﻿882/2021-31463(2) 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000 http://fasszo.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

26 мая 2021 года Дело № А26-3849/2020  

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе  председательствующего Лущаева С.В., судей Александровой Е.Н., Родина Ю.А.,  

рассмотрев 24.05.2021 в открытом судебном заседании кассационную  жалобу федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико- санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по  Республике Карелия» на решение Арбитражного суда Республики Карелия от  10.11.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда  от 04.02.2021 по делу № А26-3849/2020,  

у с т а н о в и л:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная  часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике  Карелия», адрес: 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 9,  ОГРН 1061001013369, ИНН 1001015058 (далее - Учреждение), обратилось в  Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением о признании  недействительными актов Территориального фонда обязательного  медицинского страхования Республики Карелия, адрес: 185011, Республика  Карелия, г. Петрозаводск, ул. Торнева, д. 5-А, ОГРН 1031000012614,  ИНН 1001040054 (далее - Фонд), от 06.12.2019 № 31, от 17.01.2020 № 1, а также  решений Фонда от 10.01.2020 № 24, от 17.01.2020 № 1.  

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего  самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено  общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания  Ресо-Мед», адрес: 142500, Московская обл., г. Павловский Посад, ул. Урицкого,  д. 26, ОГРН 1025004642519,ИНН 5035000265 (далее - Страховая компания).  

Решением суда от 10.11.2020, оставленным без изменения постановлением  Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021, заявленные  требования оставлены без удовлетворения.  

В кассационной жалобе Учреждение, указывая на неправильное  применение судами норм материального права и нарушение ими норм  процессуального права, просит отменить обжалуемые решение и  постановление, принять по делу новый судебный акт - о признании  недействительными решений Фонда от 10.01.2020 № 24 и от 17.01.2020 № 1.  

По мнению подателя кассационной жалобы, Страховой компанией  проведены ненадлежащие экспертизы - вместо медико-экономической  экспертизы по существу проведены экспертизы качества медицинской помощи;  выявление нарушения по коду 5.7.2 действовавшего в спорный период Перечня  оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты  

медицинской помощи) (далее - Перечень), являющегося приложением № 8 к  Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от  28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Министерстве  юстиции Российской Федерации 18.06.2019 № 54950) (далее - Порядок № 36),  возможно только на этапе медико-экономического контроля, то есть до  проведения медико-экономической экспертизы, а выявление нарушение по  кодам 3.7, 4.2 Перечня - на этапе проведения экспертизы качества медицинской  помощи; при проведении реэкспертизы, оформлении ее результатов и  направлении их Учреждению Фондом допущены многочисленные нарушения  процедуры.  

Лица, участвующие в деле, своих представителей в судебное заседание не  направили, что не является препятствием для рассмотрения кассационной  жалобы.  

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном  порядке.  

Как установлено судами и следует из материалов дела, по результатам  проведенных в Учреждении медико-экономических экспертиз страховых случаев  оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного  медицинского страхования (далее - ОМС) Страховая компания выявила  нарушения, о чем составила акты медико-экономической экспертизы страхового  случая от 19.08.2019 №№ 1019-0319-100712-Н-116, 1019-0219-100712-Н-141,  1019-0419-100712-Н-123, 1019-0319-100712-Н-125, 1019-0419-100712-Н-125 и от  20.08.2019 № 1019-0419-100712-Н-141 и 20.08.2019 приняла решения №№ 83,  88, 89, 90, 91, а также от 21.08.2019 №№ 93 – 95.  

Указанными решениями Страховой компании к Учреждению применены  санкции в виде неоплаты части случаев оказания медицинской помощи, а также  предложено уплатить соответствующие штрафы.  

Не согласившись с выводами названных актов, Учреждение согласно пункту  78 Порядка вернуло Страховой компании акты с протоколом разногласий, по  результатам рассмотрения которого возражения Учреждения оставлены без  удовлетворения.  

Учреждение в соответствии с пунктом 92 Порядка направило письменную  претензию на указанные акты в Фонд.  

Согласно актам реэкспертизы Фонда от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020   № 1 выводы Страховой компании являются обоснованными, претензия  Учреждения оставлена без удовлетворения.  

На основании названных актов реэкспертизы Фонд принял решения  от 10.01.2020 № 24, от 17.01.2020 № 1 и направил их Учреждению.  

