказать в полном объеме, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, неправильное применение судом норм материального и процессуального права. 

В судебном заседании представитель ответчика доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддержал и просил ее удовлетворить.

Представитель истца в отзыве на апелляционную жалобу и в судебном заседании с доводами жалобы не согласился и просил обжалуемое решение оставить без изменения, а апелляционную жалобу ответчика – без удовлетворения.

Представитель третьего лица в отзыве на апелляционную жалобу и в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы ответчика и просил ее удовлетворить.

Законность и обоснованность обжалуемого решения проверяется в соответствии со статьями 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав доказательства по делу, изучив доводы, изложенные в апелляционной жалобе ответчика, отзывах истца и третьего лица на апелляционную жалобу, заслушав выступления присутствующих в судебном заседании представителей сторон арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) и ООО «Медикал сервис компани» (организация) заключен договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23/630177 от 01.01.2016 (далее – договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л.д.15-19).

По условиям пунктов 3.1., 4.1. договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 5 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора, проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающей сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС, осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.

В обоснование исковых требований истец указал, что ответчиком обязанности по оплате за оказанные медицинские услуги исполнены не в полном объеме, отказать в оказании которых истец, по его мнению, не мог в силу прямого запрета на такой отказ в законодательстве. 

Кроме того, истец указывает, что услуги в спорный период оказывались тем пациентам, которые поступали на лечение в диализный центр как до 2019 года, так и в 2019 году, но в периоды, предшествующие спорным периодам отказа в выплатах и, отказывать в медицинской помощи из-за отсутствия финансирования истец не мог. 

Более того, учитывая характер оказанных услуг (процедура гемодиализа), помощь пациентам являлась жизненно-необходимой, непредставление такой помощи могло привести к гибели пациента, поэтому медицинская организация не могла отказать такому пациенту со ссылкой на отсутствие средств, предусмотренных территориальной программой, и не позволяющих получить медицинскую помощь больному пациенту.

В 2019 году ответчик отказал в оплате медицинских услуг как до формирования электронного реестра счетов территориальным фондом, так и после формирования таких счетов.

В частности, после формирования счета ответчиком отказано в выплате в количестве 259 услуг диализа на сумму 1400694 руб. 27 коп. оказанных в сентябре 2019 года и декабре 2019 года.

Истец, оказав спорные услуги, в соответствии с пунктом 8.2 Приложения 18 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2019 год сформировал электронные реестры медицинской помощи и направил пакеты в Фонд.

Указанные обстоятельства подтверждаются представленными истцом электронными пакетами, содержащими электронные реестры медицинской помощи (т.1, л.д.39-45).

Фонд сформировал электронные счета №10772630231910071909 от 30.09.2019 и №10772630232001121912 от 31.12.2019 и направил истцу, а истец выставил ответчику данные счета на бумажном носителе.

На указанные счета ответчик направил акты медико-экономического контроля, в соответствии с которыми истцу отказано в выплате по причине оказания помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи:

- в акте по счету за декабрь 2019 года отказано в выплате 871 руб. 14 коп.,

- в акте по счету за сентябрь 2019 года отказано в выплате 1399823 руб. 13 коп. 

Факт направления электронных реестров медицинской помощи в электронном виде подтверждается отчетом, который выгружен из программы, обеспечивающей информационное взаимодействие, оператором которой является Фонд.

Также ответчик отказал истцу в оплате оказанных медицинских услуг еще до формирования территориальным фондом электронных реестров счетов за услуги, оказанные в октябре, ноябре и декабре 2019 года. Всего отказано в выплате до формирования территориальным фондом электронных реестров счетов по основанию: «по результатам медико-экономического контроля» (превышение объемов)» на сумму 4300384 руб. 41 коп.

Истец в соответствии с пунктом 8.2 Приложения 18 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2019 год направил в Фонд электронные реестры медицинской помощи в спорном объеме и на спорную сумму, что подтверждается представленными в материалы дела электронными пакетами.

Фонд, получив электронные реестры медицинской помощи и направив их ответчику для предварительного контроля, не сформировал электронные реестры счетов и не направил их ни ответчику, ни истцу, что лишило истца возможности направить электронные счета на бумажном носителе ответчику по спорным периодам, отказанным до формирования счета, поскольку такие счета не были сформированы Фондом и не были направлены в установленные сроки в медицинскую организацию и в страховую медицинскую организацию.

Вместе с этим факт оказания медицинской помощи по услугам, отказанным до формирования электронного реестра счетов, подтверждаются документами, представленными истцом, в медицинских картах пациентов, которым оказывались медицинские услуги, имеются подтверждающие документы об оказанных услугах и их количестве.

