АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-4001/23 

Екатеринбург

11 июля 2023 г.

 

Дело № А50-14931/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 10 июля 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме  11 июля 2023 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сухановой Н. Н.,

судей Жаворонкова Д.В., Кравцовой Е.А. 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – территориальный фонд, страховщик, ответчик ) на решение Арбитражного суда Пермского края от 17.01.2023 по делу № А50-14931/2022 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.04.2023 по тому же делу.

 Представители лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа, в судебное заседание не явились.

Ходатайство акционерного общества Страховая медицинская компания «АстрамедМС» (далее – общество СМК «Астрамед-МС») об участии в судебном заседании в режиме веб-конференции («онлайн-заседание») судом округа оставлено без удовлетворения ввиду поступления соответствующего ходатайства незаблаговременно (часть 5 статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) (далее – АПК РФ).

Общество с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Пермь» (далее – истец, общество «Клиника Эксперт Пермь») обратилось в Арбитражный суд Пермского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – общество «Капитал МС») о взыскании задолженности в размере 66 048 руб.; акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – общество «МАКС-М») о взыскании задолженности в размере 7 703 руб.; обществу СМК «Астрамед-МС» о взыскании задолженности в размере 110 315 руб.; обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее - общество «СМК РЕСО-Мед») о взыскании задолженности в размере 253 269 руб.,  а также к территориальному фонду о возложении обязанности перечислить целевые средства в страховые медицинские организации в общей сумме 437 335 руб. 

На основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – третье лицо, федеральный фонд). 

Решением Арбитражного суда Пермского края от 17.01.2023 иск удовлетворен в полном объеме.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.04.2023 решение суда оставлено без изменения.

 Территориальный фонд, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит указанные судебные акты отменить, принять по делу новое решение об отказе в иске, указывая  на отсутствие у него  обязанности по перечислению спорной суммы денежных средств как в адрес истца, поскольку он не является стороной договора о финансовом обеспечении, так и  страховым медицинским организациям по требованию медицинских организаций, тем более, что последние  требований о возмещении им сумм для оплаты медицинской помощи не заявляли.

Нарушение норм процессуального права (пункт 12 части 2 статьи 271 АПК РФ), усматривает в том, что апелляционный суд не дал оценки и не отразил  мотивы, по которым  пришел к выводу об исполнимости судебного акта. 

          Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы, суд округа не усматривает оснований для ее удовлетворения.

           Как  установлено судами двух инстанций  и это подтверждается  материалами дела между территориальным фондом, страховыми организациями (общество «Капитал МС», общество «Макс-М», общество «СМК «РЕСО-Мед», обществом СМК Астрамед-МС») и обществом «Клиника Эксперт Пермь» (организация) в соответствии с Федеральным  законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Закон № 326-ФЗ) заключен типовой договор от 19.01.2021 № 07/91 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 2-10 т. 2, с учетом дополнительных соглашений к нему), согласно которому организацией принято на себя обязательство по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.1 договора).

Кроме того организация обязуется в силу пункта 1.2 договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по базовой программе), а территориальный фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором. 

Согласно пункту 6.1 договора фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 федерального закона, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации. 

Пунктом 7.1 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании предоставленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно). 

Организация в свою очередь в силу пункта 8.1 договора обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации. 

Кроме того организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями по ее оказанию, в рамках работ (услуг)., составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности (пункт 8.2 договора).

Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Пермского края от 26.11.2021 № 13 обществу «Клиника Эксперт Пермь» выделен объем предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС по проведению компьютерной томографии (далее – КТ) на 2021 год в количестве 1 426 исследований на сумму 3 559 058 руб.

По сведениям  организации, по состоянию на 31.12.2021  оказаны услуги по проведению КТ застрахованным лицам в количестве 1 216 на сумму 3 520 992 руб., в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, выделенных на 2021 год.

За период с ноября по декабрь 2021 года организацией на основании направлений, выданных пациентам лечащими врачами,  оказана медицинская помощь по КТ на сумму 437 335 руб. по 94 страховым случаям, в связи с чем  направлены счета на оплату медицинской помощи и реестры предоставленных медицинских услуг на бумажном носителе 21.01.2022 (исх. № 07 от 20.01.2022).

