АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

г. Салехард, ул. Республики, д.102, тел. (34922) 5-31-00, 

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А81-2881/2021

г. Салехард

13 октября 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 06 октября 2021 года. 

Полный текст решения изготовлен 13 октября 2021 года.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи  Курековой О.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) о взыскании 2038255 руб. 00 коп., при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 16.08.2021 (до перерыва), ФИО3 по доверенности № 26 от 28.05.2020 (после перерыва);

от ответчика – ФИО4 по доверенности № 13 от 01.12.2021, ФИО5 по доверенности № 4 от 01.01.2021;

от третьего лица - не явились,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (далее – АО «ГМСК «Заполярье», страховая медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – ТФОМС ЯНАО, ответчик) о взыскании убытков в размере 2038255 руб. 00 коп.

Определением суда от 08.04.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (далее – ООО ЦМГ «Визус-1», медицинская организация, третье лицо).

Третье лицо в судебное заседание не явилось, извещено о времени и месте слушания дела надлежащим образом.

Ответчик в отзыве на иск требования истца оспорил.

От истца поступили возражения на отзыв ответчика. 

Ответчик представил письменные пояснения по делу.

Представители истца в судебном заседании иск поддержали.

Представители ответчика поддержали возражения по делу.

Рассмотрев материалы дела, выслушав стороны, оценив представленные доказательства, суд установил, что 14.03.2016 между ООО ЦМГ «Визус-1» (медицинская организация), включённым в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и АО «ГМСК «Заполярье» (страховая медицинская организация) был заключен договор № 34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно договору, медицинская организация приняла на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать её.

Согласно пункту 3.1. договора, медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами. Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определённых Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС ЯНАО путём перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

В августе, сентябре, декабре 2017 года медицинская организация оказала медицинскую помощь по видам и профилям, соответствующим лицензии, согласно утверждённым тарифам, предъявив её к оплате в установленном порядке. Однако страховая медицинская организация не оплатила оказанную медицинскую помощь на сумму 22004682 руб.

Изложенные обстоятельства явились основанием для обращения ООО ЦМГ «Визус-1» с иском к АО «ГМСК «Заполярье» о взыскании 22004682 руб. Решением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.10.2018 по делу № А81- 2437/2018, оставленным без изменения постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 01.02.2019, данное требование удовлетворено в полном объеме.

Исполнение вступившего в законную силу судебного акта по делу № А81-2437/2018 произведено путем принудительного списания денежных средств со счета АО «ГМСК «Заполярье», денежные средства поступили на счет ООО ЦМГ «Визус-1» 11.04.2019.

Согласно пункту 7.1. договора № 34 от 14.03.2016,  страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

За просрочку оплаты оказанных медицинских услуг ООО ЦМГ «Визус-1» предъявила АО «ГМСК «Заполярье» требование об уплате неустойки за период с 16.09.2017 по 10.04.2019 в сумме 3050994 руб. 12 коп. Данный спор разрешен в рамках дела № А81-4309/2020. Решением Арбитражного суда от 19.10.2020 по указанному делу, оставленным без изменения постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 28.01.2021, требование медицинской организации признано обоснованным, неустойка уменьшена в порядке ст. 333 ГК РФ по ходатайству страховой медицинской организации до 2000000 руб. 00 коп., на страховую медицинскую организацию возложены расходы по уплате государственной пошлины в сумме 38255 руб.

Уплата неустойки и расходов по уплате государственной пошлины в пользу  ООО ЦМГ «Визус-1» произведена АО «ГМСК «Заполярье» по платежным поручениям № 145 от 01.02.2021 на сумму 2000000 руб. 00 коп., № 146 от 01.02.2021 на сумму 38255 руб. 00 коп. 

Полагая, что данная неустойка и расходы по уплате государственной пошлины составляют убытки, возникшие по вине ТФОМС ЯНАО, истец обратился в суд с настоящим иском о взыскании с ответчика 2038255 руб. 00 коп.

