АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                    Дело № А67- 11981/2019 

17.09.2020

Резолютивная часть решения объявлена 10.09.2020.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи М.В. Пирогова,  

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Н.В. Циванюк,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>

третье лицо - Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>

о взыскании 2 924 555,55 руб. 

при участии в судебном заседании: 

от истца -  ФИО1 по доверенности от 01.01.2020 № 1/2020; 

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 18.01.2019 № 160;

третьего лица –ФИО3 по доверенности № 6 от 03.02.2020 г. 

УСТАНОВИЛ:

ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 50 000 руб. части основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за просрочку оплаты за январь, февраль, март 2019 г.

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 3-5, т. 1).

Иск принят к производству арбитражным судом, делу присвоен номер А67-7231/2019.

В ходе спора истец требования по иску неоднократно уточнял.

Определением от 10.07.2019 принято заявление истца об увеличении размера требований до 9 492 022,22 руб. 

Впоследствии истец заявил об увеличении размера требований до 9 413 678,85 руб., а затем об уменьшении до 9 384 723,92 руб. Уточнение принято протокольным определением от 23.10.2019 в порядке части 1, 2, 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчик в иске просил отказать по основаниям, изложенным в отзыве (л.д. 56-64, т. 1) и дополнениях к нему.

При принятии иска к участию в деле третьим лицом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве в иске просило отказать (л.д. 104-109, т. 1).

Определением от 25.10.2019 по ходатайству истца (л.д. 139-154, т. 1) и с учетом мнения иных участвующих в деле лиц в отдельное производство выделены  требования ООО "ЦКБ" к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 2 953 475,53 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за январь, февраль, март 2019 г. по 103 по актам экспертизы качества медицинской помощи и сводному отчету. Выделенному делу присвоен номер № А67-11981/2019 (л.д. 1-2, т. 1).

В связи с указанным выделением в рамках настоящего дела рассматриваются требования ООО "ЦКБ" к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 2 953 475,53 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за январь, февраль, март 2019 г. по 103 по актам экспертизы качества медицинской помощи и сводному отчету.

В ходе спора ответчик по результатам проверки медицинской документации по факту спорных страховых случаев завил о выявлении нарушений при оформлении медицинской документации, ее предоставлению ответчику, в связи с чем просил удержанию из взыскиваемой суммы 30 393,17 руб. (л.д. 9-10, т. 3).

Истец с учетом данных доводов ответчика снизил размер требований до 2 924 555,55 руб., исключив размер сводного отчета (л.д. 21, т. 3).

Заявление истца об изменении размера требований принято судом в порядке части 1, 2, 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (л.д. 32-33, т. 3), дело рассматривается с учетом принятого уточнения.

В судебном заседании представитель истца иск поддержал.

Представитель ответчика просил в иске отказать.

Представитель третьего лица также настаивал на отказе в иске.

Заслушав пояснения участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд считает иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Томской области от 29.01.2018 по делу № А67-8457/2018, от 02.02.2018 по делу № А67-8037/2017, от 01.07.2019 по делу № А67-437/2019 по делам по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основной задолженности по на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за июль 2016 г., период с января 2017 г. по июнь 2017 г., период с апреля по август 2018 г.  соответственно установлены следующие обстоятельства, не подлежащие доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Между ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦКБ» (организация)  04.06.2014 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л. 

<

...>, т. 1).

В пункте  3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (п. п. 3.1.-3.3. договора).

В соответствии с пунктом  4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5. договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.5. договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (п. п. 9-10 договора).

Обращаясь с требованиями в рамках настоящего дела, истец сослался на то, что в нарушение условий указанного договора ответчиком необоснованно непринята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 2 953 475,53 руб. (103 акта медико-экономической экспертизы страхового случая) за январь, февраль, март 2019 г. по 103 по актам экспертизы качества медицинской помощи и сводному отчету.

17.05.2019 ответчику вручена претензия истца от 15.05.2019 № 28 с требованиями об оплате оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам за указанный период.

Ссылаясь на то, что изложенные в претензии требования ответчиком исполнены не были, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Ответчик, возражая против данных требований, указал, что заявленные к оплате истцом суммы превышают пределы объемов предоставления медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, выплаты в данной части противоречат условиям договора (п. 4.1. договора). Заявленные истцом суммы подлежат удержанию ответчиком согласно Приказу ФФОМС. О перераспределении объемов предоставления медицинской помощи истцом своевременно не заявлено. Неосуществление оплаты, по мнению ответчика, связано, в том числе, с непредоставлением средств от Территориального Фонда ОМС Томской области и является самозащитой прав страховой организации.