Направленная 18.01.2021 истцом в адрес ответчика претензия с требованием оплатить задолженность в размере 5700078 руб. 68 коп. (т.1, л.д. 46-51), оставлена ответчиком без удовлетворения, что и послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Согласно пункту 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России № 108н от 28.02.2019, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России № 108н от 28.02.2019 при оплате медицинской помощи за законченный случай, медицинскую услугу, вызов оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета и реестра счета па оплату медицинской помощи, сформированного на каждый случай, медицинскую услугу, вызов и тарифа на оплату указанной медицинской помощи.

В пункте 5.6. договора сторонами согласовано, что истец должен представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу пункта 4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Согласно пункту 1 дополнительного соглашения №1 от 01.01.2016 к данному договору при исполнении договора стороны руководствуются Регламентом взаимодействия между участниками системы ОМС Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи и регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области.

В соответствии с пунктом 8.2 Приложения 18 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2019 год электронные реестры счетов формируются в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС Самарской области и содержат персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и оказанной им медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

При этом медицинские организации:

-формируют и отправляют в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) персонифицированные реестры, содержащие сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - электронные реестры медицинской помощи);

- после формирования ТФОМС электронных реестров счетов предоставляют плательщику на бумажном носителе счет на оплату медицинской помощи (после формирования электронного реестра счета), который должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации, дата и сумма счета на бумажном носителе соответствует дате и сумме электронного реестра счета.

Страховые медицинские организации:

- проводят предварительный контроль электронных реестров медицинской помощи, полученных от ТФОМС, в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (далее - предварительный контроль), и определяют МО - заказчика медицинской помощи;

- в срок до первого рабочего дня (включительно) месяца, следующего за отчетным, передают в ТФОМС результаты предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи за отчетный месяц, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования;

- в срок до третьего рабочего дня (включительно) месяца, следующего за отчетным, передают в ТФОМС результаты предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи за отчетный месяц, оплачиваемой по тарифам за единицу услуги:

- на основании представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

- формирует и передает в СМО электронные реестры медицинской помощи, полученные от МО, для проведения предварительного контроля;

- в течение четырех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, по результатам предварительного контроля, проведенного СМО. формирует и передает в СМО электронные реестры счетов за отчетный месяц за медицинскую помощь, оплачиваемую по тарифам за единицу услуги.

Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации VipNet.

Таким образом, в соответствии с вышеуказанными нормативными документами существует порядок информационного взаимодействия, при котором медицинская организация обязана передать по каналу VipNet электронные реестры медицинской помощи в Территориальный фонд ОМС, который, в свою очередь, формирует и передает в СМО электронные реестры медицинской помощи, полученные от МО. для проведения предварительного контроля. СМО, получив указанные реестры от Фонда проводит предварительный контроль и в срок до третьего рабочего дня (включительно) месяца, следующего за отчетным, передают в ТФОМС результаты предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи. После этого Фонд в течение четырех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, по результатам предварительного контроля, проведенного СМО, формирует и передает в СМО электронные реестры счетов за отчетный месяц за медицинскую помощь, оплачиваемую по тарифам за единицу услуги. И уже после формирования территориальным фондом электронных реестров счетов, медицинская организация предоставляют плательщику на бумажном носителе счет на оплату медицинской помощи (после формирования электронного реестра счета), который должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации, дата и сумма счета на бумажном носителе соответствует дате и сумме электронного реестра счета.

Порядок контроля оказанной медицинской помощи отражен в Приказе ФФОМС №36 от 28.02.2019 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действующий в спорный период) (далее – Порядок). 

Так в пункте 7 Порядка указано, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 9 Порядка медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 70 Порядка территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

Взаимодействие субъектов контроля осуществляется в том числе на основе информационного ресурса территориального фонда в целях информационного сопровождения застрахованных лиц и интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме реального времени, к которому получают доступ и используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, страховые медицинские организации, в том числе страховые представители, и медицинские организации (пункт 71 Порядка).

Следовательно, по смыслу перечисленных нормативных актов медицинская организация, страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС являются субъектами взаимодействия в системе ОМС.

Такое взаимодействие строится на основе информационного взаимодействия, организованного фондом ОМС.

В объем контроля оказанной медицинской помощи входит предварительный контроль в рамках информационного взаимодействия и затем медико-экономический контроль после формирования электронного реестра счетов и реестра счетов на бумажном носителе. При этом территориальный фонд ОМС направляет сформированные электронные реестры счетов на оплату медицинской помощи и в медицинскую организацию, и в страховую медицинскую организацию, а медицинская организация направляет сформированные территориальным фондом электронные счета на бумажном носителе плательщику - в страховую медицинскую организацию, которая проводит медико-экономический контроль и при наличии нарушений исключает суммы оплаты в объеме выявленных нарушений.

Согласно статье 3 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона №326).

Согласно части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326 и части 1 статьи 11 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона №323 каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно статье 37 Закона №326 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326).