В обоснование иска истец сослался на то, что в рамках досудебного урегулирования спора об оплате медицинской помощи, оказанной ООО «ЦМГ «Визус-1» в августе, сентябре, декабре 2017 года сверх установленных объемов, АО «ГСМК «Заполярье» обращалось в ТФОМС ЯНАО с заявлением от  24.01.2018 о выделении средств  в сумме 22004682 руб. из нормированного страхового запаса. Однако ответчик в письме от 16.02.2018 № 672 в выделении денежных средств отказал. Решением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.03.2019 по делу А81-3458/2018, оставленным без изменения постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 13.06.2019, отказ ТФОМС ЯНАО в выделении страховой медицинской организации денежных средств в сумме 22004682 руб. признан незаконным. 

Истец полагает, что у него отсутствовала обязанность оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, ранее даты получения целевых денежных средств от ТФОМС ЯНАО. При этом, учитывая разрешение спора по оплате медицинской помощи в судебном порядке, оплата могла быть произведена только на основании вступившего в законную силу судебного акта. Истец также указывает, что со своей стороны предпринял все меры для урегулирования вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов.

Отказывая в иске, суд с учетом возражений ответчика принимает во внимание следующее.

В силу пунктов 1, 2 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса.

Согласно статье 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Лицо, требующее возмещения убытков, в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) должно доказать факт нарушения стороной обязательств по договору, факт и размер убытков, наличие причинной связи между понесенными истцом убытками и ненадлежащим исполнением ответчиком обязательства по договору (п.12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», п. 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»). Удовлетворение иска возможно при доказанности совокупности указанных элементов ответственности.

Отношения между АО «ГМСК «Заполярье» и ТФОМС ЯНАО были урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 02.02.2016 № 13, по которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - далее Закон № 326-ФЗ, подпункт 4.8 пункта 4 договора от 02.02.2016 № 13).

Согласно части 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пункту 3 договора от 02.02.2016 № 13 страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

В силу части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Указанный перечень оснований сформулирован как закрытый.

Вступившим в законную силу решением арбитражного суда от 25.03.2019 по делу А81-3458/2018 отказ ТФОМС ЯНАО в выплате страховой медицинской организации средств из нормированного запаса признан незаконным.

Между тем, наличие прямой причинной связи между ненадлежащим исполнением ответчиком своего обязательства перед истцом и взысканием со страховой медицинской организации в пользу медицинской организации неустойки, расходов по уплате государственной пошлины судом не установлено.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Статьями 37 - 39 Закона № 326-ФЗ определено, что реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Неустойка в размере 2000000 руб. 00 коп. взыскана судом с АО «ГМСК «Заполярье» за нарушение его собственного обязательства перед медицинской организацией по договору № 34 от 14.03.2016. АО «ГМСК «Заполярье» понесло расходы по уплате государственной пошлины в сумме 38255 руб. 00 коп. в силу процессуальных норм как проигравшая сторона, поскольку не урегулировало спор с медицинской организацией в досудебном порядке.

Доводы АО «ГМСК «Заполярье» об отсутствии у нее обязанности осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных ООО «ЦМГ «Визус-1», за счет собственных средств в случае отсутствия должного финансирования со стороны ТФОМС ЯНАО, отклонены как при разрешении спора о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в рамках дела № А81-2437/2018, так и при разрешении спора о взыскании неустойки в рамках дела № А81-4309/2020. Неустойка взыскана судом со страховой медицинской организации в пользу медицинской организации за весь период просрочки оплаты медицинских услуг с 16.09.2017 по 10.04.2019 вне зависимости от отсутствия целевого финансирования со стороны Фонда.