Также ответчик заявил, что взыскиваемая сумма – требования истца по оплате 103 страховых случаев, по которым имеется спор о качестве оказания медицинской помощи. В ходе проверки данных страховых случаев Территориальным Фондом ОМС Томской области несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 102 актам медико-экономической экспертизы страхового случая по коду 4.6., 1 акту медико-экономической экспертизы по коду 4.1., и 1 сводному отчету медицинской организации-заказчика за период с 01.01.2019 по 31.01.2019. 

Третье лицо в отзыве по существу поддержало позицию ответчика по спору.

При этом Территориальный Фонд ОМС Томской области указал, что согласно 102 актам медико-экономической экспертизы выявлены нарушения ООО «ЦКБ», когда по факту в отношении одного пациента ООО «ЦКБ» провело операцию «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002 (данные в медицинской карте), но при этом в реестре счетов выставило операцию по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», таким образом, безосновательно поделив единую услугу на две услуги, при этом условную «вторую» выполнило в рамках договоров возмездного оказания услуг и получило оплату за счет личных средств пациента. Таким образом, в реестре счетов на оплату медицинской организацией подана одна услуга, а по факту оказана другая услуга.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом истец полагает, что медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя  из  содержания  пункта  123  Правил  ОМС  видно,  что  объемы  медицинской  помощи  устанавливаются  медицинской  организации  на  год,  с  последующей  корректировкой  при  необходимости,  исходя  из  потребности  застрахованных  лиц  в  медицинской  помощи  и  с  учетом  их  права  выбора  медицинской  организации  и  врача,  с  учетом  условий,  указанных  в  данном  пункте.

В  рамках  настоящего  спора  сторонами признается, что заявленные  первоначально в иске, а, следовательно, и выделенные  требования связаны с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных этой организацией объемов. Само по себе данное обстоятельство не исключает обязанностей по  оплате этих услуг страховой медицинской организацией.

Вместе   с тем ответчиком и третьим лицом в настоящем деле заявлены также возражения, отраженные в отзывах, пояснениях и основанные на   актах медико-экономической экспертизы, произведенной специалистом-экспертом территориального  фонда  ОМС. Данное исследование медицинской документации производилось  на основании предоставленной истцом  медицинской документации по заявленным случаям на стадии после принятия иска по делу № А67-7231/2019.

В  силу  части  1  статьи  65  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации  каждое  лицо,  участвующее  в  деле,  должно  доказать  обстоятельства,  на  которые  оно  ссылается  как  на  основание  своих  требований  и  возражений.

Пунктом  6  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  предусмотрена  возможность  предоставления  территориальным  фондом  ОМС  страховым  медицинским  организациям  и  медицинским  организациям  денежных  средств,  недостающих  для  оплаты  оказанной  застрахованным  лицам  медицинской  помощи  в  рамках  ОМС,  за  счет  нормированного  страхового  запаса  территориального  фонда.

Страховое  обеспечение  в  соответствии  с  базовой  программой  обязательного  медицинского  страхования  устанавливается  исходя  из  стандартов  медицинской  помощи  и  порядков  оказания  медицинской  помощи,  установленных  Министерством  здравоохранения  Российской  Федерации.

Страховая  медицинская  организация  (ответчик),  осуществляя  деятельность  по  обязательному  медицинскому  страхованию,  обязана  контролировать  объем,  сроки  и  качество  медицинской  помощи  в  соответствии  с  условиями  договора,  но  также  призвана  защищать  интересы  застрахованных  лиц,  граждан.

Пунктом  9  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  установлены  основания  для  отказа  в  предоставлении  страховой  медицинской  организацией  средств  из  нормированного  страхового  запаса  Территориального  фонда  ОМС  сверх  установленного  объема  средств  на  оплату  медицинской  помощи,  а  именно:  1)  наличие  у  страховой  медицинской  организации  остатка  целевых  средств;  2)  необоснованность  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств,  выявленная  территориальным  фондом  по  результатам  проведения  контроля  объемов,  сроков,  качества  и  условий  предоставления  медицинской  помощи,  тарифов  на  оплату  медицинской  помощи  и  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи;  3)  отсутствие  средств  в  нормированном  страховом  запасе  территориального  фонда.

Спор  по  существу  связан  с  обоснованностью  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств,  выявленной территориальным  фондом  по  результатам  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи  (подпункт  2  пункта  9  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ).