Указанными решениями Фонда Карельскому филиалу Страховой компании  рекомендовано удержать с Учреждения 62 661,50 руб. и применить к нему  штрафные санкции в размере 33 304,57 руб.  

Учреждение оспорило акты реэкспертизы и решения Фонда в судебном  порядке.  

Суды первой и апелляционной инстанций, изучив обстоятельства дела и  представленные доказательства, придя к выводу об отсутствии оснований для  признания недействительными оспариваемых актов и решений Фонда, отказали  в удовлетворении заявленных требований.  

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной  

жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и  процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам  дела и представленным доказательствам, не находит оснований для отмены  обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.  

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации и  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования (далее - Фонд ОМС).  

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы  качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 7  Порядка № 36).  

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные  статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату  медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской  помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 10 статьи 40 Закона №  326-ФЗ). Положения аналогичного содержания предусмотрены в разделе X  Порядка № 36.  

Из содержания пунктов 14, 16 Порядка № 36 следует, что медико- экономическая экспертиза, то есть установление соответствия фактических  сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате  медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно- отчетной документации медицинской организации, проводится в виде целевой  или плановой медико-экономической экспертизы.  

В соответствии с пунктами 19, 20, 21, 22 Порядка № 36 плановая медико- экономическая экспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания  застрахованному лицу медицинской помощи, отобранным методом случайной  выборки для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании  медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с  порядками оказания медицинской помощи; объема оказанной медицинской  организацией медицинской помощи и его соответствие установленному  решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему,  подлежащему оплате за счет средств ОМС; частоты и характера нарушений  медицинской организацией, связанных с формированием реестров счетов;  соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по  профилю «онкология» клиническим рекомендациям, порядкам оказания  медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, в том числе  своевременность проведения диагностических исследований и лечебных  мероприятий; наличия записей лечащего врача в медицинской документации о  рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и  реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с  применением телемедицинских технологий медицинскими работниками  федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству  здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации  федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских  

исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских  технологий» национального проекта «Здравоохранение».  

Приняв во внимание положения вышеуказанных норм права, суды пришли к  выводу о том, что в рассматриваемом случае Страховой компанией проведены  плановые медико-экономические экспертизы, по результатам которых  установлены нарушения по соответствующим кодам дефектов Перечня.  

Оснований для вывода о проведении Страховой компании по существу  экспертизы качества медицинской помощи суды не усмотрели, поскольку акты  медико-экономической экспертизы страхового случая, составленные Страховой  компанией, каких-либо выводов о качестве оказания медицинской помощи не  содержат.  

Переоценка доказательств по делу не входит в полномочия суда  кассационной инстанции.  

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская  организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой  медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой  медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы  качества медицинской помощи путем направления претензии в  территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со  дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской  организации материалы и организует проведение повторных медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы  качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль,  медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи  проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и  оформляются решением территориального фонда (части 3 и 4 статьи 42 Закона   № 326-ФЗ).  

Суды установили, что Фонд провел повторные медико-экономические  экспертизы в силу требований статьи 42 Закона № 326-ФЗ и разделов VI и XI  Порядка № 36, по результатам которых, установив, что выводы специалиста- эксперта совпали с выводами Страховой компании, принял решения от  10.01.2020 № 24 и от 17.01.2020 № 1.  

Доводы кассационной жалобы о допущенных Фондом нарушениях при  проведении реэкспертиз и оформлении их результатов были исследованы  судами и отклонены.  

С учетом установленных по делу обстоятельств суды пришли к выводу об  отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.  

Выводы судов соответствуют материалам дела, сделаны при правильном  применении норм материального права к установленным обстоятельствам.  

Иные изложенные в кассационной жалобе доводы подлежат отклонению как  основанные на неправильном толковании норм действующего  законодательства Российской Федерации, были предметом рассмотрения судов  первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку.  

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены  судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле  доказательств, нормы материального права применены правильно,  процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ,  судами не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для  отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.  

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный  суд Северо-Западного округа  

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 10.11.2020 и  постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021  по делу № А26-3849/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу  федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная  часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике  Карелия» - без удовлетворения.  

Председательствующий С.В. Лущаев 

Судьи Е.Н. Александрова 

Ю.А. Родин