Кроме того, определением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 22.03.2019 АО «ГМСК «Заполярье» отказано в предоставлении отсрочки исполнения решения Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.10.2018 по делу № А81-2437/2018. Арбитражный суд в названном судебном акте указал, что отсутствие финансирования из ТФОМС ЯНАО, также как выделение из ТФОМС ЯНАО денежных средств в недостаточном объеме не является безусловным основанием для предоставления отсрочки исполнения решения суда от 10.10.2018 по делу №А81-2437/2018. Суд также отметил, что с заявлением в рамках дела №А81-3458/2018 АО «ГМСК «Заполярье» обратилось только после возбуждения производства по делу №А81-2437/2018 и проведения предварительного судебного заседания, страховая медицинская организация не предприняла своевременные меры для того, чтобы предотвратить возникновение подобной ситуации. Кроме того, как следует из п. 2 ст. 25 Закона РФ от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» активами, свидетельствующими о финансовой устойчивости страховой компании, являются собственные средства, включающие в себя уставный капитал, резервный капитал, добавочный капитал и нераспределенную прибыль. Должником не была подтверждена невозможность исполнения судебного акта.

Суд полагает, что истец не опровергнул доводы ответчика о наличии у страховой медицинской организации финансовой возможности оплатить случаи оказания медицинской помощи в августе, сентябре и декабре 2017 года.

Фактически возмещение стоимости оказанных медицинских услуг осуществлено путем списания средств со счета истца до поступления денежных средств от ТФОМС ЯНАО. При этом по факту списания денежных средств ТФОМС ЯНАО провел проверку и 30.04.2019 направил страховой медицинской организации денежные средства из нормированного страхового запаса.

Суд также обращает внимание на то, что при рассмотрении дела № А81-2437/2018 страховая медицинская организация оспаривала наличие у нее обязанности оплачивать медицинские услуги на сумму 22004682 руб. по мотиву их некачественного оказания медицинской организацией, а также отсутствия оснований для оплаты услуг сверх объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС на 2017 год. Принятое арбитражным судом решение от 10.10.2018 по указанному делу было обжаловано АО «ГМСК «Заполярье» в суд апелляционной инстанции. Впоследствии вступившее в законную силу решение суда было исполнено в пользу медицинской организации только принудительно путем списания денежных средств со счета АО «ГМСК «Заполярье». Таким образом, позиция страховой медицинской организации свидетельствовала об отсутствии у нее намерения надлежащим образом исполнять свою обязанность перед медицинской организацией вплоть до принудительного списания денежных средств со счета страховой медицинской организации.

При таких обстоятельствах АО «ГМСК «Заполярье» в силу ст. 10 ГК РФ впоследствии лишается права ссылаться на то, что неисполнение такой обязанности перед медицинской организацией связано с другими обстоятельствами, а именно: с незаконным отказом ТФОМС ЯНАО в выделении средств из нормированного страхового запаса.

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит, в том числе представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно   пункту   112.2   Правил   обязательного   медицинского   страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, действующих в спорный период (далее -Правила № 158н) при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 227, действующего в спорный период (далее -Порядок № 227).

С заявлением к ТФОМС ЯНАО о выделении средств из нормированного запаса для оплаты услуг медицинской организации истец обратился 24.01.2018, данное заявление рассмотрено ответчиком 16.02.2018.

Просрочка оплаты истцом услуг, оказанных медицинской организацией, за период с 16.09.2017 до обращения истца в ТФОМС ЯНАО и принятия ТФОМС ЯНАО решения от 16.02.2018, не может быть мотивирована нарушением ответчиком своих обязательств перед страховой медицинской организацией. Следовательно, причинная связь между взысканием неустойки и действиями ответчика отсутствует.

Необоснованный отказ ТФОМС ЯНАО в выплате средств из нормированного запаса и вследствие этого нарушение срока перечисления средств страховой медицинской организации может являться основанием для возложения на ТФОМС ЯНАО самостоятельного вида ответственности, предусмотренного п. 8 договора № 13 от 02.02.2016, заключенного сторонами, в виде уплаты страховой медицинской организации штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм.

Однако исходя из фактических обстоятельств дела, данное обстоятельство, на которое указывает истец, не может служить основанием для взыскания с ТФОМС ЯНАО в пользу истца заявленных убытков.

В связи с отказом в иске расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на истца по правилам ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья

О.В. Курекова