ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-51835/2024-ГК

Дело № А40-146220/23

г. Москва

28 октября 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2024 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 28 октября 2024 года 

 

Девятый арбитражный апелляционный  суд в составе:

председательствующего судьи Лялиной Т.А.,

судей: Яремчук Л.А., Александровой Г.С., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шакк С.Н.,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу 

истца ООО «Медицинский центр Диалог»

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2023 по делу № А40-146220/23 

по иску Общества с ограниченной ответственностью "МЦ Диалог" (ОГРН: 

<

***>) к Акционерному обществу  "МАКС-М" (ОГРН: 

<

***>),

третье лицо - МГФОМС (ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании задолженности

 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от  25.06.2024;

от ответчика: не явился, извещен;

от третьего лица: ФИО2 по доверенности от  13.12.2023; 

 

У С Т А Н О В И Л:

ООО "МЦ ДИАЛОГ" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском (уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ) о взыскании с АО "МАКС-М" задолженности в размере 164 556,32 руб., ссылаясь на следующие обстоятельства:

- между ООО "МЦ ДИАЛОГ" и АО "МАКС-М" были заключены договоры № 47 от 18.01.2021г. и № 2153 от 30.12.2022г.;

- истец непрерывно оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М»;

- ответчик, на основании Актов МЭК, выданных МГФОМС, не произвел оплату оказанной пациентам медицинской помощи за февраль - март 2021 года, в связи с чем, за ответчиком образовалась задолженность за февраль – марта 2021г. в размере 164 556,32 руб.;

- оказание Истцом медицинских услуг Пациентам подтверждается реестром счетов за март 2021 года;

- поскольку направленная истцом в адрес ответчика претензия была оставлена последним без удовлетворения, то истец обратился с настоящим иском в суд.

 

В суде первой инстанции ответчик и третье лицо возражали против удовлетворения иска по доводам отзывов на иск.

 

Оценив доводы и возражения сторон в совокупности с представленными сторонами доказательствами, руководствуясь ст. ст. 309, 310 ГК РФ, 15 (ч.5), 16 (пп. б и. 1 ч. 1), 20 (п. 1 ч.2), 28 (п.2), 30, 36, 38, 39, 40, 41 (ч.1), 44.1 (ч. 7) Закона об ОМС, п.п. 74, 75, 77, 84, 85, 87 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 63, действовавшим в спорный период, п.п. 145, 146, 148, 152, 154 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, Решением от 24.11.2023г. Арбитражный суд г.Москвы в удовлетворении иска отказал, поскольку пришел к следующим выводам:

- при каждом случае лечения на пациента заводится новая медицинская карта, которой присваивается новый номер, что соответствует требованиям Инструкции по заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации»;

- по результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате: в феврале 2021 года применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректный номер медкарты (Н6)», размер санкций составил 103 930, 32 руб. (Акт МЭК № 1105914М1021); в марте 2021 года применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректные данные даты выдачи направления (G2)», размер санкций составил 60 626, 02 руб. (Акт МЭК № 1105914М1031);

- федеральным фондом обязательного медицинского страхования утверждены, в том числе, справочники «НСИ»: нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы (раздел 2 таблица 1 приказа ФОМС № 79);

- требование об указании даты выдачи направления на госпитализацию (параметр «DATEORD»), являющейся более ранней или равной дате госпитализации, при которой бракуется запись реестра, введено с 01.04.2020 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в справочник НСИ «Q015» - «Перечень технологических правил реализации ФЛК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (FLK_MPF)»;

- разделом 4.3.1 приказа ФОМС № 79 утверждены общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- приложением № 2 к Регламенту установлено аналогичное с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования требование - код дефекта 5.1.4 ошибка «G2» - к ошибке относится, в том числе, запись счета с некорректной датой выдачи направления - позже оказания услуги/госпитализации;

- п. 8.5 Договора предусматривает обязанность ведения ООО «МЦ Диалог» в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения сохранности и конфиденциальности указанных сведений, а также представления их в МГФОМС и страховую медицинскую организацию в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и согласно требованиям, установленным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов;

- в соответствии с табличной формой Акта МЭК за март 2021 года (приложение № 6) код дефекта 5.1.4 (G2) применен к 5 (пяти) записям реестра счета: с номерами полисов пациентов №№7700002330010747, 7700005088130949, 7748140848000135, 7752740876001526, 7753540844000454;

- согласно формам выбывшего из стационара пациентов с номерами полисов №№ 7700002330010747, 7700005088130949, 7748140848000135, 7752740876001526, 7753540844000454, выгруженных из ПУМП АИС ОМС и заполняемых самим истцом, даты выдачи направлений значатся позже оказания услуги/госпитализации;

- результаты проведенного МГФОМС медико-экономического контроля соответствуют нормам и положениям, установленным в сфере обязательного медицинского страхования;

- применение кода дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректный номер медкарты (Н6)» при оплате счетов за февраль 2021 года; «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректные данные даты выдачи направления (G2)» при оплате счетов за март 2021 года - законно и обоснованно;

- оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в спорный период, произведена ответчиком с учетом результатов медико-экономического контроля;

- АО «МАКС-М» соблюден порядок оплаты медицинской помощи, установленный законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

 

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт, которым иск удовлетворить, указывая на то, что:

- суд не учел, доводы истца о том, что в Протоколе разногласий по исключенной сумме за февраль 2021 года ошибка выявилась по тем пациентам, которые в течение отчетного периода (февраля 2021 года) сменили страховую медицинскую организацию, а именно сменили Страховую компанию «Спасские ворота», которая прекратила свою деятельность в связи с отзывом лицензии, на АО «МАКС-М»;

- ссылки сторон на приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» являются необоснованными, поскольку Инструкции, утвержденные указанным приказом, не содержат положений о том, что на пациента каждый раз при обращении за медицинской помощью заводится новая медицинская карта;

- применение Третьим лицом кода дефекта 5.1.4. - некорректные данные даты выдачи направления - в качестве исключения из оплаты за март 2021– является неправомерным, т.к. направление было выдано пациентам за день до оказания услуги, либо в тот же день, но никак не позже.

 

            Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 29.02.2024 Решение от 24.11.2023г. Арбитражный суд г.Москвы оставлено без изменения.

            Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 25.07.2024 постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 29.02.2024 года было отменено и направлено на новое рассмотрение в Девятый арбитражный апелляционный суд, с указанием на то, что приведенная в постановлении суда апелляционной инстанции правовая квалификация обстоятельств не соответствует предмету и основанию настоящего спора, установленным судом первой инстанции обстоятельствам, а также выводам суда первой инстанции, в связи с чем, предъявленная жалоба фактически не рассмотрена. 

 

В судебных заседаниях апелляционной инстанции представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, в ней изложенным, просил решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить, от истца поступили письменные возражения на отзыв ответчика (приобщен к материалам дела);

представитель третьего лица возражала против жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве (приобщен к материалам дела), просила решение оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения; 

представитель ответчика в судебное заседание не явился, от истца поступил отзыв на жалобу, в котором он возражал против доводов жалобы, отзыв приобщен к материалам дела, жалоба рассмотрена в его отсутствие.

 

Проверив доводы апелляционной жалобы, отзывов, пояснений, законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения в порядке статей 266, 268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, апелляционный суд не находит оснований для отмены принятого по делу судебного акта, в силу следующего.

Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции согласился с тем, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, и что в  соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

В спорный период (февраль-март 2021 года) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36.

По результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате:

- в феврале 2021 гола применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректный номер медкарты (Н6)». размер санкций составил 103 930. 32 руб. (Акт МЭК № 1105914М1021);

- в марте 2021 года применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректные данные даты выдачи направления (G2)». размер санкций составил 60 626. 02 руб. (Акт МЭК № 1105914М1031).

Согласно п. 148 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, коды дефектов, относящиеся к разделу 5 (нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку контроля, предусматривают установление значения коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи равного «1», что соответствует полной неоплате случаев медицинской помощи, оказанной с указанными нарушениями.

В связи с чем, суд пришел к правомерным выводам, что оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в спорный период, произведена с учетом результатов медико-экономического контроля,  АО «МАКС-М» был соблюден порядок оплаты медицинской помощи, установленный законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, а результаты проведенного МГФОМС медико-экономического контроля соответствуют нормам и положениям, установленным в сфере обязательного медицинского страхования.

Также судебная коллегия учитывает, что Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в приказе № 79 установлены единые требования и правила информационного взаимодействия. применяемые участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

На территории города Москвы функционирует подсистема «Персонифицированный учёт медицинской помощи» Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования г. Москвы.

Информационное взаимодействие участников системы обязательного медицинского страхования города Москвы осуществляется в соответствии с порядком, определенным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов.

В спорный период действовал Регламент информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденный приказом МГФОМС от 01.12.2020 № 420 «Об утверждении новых версий регламентирующих документов МГФОМС в части информационного взаимодействия».

Оспаривая вывод суда о том, что в феврале 2021 года был правомерно к спорным номерам карт применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректный номер медкарты (Н6)» заявитель не опроверг следующего. 

Приложением № 2 к Регламенту (п. 5) установлено требование об уникальности номера медицинской карты выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, в соответствии с которым «считаются ошибочными и бракуются все выявленные записи с повтором номера медицинской карты/истории болезни в счете одной МО» (приложение № 3).

Более того, в целях упорядочения ведения учета и отчетности в условиях взаимодействия органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 утверждена, в том числе, учетная форма № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому».

Требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, приведено в Инструкции по заполнению учётной формы № Обб/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утверждённой приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учётной медицинской документации», в соответствии с которой статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, является статистическим учётным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара) заполняется на всех пациентов, выбывших из стационара (дневного стационара), любого типа, в том числе родильниц. Указанная карта заполняется также на выбывших новорождённых, родившихся больными или заболевших в стационаре.

Таким образом, при каждом случае лечения на пациента заводится новая медицинская карта, которой присваивается новый номер, что соответствует требованиям Инструкции по заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».

