﻿

 

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-4127/2021

г. Вологда

29 ноября 2021 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 ноября 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 29 ноября 2021 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Алимовой Е.А. и               Селивановой Ю.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Рогалевой Р.Д.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» Зыкиной Т.Н. по доверенности от 25.11.2020                    № 01-17/2649, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Недорезовой И.Б. по доверенности от 03.04.2019 № 14,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 июля 2021 года по делу № А05-4127/2021,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»                    (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее – учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельска область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39 корпус 1; далее – ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения от 29.10.2020 № 240 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в размере                   83 715 руб. 18 коп. и применения штрафа в размере 1 275 руб. 72 коп. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19; адрес Архангельского филиала: 163000, Архангельская область, город Архангельск, площадь Ленина, дом 4,            20 этаж, офис 8; далее – ООО «Капитал МС», общество).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 15 июля                 2021 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, удовлетворить заявленные требования. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела, на нарушение судом норм материального права. Полагает, что вывод суда о надлежащем способе оплаты лечения противоречит порядку оплаты лечения с применением многокомпонентной схемы, установленному письмом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) от 13.12.2019 № 17151/26-1/и в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (вместе с «Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования») (далее – письмо № 17151/26-1/и).

Представитель учреждения в судебном заседании поддержал доводы и требования апелляционной жалобы. 

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

От общества отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Третье лицо надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей сторон, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения. 

Как следует из материалов дела, учреждением (организация) и страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» заключен договор от 30.12.2019 № 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым ФФОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01.01.2020 по 31.12.2020. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 9 договора).

Приложением 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годы утвержден перечень санкций, применяемых к медицинским организациям, за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи за февраль 2020 года, составлен акт от 15.07.2020, выявлено некорректное применение тарифа.

Учреждение направило претензию в фонд, по результатам рассмотрения претензии ТФОМС проведена повторная экспертиза, составлен акт от 23.10.2020 № 256.

В акте указано, что филиалом страховой медицинской организации по пациенту полис ОМС 2976940878000226 (периоды лечения: 19.02.2020-21.02.2020, 26.02.2020-28.02.2020) выявлено нарушение «бевацизумаб не вводится, замена схемы на SH 502», установлен код нарушения 4.6.1 и применено уменьшение оплаты в размере разницы тарифов и штраф 30 % подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара.

Филиалом страховой медицинской организации выявлено нарушение: к оплате предъявлена КСГ ДС 19.019, схема лечения sh 501 «Паклитаксел 60 мг/м2 в 1-й день + бевацизумаб 7,5–15 мг/кг 1 раз в 21 день; цикл 7 дней», количество дней введения в тарифе – 1.

Согласно данным первичной медицинской документации фактически назначено и выполнено введение препарата паклитаксел (без бевацизумаба), т.е. не выполнено условие применения двухкомпонентной схемы лечения.

С учетом фактического применения однокомпонентной химиотерапии препаратом паклитаксел, на оплату должна быть предъявлена КСГ ДС 19.018 (тариф: лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые  (уровень 1), схема лечения sh 502  «паклитаксел 60 – 80 мг/м2 в 1-й день, цикл 7 дней», количество введения в тарифе – 1. 

В связи с этим фондом принято решение от 29.10.2020 № 240, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное филиалом страховой медицинской организации в размере                   83 715 руб. 18 коп., а также признано обоснованным применение филиалом страховой медицинской организации штрафа в сумме 1 275 руб. 72 коп.

Не согласившись с указанным решением в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи и применения штрафа в указанных размерах, диспансер обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований, при этом обоснованно руководствовался следующим.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ к полномочиям ТФОМС относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проведение проверок и ревизии.

На основании части 1 статьи 40 данного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5               статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Как определено в пункте 28 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), действовавшего в спорный период, в соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи  

 В приложении 8 к Порядку № 36 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации относится дефект с кодом 4.6.1 – некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Согласно пункту 8.9 Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, направленной письмом ФФОМС от 13.12.2019                                 № 17151/26-1/и (далее – Инструкция по группировке случаев) (в дополнение к действовавшим в спорный период Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом от 12.12.2019 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-11779 и ФФОМС                       № 17033/26-2/и (далее – Методические рекомендации)), в случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла.

При этом в пункте пункт 1.1.4 Инструкции по группировке случаев в целях настоящей Инструкции по группировке случаев под циклом химиотерапии понимается введение химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии. В цикле присутствуют «дни введения» и «дни отдыха». Под курсом химиотерапии понимается последовательное неоднократное применение циклов. При этом первый день последующего цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего. 

Краткое описание схемы приведено с целью идентификации и правильного кодирования схемы лекарственной терапии ЗНО с последующим отнесением каждого случая лечения с применением данной схемы к конкретной КСГ.

Соответственно, в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. В описание некоторых схем включено указание пути введения. Эти признаки позволяют, в частности, дифференцировать схемы, включающие одни и те же лекарственные препараты, но в разных дозах, или с разным путем введения, или с разной длительностью цикла.

Таким образом, Инструкцией по группировке случаев предусмотрено два варианта оплаты одной схемы лечения: за введение и за весь цикл. 

В пункте 2 Методических рекомендаций определено, что описание алгоритма группировки с применением таблицы «Группировщик» для случаев лечения, оплата которых осуществляется по КСГ, представлено в Инструкции по группировке случаев.

В рассматриваемом случае фондом установлено, что оплата осуществляется за цикл, поскольку в схеме лечения sh 501 паклитаксел                  60 мг/м2 в 1-й день + бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в 21 день; цикл составляет 7 дней, следовательно тариф для КСГ ДС 19.019 может быть применен только для указанного цикла 7 дней при условии введения двух препаратов. Последующие два 7-дневных цикла подразумевают введение только препарата паклитаксел и должны быть отнесены к схеме лечения sh 502 и оплачены по тарифу КСГ ДС 19.018.

Как верно отмесено судом в обжалуемом решении, количество дней цикла для обеих схем (sh 501 и sh 502) составляет 7 дней, а применение sh 501 «Паклитаксел 60 мг/м2 в 1-й день + бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в 21 день; цикл 7 дней» означает, что при введении Паклитаксела и Бевацизумаба (введены 23.12.2020) схема считается оконченной и может быть применена повторно через 7 дней как новая схема.

Ответчиком установлено и подателем жалобы не отрицается, что согласно данным первичной медицинской документации фактически пациенту назначено и выполнено введение препарата паклитаксел (без бевацизумаба), то есть не выполнено условие применения двухкомпонентной схемы лечения.

При этом возражения диспансера о том, что препарат бевацизумаб вводился в других циклах курса, не соответствуют требованиям Инструкции по группировке случаев, которой оплата за курс не предусмотрена.

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно согласился с правовой позицией фонда о том, что фактической схемой лечения пациента является «Паклитаксел 60-80 мг/м2 в 1-й день; цикл 7 дней», следовательно учреждением допущено некорректное применение тарифа.

Спор по арифметическому расчету определенных ООО «Капитал МС» размеров уменьшенной оплаты медицинской помощи и штрафа между лицами, участвующими в деле, отсутствует.

На основании изложенного суд правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Поскольку в удовлетворении апелляционной жалобы отказано, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. относятся на подателя жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 июля                2021 года по делу № А05-4127/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

А.Ю. Докшина

 

Судьи

Е.А. Алимова

Ю.В. Селиванова