АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

18 декабря 2017 года

Дело №

А05-191/2017

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Пастуховой М.В., судей Матлиной Е.О.,        Старченковой В.В.,   

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» ФИО1 и ФИО2 (доверенность от 08.12.2017), от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» ФИО3 (доверенность от 13.06.2016 № 160), от  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО4 (доверенность от 13.03.2017 № 24), от  Министерства здравоохранения Архангельской области ФИО5 (доверенность от 29.12.2016 № 01-01-14/д317),             

рассмотрев 11.12.2017 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 15.06.2017 (судья Бутусова Н.В.) и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.09.2017 (судьи Моисеева И.Н., Рогатенко Л.Н., Тарасова О.А.) по делу № А05-191/2017,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск», место нахождения: 163000, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Центр, истец), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», место нахождения: 117997, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество, ответчик), о взыскании 1 155 221 руб. 80 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные в ноябре 2016 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 01-57/16-15.

На основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Территориальный фонд) и Министерство здравоохранения Архангельской области (далее - Министерство здравоохранения).

Решением суда первой инстанции от 15.06.2017, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 04.09.2017, иск удовлетворен частично. С Общества в пользу Центра взыскано                                 486 849 руб. 92 коп. задолженности, 10 347 руб. расходов по уплате государственной пошлины по иску. В удовлетворении остальной части иска отказано. 

В кассационной жалобе Центр, ссылаясь на несоответствие выводов судов обстоятельствам дела и неправильное применение ими норм материального и процессуального права, просит отменить решение и постановление в части отказа во взыскании 668 371 руб. 88 коп., составляющих стоимость лекарственной терапии 25 пациентов. По мнению подателя жалобы, оплата медицинской помощи, оказанной спорным пациентам, должна осуществляться за счет средств, выделяемых в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Как указывает Центр, порядок определения пациентов, нуждающихся в получении диализной помощи в амбулаторных условиях, не соответствует закону. Именно Центр должен определять условия оказания такой помощи (амбулаторной или стационарной), исходя из тяжести состояния каждого пациента. Податель жалобы указывает на то, что списки пациентов, получающих помощь в амбулаторных условиях, составленные Министерством здравоохранения, были доведены до Центра только в ноябре 2016 года.

В отзывах на кассационную жалобу Территориальный фонд и Общество просят оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представители Центра поддержали доводы кассационной жалобы, представители Общества, Территориального фонда и Министерства здравоохранения возражали против удовлетворения жалобы. 

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как видно из материалов дела, постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год (далее - Территориальная программа).

На основании подпункта 16 пункта 25 Территориальной программы (в редакции постановления Правительства Архангельской области от 23.08.2016 № 327-пп) обязательное медицинское страхование включает в себя проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа в амбулаторных условиях, в условиях дневного и круглосуточного стационара и в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного стационара.

В соответствии с приложением № 2 к Территориальной программе Центр включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год (порядковый номер 81).

Между Центром (медицинская организация) и Обществом (страховая медицинская организация) 01.01.2016 заключен договор на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-57/16-15. Договор действует в редакции дополнительного соглашения от 24.05.2016 № 1.

По условиям указанного договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора), обеспечить застрахованным гражданам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 4.1 договора).

В период с 1 по 30 ноября 2016 года Центром были проведены процедуры гемодиализа интермиттирующего высокопоточного, процедуры гемодиализа интермиттирующего низкопоточного, гемодиафильтрации и лекарственной терапии у больных, получающих диализ.

Для оплаты услуг, оказанных в ноябре 2016 года, Центр выставил Обществу счет от 30.11.2016 № 114 на общую сумму 8 440 031 руб. 04 коп.

В соответствии с актом медико-экономического контроля от 08.12.2016                № 000045583 Общество исключило из оплаты услуги на сумму                                        1 247 552 руб. 92 коп., приняв к оплате в рамках договора № 01-57/16-15 услуги стоимостью 7 192 478 руб. 12 коп.

В оплате оказанной истцом медицинской помощи в размере 1 247 552 руб. 92 коп. Обществом было отказано в связи с предъявлением медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2).

Поскольку предъявленный к оплате счет от 30.11.2016 № 114 был оплачен Обществом частично, Центр обратился к ответчику с претензией о погашении      1 247 552 руб. 92 коп. задолженности.

Претензия, врученная ответчику 21.12.2016, оставлена им без удовлетворения, что послужило основанием для обращения Центра в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции признал требование Центра в части взыскания     486 849 руб. 92 коп., составляющих стоимость оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, правомерным, иск в указанной части удовлетворил. В части взыскания 668 371 руб. 88 коп., составляющих стоимость лекарственной терапии 25 пациентов, суд отказал, установив, что оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках ОМС при проведении заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях осуществляется за медицинскую услугу (сеанс и день обмена). Обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В кассационной жалобе Центр просит отменить обжалуемые судебные акты в части отказа во взыскании 668 371 руб. 88 коп., составляющих стоимость лекарственной терапии 25 пациентов, полагая, что оплата должна осуществляться за счет средств, выделяемых в рамках ОМС.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено в пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Между Министерством здравоохранения, Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, профессиональными союзами медицинских работников, профессиональными медицинскими ассоциациями 01.02.2016 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2016 год (далее - Тарифное соглашение).

Приложением № 36 к Тарифному соглашению установлены тарифы на оплату медицинской помощи при проведении заместительной почечной терапии (диализа). Тариф установлен за медицинскую услугу диализа.