Следовательно, код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов», а именно: «некорректный номер медкарты (Н6)» при оплате счета за февраль 2021 года был применен обоснованно.

Кроме того, Истец также не опроверг доводы ответчика, что в спорный период номера карт пациентов повторялись, однако, в настоящее время истец при аналогичных обстоятельствах (смена страховой компании) присваивает каждый раз новый номер карты.

Ссылка истца на дело № А41-49271/2021 – судебной коллегией принята во внимание, при этом, коллегией также учтена и правовая позиция по делу № А40-218155/2022, в рамках которого в 2023 году Арбитражный суд Московского округа в постановлении от 07.06.2023 по аналогичному спору признал правомерным применение МГФОМС кода дефекта 5.1.4 (некорректный номер медкарты (Н6), и по аналогичному делу № А40-70961/2023.

Что касается довода истца о том, что суд первой инстанции не принял во внимание, что применение в марте 2021 года кода дефекта 5.1.4 -  «некорректные данные даты выдачи направления (G2)» - необоснованно, поскольку по спорным случаям направления были выданы пациентам за день до оказания услуги, либо в тот же день, но никак не позже – то данный довод отклоняется как противоречащий документам, представленным сторонами в материалы дела, а именно – т. 2, л.д. 49-53.

В соответствии с табличной формой Акта МЭК за март 2021 года (приложение № 6) код дефекта 5.1.4 (G2) применен к 5 (пяти) записям реестра счета: с номерами полисов пациентов №№ 7700002330010747, 7700005088130949, 7748140848000135, 7752740876001526,7753540844000454.

Согласно формам выбывшего из стационара пациентов с номерами полисов № №№ 7700002330010747, 7700005088130949, 7748140848000135, 7752740876001526, 7753540844000454, выгруженных из ПУМП АИС ОМС и заполняемых самим истцом, даты выдачи направлений значатся позже оказания услуги/госпитализации.

Так, суду были представлены скриншоты форм пациентов (т. 2, л.д. 49-53), заполняемые самим истцом (данная информация представителем подтверждена на вопрос суда в судебном заседании), из которых следует, то дата поступления пациента указана как 01.03.2021г, дата выбытия как 31.03.2021, в то время как дата направления – 30.03.2021, что явно не соответствует доводу истца о том, что направления выдавались либо в день поступления пациента, либо за день. 

И иное суду истцом не представлено и не доказано.

Таким образом, при указных обстоятельствах и представленных доказательствах, суд первой инстанции обоснованно учёл возражения ответчика и  то, что Приложением № 2 к Регламенту установлено аналогичное с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования требование - код дефекта 5.1.4 ошибка «G2» - к ошибке относится, в том числе, запись счета с некорректной датой выдачи направления - позже оказания услуги/госпитализации.

Кроме того, п. 8.5 Договора предусматривает обязанность ведения ООО «МЦ Диалог» в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения сохранности и конфиденциальности указанных сведений, а также представления их в МГФОМС и страховую медицинскую организацию в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и согласно требованиям, установленным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб- I сервисов.

Соответственно, применение кода дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей и реестра счетов», а именно: «некорректные данные даты выдачи направления (G2)» при оплате счетов за март 2021 года  - также правомерно и документально подтверждено.

В обоснование своей позиции истец приводит выборочно нормы и выдержки из нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования, не указывая при этом ни одной нормы, которая была нарушена при проведении медико-экономического контроля в спорный период и свидетельствовала бы о неправильном применении кода дефекта 5.1.4.

Более того, доказательств выдачи направления за день до оказания услуги либо в тот же день, как указывает истец в исковом заявлении (стр. 4 иска), в материалы дела не представлено. 

Акт сверки взаимных расчетов, на который ссылается истец как на подтверждение задолженности со стороны ответчика, подписан истцом в одностороннем порядке, что также не доказывает наличие у ответчика перед истцом спорной задолженности.

Реестр счетов за февраль-март 2021 года не доказывает оказание медицинских услуг, как утверждает истец, так как не относится к первичной медицинской документации.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения (акты) страховой медицинской организации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Аналогичная норма установлена п. 92 Порядка контроля.

Протоколы разногласий на акты МЭК за февраль и март 2021 года (в отличие от указанных протоколов истцом в иске) поступили в МГФОМС 22.01.2021 и 12.02.2021 соответственно (приложения № 8 и № 9), на которые МГФОМС в адрес ООО «МЦ Диалог» были направлены ответы (приложения № 10 и № 11). При этом истец указывает, что ситуация не была разрешена.

В соответствии с ч. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

ООО «МЦ Диалог» не воспользовалось правом на обжалование актов МЭК за февраль-март 2021 года в судебном порядке.

Доказательств, подтверждающих неисполнение или ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по Договору в материалы дела истцом не представлено.

При данных обстоятельствах, выводы суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено, а потому апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.

Расходы по госпошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 266 - 269 (п. 1), 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2023 по делу № А40-146220/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

 

Председательствующий судья:                                                                   Т.А. Лялина 

Судьи:                                                                                                            Г.С. Александрова 

                                                                                                                       Л.А. Яремчук