Из  представленных  в  дело  актов  экспертизы  качества  медицинской  помощи следует,  что  Территориальным  фондом  ОМС  по  Томской  области  при  проверке  качества  медицинской  помощи  были  выявлены  случаи  нарушения,  а  именно:  что проведены операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002,  а в реестре счетов на оплату истцом предъявлена операция по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», следовательно данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра счетов (код дефекта/нарушения 4.6). Указанное нарушение (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) предусмотрено пунктом 4.6  Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовавшему в спорный период). Согласно пункту 127.4 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовавшим в спорный период), за данное нарушение была предусмотрена ответственность в виде полной неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

На этом основании  ответчик и третье лицо возражают против удовлетворения требований.

Представленными в дело доказательствами подтверждено, что обе услуги были оказаны каждому пациенту в ходе единой операции по удалению хрусталика и имплантации линзы: сначала произведено удаление хрусталика, а затем осуществлена «Имплантация интраокулярной линзы». Выполнение данных услуг в разное время возможно по медицинским показаниям. Как пояснил ответчик и третье лицо, при выполнении спорных действий разное время расходуется большее количество материалов, чем случае оказания таких услуг в рамках одной операции. 

При этом ответчик настаивал, что случаи оказания медицинской помощи по ОМС, являющиеся основанием исковых требований, осуществлялись в условиях частичной оплаты части услуг, гражданином, то есть софинансирования.

Истцом в судебном заседании подтверждены обстоятельства оказания медицинской помощи в таком порядке, при этом пояснил, что стоимость линзы и установка оплачены сами пациентом, в результате чего произведена разбивка и присвоен соответствующий код услуги.

В актах медико-экономической экспертизы, подготовленных Территориальным Фондом ОМС Томской области в связи с рассмотрением настоящего спора в арбитражном суде, также содержатся выводы,  что в каждом спорном случае фактически выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002). 

Оформление доводов Территориального Фонда ОМС Томской области по делу в форме актов медико-экономической экспертизы страхового случая суд оценивает как надлежащее, при этом, исходя из доводов истца в ходе спора, суд не усматривает оснований для непринятия сведений, изложенных в данных актах как недостоверных или некорректно оформленных, поскольку способ их изложения не влияет на характер обстоятельств, приведенных в актах (л.д. 2-103, т. 2, л.д. 1, т. 3). На том же основании суд отказал истцу в приостановлении рассмотрения настоящего дела до разрешения Арбитражным судом Томской области дела № А67-1337/2020 по заявлению ООО «ЦКБ» к  ТФОМС Томской области о признании недействительными 102 актов медико-экономической экспертизы страхового случая.

Акт медико-экономической экспертизы по своей правовой природе является процессуальным документом, в котором излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств. Данная проверка организована третьим лицом по аналогии с предусмотренными правовыми актами требованиями с привлечением специалиста, иной порядок проверки нормативными актами для ответчика и третьего лица не предусмотрен. Изложенные в актах выводы суд рассматривает как возражения против заявленных исковых требований, которые могли быть изложены в отзыве, пояснениях и др.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)» с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н, предусмотрено следующее кодирование оказываемых медицинских услуг: А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», А16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы».

Согласно предъявленным реестрам счетов на оплату ООО «ЦКБ» для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», что согласно мнению истца отражает реальный характер медицинской услуги, не оплаченной пациентом и подпадающей программу ОМС.

Однако согласно ответу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.07.2017 № 70/26-2/3424, поступившему на запрос Фонда от 16.06.2017 № 1331, медицинская услуга А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы» предназначена для кодирования случаев, когда интраокулярная линза не устанавливается пациенту при наличии медицинских противопоказаний.

В тоже время, из медицинской документации не следовало и сторонами не утверждается, что пациенты имели какие-либо медицинские противопоказания для установки интраокулярной линзы. Напротив, из пояснений истца следует, что указанная линза была установлена данным пациентам. 

В соответствии с доводами сторон  в каждом спорном случае ООО «ЦКБ» фактически была выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002).

Таким образом, ООО «ЦКБ» единая операция «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002, была условно разделена на две услуги: А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» и А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы».