Приложением № 35 к Тарифному соглашению установлены тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний. Данным приложением установлен тариф 30 428 руб. 12 коп. (КСГ 41, лекарственная терапия у больных, получающих диализ).

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлен приложением № 1 к Тарифному соглашению, а Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, установлен приложением № 5 к Тарифному соглашению.

Согласно пункту 1 Порядка оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара оплата производится:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, согласно перечню, установленному в таблице 1 настоящего порядка;

- за услугу по проведению процедур заместительной почечной терапии: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ (день обмена), перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (день обмена), внутрипросветное введение в центральный венозный катетер антисептиков и лекарственных препаратов, назначение лекарственных препаратов при инфекции места доступа для диализа.

Пунктом 19 Порядка оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара предусмотрено, что КСГ 41 «Лекарственная терапия у больных, получающих диализ» включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа. Законченный случай лечения в дневном стационаре по КСГ 41 предъявляется к оплате за календарный месяц при получении пациентом 9 и более сеансов диализа (гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, гемодиафильтрация). При этом сеансы диализа выставляются на оплату отдельно от законченного случая по КСГ 41, но в рамках одного счета (реестра счетов) за отчетный период. В случае проведения менее 9 сеансов диализа за отчетный месяц законченный случай по КСГ 41 выставляется за 2 календарных месяца. В остальных случаях (отсутствие показаний для лекарственной терапии, временное пребывание пациента и т.д.) законченный случай по КСГ 41 не формируется, сеансы диализа предъявляются на оплату как самостоятельные услуги. КСГ 41 при краткосрочных случаях госпитализации в дневной стационар (три дня и менее) не применяется. Затраты на проведение лекарственной терапии возмещаются в рамках тарифа за медицинскую услугу диализа.

Подпунктом 2 пункта 1 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях предусмотрена оплата за медицинскую услугу в случаях проведения заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ (день обмена), перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (день обмена).

В соответствии с подпунктом 8 пункта 6 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках ОМС при проведении заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу (сеанс и день обмена). Обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Из изложенного следует, что при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (в отличие от оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара) тариф КСГ 41 не применяется и за счет средств ОМС оплачивается только сама медицинская услуга диализа. Обеспечение лекарственными препаратами осуществляет за счет средств иных источников.

В соответствии с пунктом 4.1 договора № 01-57/16-15 Общество оплачивает медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы ОМС, то есть исключительно за счет средств обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела и установлено судами, в отношении спорных 25 пациентов услуга оказывалась в амбулаторных условиях. Факт оказания услуги в амбулаторных условиях подтвержден соответствующими отметками в картах больных, представленных Центром.

Таким образом, в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях, в отношении этих пациентов за счет средств ОМС оплачивается только медицинская услуга (сеанс и день обмена).

Судами установлено, что оказание медицинской услуги спорным пациентам Обществом оплачено, однако Центр полагает, что ответчик также должен оплатить стоимость лекарств, использованных при оказании медицинской услуги диализа.

Вместе с тем указанное требование противоречит положениям Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях, согласно которому затраты на лекарственные препараты в данном случае за счет средств ОМС не возмещаются, поскольку возможность применения тарифа КСГ 41 предусмотрена только при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Довод подателя жалобы о том, что фактически медицинская услуга диализа спорных пациентам оказывалась в условиях дневного стационара, однако в картах в результате технической ошибки было указано на лечение в амбулаторных условиях, подлежит отклонению. 

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией документов. 

Поскольку в картах спорных пациентов было указано на оказание услуги в амбулаторных условиях, у Общества отсутствовали основания полагать иное. Более того, оплата данных услуг как оказанных в условиях стационара при условии указания на лечение в амбулаторных условиях, противоречит пункту  6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Ссылки подателя жалобы на то, что ряду пациентов требовалось оказание услуги в условиях дневного стационара с применением дополнительных лекарств, подлежат отклонению, поскольку указанные обстоятельства не входят в предмет рассмотрения спора по делу о взыскании задолженности за медицинские услуги, оказанные по договору на оплату медицинской помощи по ОМС. 

Как обоснованно указали суды, если Центр считает, что пациенты несвоевременно или в неполном объеме были обеспечены лекарственными препаратами за счет средств бюджета, в результате чего он понес убытки в виде расходов на приобретение препаратов, он не лишен правовой возможности обратиться в суд с требованием об их компенсации к лицу, ответственному за их причинение, в предусмотренном законом порядке.

Из кассационной жалобы Центра следует, что все ее доводы касаются оценки организации Министерством здравоохранения порядка обеспечения пациентов лекарственными препаратами по бесплатным рецептам, что также не входит в предмет рассмотрения по настоящему спору, поскольку Общество не несет ответственность за действия (бездействие) иных лиц.

Таким образом, судами сделан правильный вывод о том, что оплата                 668 371 руб. 88 коп. не предусмотрена условиями  договора № 01-57/16-15, в связи с чем основания для ее взыскания отсутствуют. 

Несогласие подателя жалобы с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального и процессуального права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых решения и постановления.

Кассационная инстанция считает, что при рассмотрении дела судами полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, правильно применены нормы материального и процессуального права, поэтому оснований для отмены обжалуемых решения и постановления и удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 15.06.2017 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.09.2017 по делу № А05-191/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» - без удовлетворения.

Председательствующий

М.В. Пастухова

Судьи

Е.О Матлина

 В.В. Старченкова