 Организация неоднократно предъявляла фонду реестры счетов, обращая внимание на невозможность соблюдения порядка подачи документации, в связи с изменениями Министерством здравоохранения Пермского края порядка передачи данных, а  невозможность электронной передачи данных (счетов и реестров счетов) в РИАМС «ПроМед», вызвана  техническими проблемами, возникшими в процессе интеграции медицинской информационной системы Клиники с новым протоколом передачи данных в централизованную ЕИСЗ ПК, посредством которого происходит обмен данными.

Ввиду неоплаты  услуг фактически оказанных организацией  за период ноябрь-декабрь 2021 года застрахованным лицам, последняя  обратилась в суд с  иском о взыскании соответствующей задолженности с медицинских страховых организаций и возложении на территориальный фонд обязанности произвести соответствующие оплаты медицинским страховым организациям

Удовлетворяя исковые требования суды первой и апелляционной инстанций признали их обоснованными по праву и размеру, отметив, что  формальные нарушения в части процедуры оформления и представления реестров счетов на оплату, вызванной в связи с изменением Министерством здравоохранения Пермского края передачи данных в централизованную ЕИСЗ ПК по новому адресу http://eisz.permkrai.ru через защищенную сеть передачи данных Министерства информационного развития и связи Пермского края (ЗСПД МИРС), не могут являться достаточным основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Суд кассационной инстанции считает, что спор разрешен судами верно. 

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 2 статьи 9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона).

Пункт 10 части 2 статьи 38 настоящего закона (в редакции, действовавшей до 01.01.2021) обязывал страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ в пункт 10 части 2 статьи 38 рассматриваемого закона внесены изменения, которыми с 01.01.2021 из полномочий страховой медицинской организации исключено проведение медико-экономического контроля.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется ТФОМС  на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. 

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами Таким образом, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом. Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предусмотрен в приложении 8 к Порядку № 36.

На основании части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суды установили оказание  истцом   медицинской помощи в ноябре-декабре 2021 года, на общую сумму 437 335 руб. по 94 страховым случаям, которые не смогли быть предъявлены им к оплате в предусмотренных договором порядке и срок в связи с интеграцией новой медицинской информационной системы Клиники с новым протоколом передачи данных в централизованную ЕИСЗ ПК, посредством которого происходит обмен данными.

Факт оказания организацией услуг по договору не оспорен.

Доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок не представлено. 

Соответственно, страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС, оказанные услуги подлежали оплате. 

Довод подателя жалобы о том, что спорные счета представлены истцом в страховую организацию с нарушением порядка предъявления к оплате соответствующих услуг формы подачи счета (на бумажном носителе, а не в электронном виде) был рассмотрен судом апелляционной инстанции и правомерно отклонен им как несостоятельный с указанием на то, что  такого основания отказа в оплате оказанных медицинских услуг, как несвоевременное направление реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, приложение 8 к Порядку № 36 не содержит.

Доказательств того, что стоимость оказанных услуг предъявлена обществом к оплате в спорных счетах сверх выделенных объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования медицинских услуг для оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования, фондом не представлено.

Страховые организации не предъявили истцу претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи; факт оказания услуг медицинской помощи обществом в спорный период ими не оспорен.

Исходя из системного толкования положений Закона № 326-ФЗ, суды пришли к обоснованному выводу о том, что у страховой компании, работающей в сфере обязательного медицинского страхования, отсутствуют полномочия по отказу в оплате оказанной лечебным учреждением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования в пределах объемов, выделенных на нее.

На основании изложенного суды первой и апелляционной инстанций пришли к правомерному выводу об удовлетворении  исковых требований.

Выводы судов основаны на материалах данного дела, соответствуют нормам материального права, подлежащим применению к спорным правоотношениям. 

Все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, представленные в материалы дела доказательства полно и всесторонне исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ.

Правовых оснований для иных выводов, в том числе для иной оценки представленных в материалы дела доказательств, у суда кассационной инстанции не имеется.

Приведенные в жалобе доводы не опровергают выводы судов, были предметом их рассмотрения и получили соответствующую правовую оценку.

Ссылки на то, что апелляционный суд не дал оценки и не отразил  мотивы, по которым  пришел к выводу об исполнимости судебного акта судом округа отклоняются, поскольку опровергаются содержанием апелляционного постановления (стр. 14  абзац 6). 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты отмене не подлежат.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Пермского края от 17.01.2023 по делу № А50-14931/2022 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.04.2023 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             Н.Н. Суханова 

 

Судьи                                                                          Д.В. Жаворонков 

 

                                                                                     Е.А. Кравцова