При этом, услуга по коду А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы» осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы только при определенных условиях, установленных статьей 84 Федерального закона № 323-ФЗ: - оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; - оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; - при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона № 323-ФЗ; - на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

В рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное вероятно  с использованием более качественной линзы.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда РФ от 16.04.2020 N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019, характер выявленного нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1, установленных Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

Правового и фактического обоснования указания в платежных  и иных документах единой медицинской услуги в качестве двух отдельных услуг истец не представил, по оценке суда такое оформление документов было направлено на получение в рамках ОМС оплаты за часть услуги, когда оплата другой части услуги осуществлена за счет пациента по договору возмездного оказания услуг.

Постановлением Администрации Томской области от 22.12.2017 N 442а утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, в разделе 7 которой установлено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках областной Программы ОМС, включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования) и т.д.

Представители сторон и третьего лица пояснили, что в рассматриваемом случае размер расходов и стоимость двух различных услуг осуществляемых в различное время операций «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация и «Имплантация интраокулярной линзы» не идентичны стоимости расходов  при выполнении единой услуги  Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», в рамках оплате единой операции в рамках ОМС «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» стоимость ниже, чем в случае оплаты двух различных операций «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» и «Имплантация интраокулярной линзы».

Согласно части 5 статьи  84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

В рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой  медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Истец не предоставил надлежащего обоснования, что случаи оказания медицинской помощи, произведенные частично за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия,  подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено "софинансирование" оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

В рассматриваемом случае с учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец не доказал, что выявленные в актах нарушения (оказанных истцом услуг) подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

Указанный вывод соответствует правовой позиции, в частности выраженной в Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 07.06.2018 N Ф07-5306/2018 по делу N А42-6245/2017, Определении  Верховного Суда РФ от 15.10.2018 N 307-КГ18-15760, Определении Верховного Суда РФ от 06.03.2020 N 304-ЭС20-486 по делу N А67-5443/2019.

Ответчик также заявил об исключении из взыскиваемой суммы страхового возмещения согласно акту медико-экономической экспертизы от 12.12.2018 № 841/131 (стоимость оказанной медицинской помощи – 1 473,19 руб.), где специалистом-экспертом  ТФОМС Томской области выявлено нарушение по коду декта 4.1, установленного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин).

Истец на данный довод указал, что акт медико-экономической экспертизы от 12.12.2018 № 841/131 составлен в отношении суммы, не предъявленной в рамках настоящего дела, обосновать требование в данной части затруднился, указав на неправильное выделение дела. Вместе с тем выделение было произведено по ходатайству истца в соответствии с его расчетом с учетом мнения других участников дела.

Ответчик это обстоятельство в дальнейшем не оспорил.

Таким образом, данное возражение ответчика судом не учитывается при рассмотрении дела, как неотносимое к предмету спора.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом целью медико-экономической экспертизы в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями Договора.

Так, частью 1 указанной статьи установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Отклоняя доводы истца о том, что изложенный выше порядок медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы не подлежит применению при взыскании страховых выплат при установлении объемов сверх  установленного  объема  средств  на  оплату  медицинской  помощи, суд исходит из ошибочного толкования истцом норм о порядке проверки медицинской документации и качества оказанных медицинских услуг и правилами доказывания в арбитражном процессе. Иной подход не обеспечил бы проверку услуг, что позволило  оплатить услуги, не предусмотренные программой ОМС.

Медико-экономическая экспертиза предъявленных к оплате в рамках настоящего дела случаев была проведена Территориальным Фондом ОМС Томской области с целью установления их обоснованности еще в деле № А67-7213/2019 (еще до выделения).

По результатам исследования третье лицо ходатайствовало о приобщении актов медико-экономической экспертизы. Применение установленного законом порядка проверки при взыскании страховой выплаты в пределах установленного объема финансирования как таковое не делает такой порядок неправомерным в иных случаях.

Истцом выводы специалиста, проводившего медико-экономическую экспертизу, в надлежащем порядке не оспорены, в т.ч. путем проведения судебной экспертизы.

Таким образом, суд не усматривает оснований для удовлетворения иска. 

Расходы истца по оплате государственной пошлины составили 2 000 руб., указанная сумма распределена между сторонами согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в рамках первоначального дела № А67-7231/2019.

Дополнительных расходов по оплате государственной пошлины в рамках настоящего дела истец не понес.

В связи с отказом в иске неуплаченная государственная пошлина 37 623 руб., исходя из цены иска - 2 924 555,55 руб. подлежит взысканию с ООО «ЦКБ» в доход федерального бюджета согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь  статьями 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная»   (ИНН 

<

***>)   в доход федерального бюджета 37 623 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его вынесения (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья              М.В. Пирогов