Согласно части 7 статьи 38 Закона № 326 обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В соответствии с пунктом 132 Правил обязательного медицинского страхования, при превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по представленным счетам на оплату медицинской помощи над размером финансового обеспечения, утвержденным территориальным фондом для страховой медицинской организации по подушевым нормативам, с учетом остатка целевых средств, возвращенных или подлежащих возврату страховой медицинской организацией в территориальный фонд в (за) предшествующие периоды, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд за предоставлением средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 5.1. договора организация (истец) обязана обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Более того, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323 отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. При этом часть 7 статьи 38 Закона №326 предусматривает возможность корректировки объемов.

Факт оказания истцом застрахованным лицам в 2019 году медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме и спорные периоды подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и ответчиком не оспаривается.  

Оказание медицинской помощи в большем, чем запланировано объеме, объясняется истцом увеличением количества обратившихся за бесплатной медицинской помощью пациентов, что свидетельствует об увеличении числа застрахованных лиц, имеющих потребность в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Отклоняя ссылки ответчика на то, что условия договора предполагают обязанность страховой организации оплачивать медицинскую помощь, услуги по оказанию медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, суд первой инстанции обоснованно указал, что оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, является обязательством системы ОМС,  поскольку действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. 

При этом, как верно отмечено судом первой инстанции, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, и ответчику как страховой медицинской организации предоставлено право направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи при наличии на то оснований. Действующее законодательство не возлагает ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования на медицинские организации, оказывающие соответствующие медицинские услуги застрахованным гражданам.

Признавая доводы ответчика о том, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая в любом медицинском учреждении в объеме, установленном территориальной программой ОМС как несостоятельные суд первой инстанции правильно указал, что отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи влечет для медицинской организации установленную законом ответственность, а поскольку процедура диализа является жизненно необходимой, то отказ в своевременном проведении такой процедуры обратившемуся пациенту, равно как и указание пациенту на необходимость поиска иной медицинской организации в стране (городе), у которой не исчерпаны объемы выделенных средств для оказания бесплатной медицинской помощи, может угрожать жизни и здоровью гражданина.

Диализ (в том числе гемодиафильтрация) является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13.08.2002 №254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

В этой связи доводы ответчика и третьего лица о постановке обратившихся за медицинской помощью в очередь для ожидания предоставления медицинской помощи, что не является отказом в предоставлении такой помощи, обоснованно признаны судом первой инстанции несостоятельными.

Непредставление истцом доказательств экстренного характера оказанной помощи само по себе не свидетельствует о возможности в данном случае отложения оказания помощи на неизвестный по продолжительности период (до доведения до медицинской организации новых уточненных объемов финансирования).

Истцом также представлены, в том числе на электронном носителе, счета, реестры медицинской помощи, оказанной в спорные периоды, электронные пакеты, подтверждающие своевременное направление реестров медицинской помощи в Фонд, акты медико-экономического контроля.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2021 по делу №А55-2570/2021, постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 28.02.2022 по делу №Ф06-14625/2022.

Доказательства того, что оказанные истцом услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в материалах дела отсутствуют.

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326 установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии со статьей 39 Закона № 326 между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оценив условия заключенного сторонами договора, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что указанный договор по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг и регулируется, как общими положениями гражданского законодательства, так и нормами для отдельных видов обязательств, содержащимися в главе 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (пункт 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 779, пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Принимая во внимание, что факт оказания застрахованным лицам, в пользу которых заключен договор, необходимой медицинской помощи в рамках территориальной  программы ОМС, в оказании которой истец отказать не вправе, наличие и размер задолженности подтверждены документально и ответчиком не опровергнуты, доказательства оплаты задолженности в материалы дела не представлены, суд первой инстанции, исходя из представленных сторонами доказательств, со ссылкой на статьи 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации обоснованно удовлетворил исковые требования, взыскав с ответчика в пользу истца задолженность по договору в размере 5700078 руб. 68 коп.

Выводы суда первой инстанции соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, оценка которым дана по правилам статей 64, 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оснований признать иное и переоценить данные выводы суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции не имеется.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы были предметом рассмотрения в суде первой инстанции и им дана надлежащая правовая оценка.

Данные доводы не опровергают установленные по делу обстоятельства и не могут поставить под сомнение правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а по существу, сводятся к несогласию ответчика с оценкой судом представленных в материалы дела доказательств и исследованных обстоятельств, что не может служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

На основании изложенного арбитражный апелляционный суд считает, что обжалуемое ответчиком решение принято судом первой инстанции обоснованно, в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права, и основания для его отмены отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе подлежат отнесению на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 101, 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 6 декабря 2021 года по делу №А55-18622/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа. 

Председательствующий судья

Судьи

В.А. Морозов

О.В. Барковская

Е.Г. Демина