АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-4611/2024

город Вологда

11 июля 2024 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 02 июля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 11 июля 2024 года.

 

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Лудковой Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Копосовой А.С., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская станция скорой медицинской помощи» имени Н.Л. Турупанова к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области о признании частично незаконным решения от 07.03.2024 № 61, с привлечением к участию в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

при участии от заявителя главного врача ФИО1, ФИО2 по доверенности от 28.05.2024, от ответчика ФИО3 по доверенности от 09.01.2024, 

 

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская станция скорой медицинской помощи» имени Н.Л. Турупанова (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – ответчик, фонд) о признании частично незаконным решения от 07.03.2024 №61, а именно пункта 4 в части применения финансовых санкций в сумме 1811 руб. 31 коп.

В предварительном судебном заседании 29.05.2024 судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, АО «СК «СОГАЗ-Мед»). 

Третье лицо извещено надлежащим образом о времени и месте предварительного судебного заседания в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), представителей не направило, в связи с чем, в порядке статьи 136 АПК РФ предварительное судебное заседание проведено в отсутствие представителей третьего лица.

В соответствии с частью 4 статьи 137 АПК РФ суд 02.07.2024 завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции.

После завершения предварительного судебного заседания дело рассмотрено по существу в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьего лица.

В обоснование заявленных требований учреждение указало на несоответствие оспариваемого решения в указанной части Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и нарушение его прав.

Фонд в отзыве на заявление и его представитель в судебном заседании требования учреждения не признали, ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого решения, отсутствие нарушений прав и законных интересов заявителя.

АО «СК СОГАЗ – Мед» в отзыве и его представитель в предварительном судебном заседании поддержали позицию Фонда.

Заслушав представителей сторон, исследовав доказательства по делу, суд считает предъявленные требования  подлежащими удовлетворению частично.

Как следует из материалов дела, между учреждением, фондом и АО «СК СОГАЗ – Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 09.01.2023 № 37 (далее - договор), согласно пункту 1 которого учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной и базовой программ ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с договором.

18 октября 2023 года учреждение оказывало скорую медицинскую помощь застрахованному лицу ФИО4 (полис ОМС №3555910886001737, карта вызова № 253 от 18.10.2023).

Согласно карте вызова скорой медицинской помощи от 18.10.2023 № 253 в 01 час. 38 мин. ФИО4 поставлен диагноз «М53.9 Дорсопатия неуточненная» (в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем), указан эффект оказания медицинской помощи «Улучшение», больной оставлен на месте, рекомендовано обратиться к участковому терапевту, при ухудшении состояния повторный вызов скорой медицинской помощи.

При повторном вызове в 07 час. 03 мин. в соответствии с картой вызова скорой медицинский помощи от 18.10.2023 № 283 поставлен диагноз «Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт», больной доставлен в стационар бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская областная клиническая больница». 24.10.2023 пациент скончался.

В связи с получением заявления от родственника ФИО4 в отношении учреждения АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам экспертизы качества медицинской помощи составлено заключение от 30.11.2023  № 036151, где по спорному случаю выявлены нарушения по кодам нарушений (дефектов) 3.1.3 и 3.11, указанных в приложении к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 № 231н (далее – Перечень дефектов).

Согласно пунктам 3.1.3 и 3.11 Перечня дефектов установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к:

- ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (пункт 3.1.3 Перечня дефектов);

- отсутствию в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 3.11 Перечня дефектов).

Заключение от 30.11.2023  № 036151/1 подписано учреждением с протоколом разногласий.

Согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023 № 036151 суммы финансовых санкции по выявленному нарушению составила 1817 руб. 11 коп.

Учреждение, не согласившись с выводами экспертизы качества медицинской помощи, направило в адрес фонда претензию от 25.12.2023 об обжаловании результатов экспертизы и о необходимости проведения реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

По итогам проведения повторной экспертизы фондом составлено заключение от 26.02.2024 № 37, в соответствии с которым при оказании скорой медицинской помощи, зафиксированной в карте № 253 установлен неверный диагноз, код дефекта 3.1.3 Перечня дефектов подтвержден, сумма финансовых санкций определена в размере 1811 руб. 31 коп., в том числе 1453 руб. 68 коп. – сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, 357 руб. 63 коп. – сумма штрафа. 

С учетом результатом реэкспертизы фондом принято решение от 07.03.2024 № 61, в соответствии с пунктом 4 которого к учреждению следует применить финансовые санкции в соответствии с письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 3641/30-5 от 08.07.2015 в размере 1 811 руб. 31 коп.

Учреждение не согласилось с пунктом 4 решения фонда от 07.03.2024 № 61 и обратилось в арбитражный суд.

Правоотношения, возникающие в сфере ОМС, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При выявлении нарушений учреждением обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, страховая медицинская организация вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную учреждением медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты учреждением штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункт 4.3 договора).

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в учреждение в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

На основании части 13 Порядка № 231н в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 Порядка № 231н, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 данного Порядка) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по ОМС, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку № 231н, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Согласно пункту 46 Порядка № 231н повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка № 231н).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В обоснование предъявленных требований учреждение сослалось на то, что сформулированные экспертами нарушения не обоснованны, примененный код дефекта 3.1.3 Перечня дефектов по отношению к карте вызова от 18.10.2023 № 253 неправомерен. 

В заявлении учреждением указано, что при первичном вызове скорой помощи к ФИО4 поводом являлось «человеку плохо (вызывающий причину указать не может)», жалобы вызывающего (мужа) в момент оказания медицинской помощи были только на нарушение речи, пояснить точно, что с речью было не так, он не смог, несмотря на уточняющие вопросы фельдшера. Согласно карте вызова и пояснениям фельдшера у больной имелись жалобы на слабость, головокружение, первый день месячных, предъявляла претензии сама пациентка, о чем имеется запись в карте вызова. При осмотре состояние ФИО4 было удовлетворительным, сознание ясное, речь внятная, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин., ЧД 16 в мин., температура 36.6, сатурация 99%, глюкоза 8.4 ммоль/л, ЭКГ без патологии зубцов и интервалов,  очаговой неврологической симптоматики не выявлено, лицо симметрично, язык по центру, удерживание рук под углом 45 градусов без опускания, сила сжатия кистей достаточна и одинакова с обеих сторон. Учитывая сидячий образ жизни (работает бухгалтером, очень часто дорсопатия является профессиональным заболеванием), был поставлен диагноз дорсопатия, было рекомендовано обратиться в поликлинику, принять глицин, а в случае ухудшения самочувствия повторно вызвать скорую медицинскую помощь.

Кроме того, в ходе судебного разбирательства в качестве косвенного подтверждения правильности установленного диагноза дорсопатия представителем заявителя представлена справка о смерти № С-09020 от 30.10.2023, в которой одной из причин смерти пациентки указан сколиоз М41.9. При этом, представитель заявителя пояснил, что сколиоз не может являться причиной смерти и справка представлена в подтверждение наличия у пациентки заболеваний опорно-двигательной системы.  

Согласно пункту 3 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).

В заключении экспертизы качества медицинской помощи № 036151 от 30.11.2023 эксперт АО «СК «СОГАЗ-Мед» указал, что жалобы не детализированы, недостаточный сбор анамнеза (по записям в карте медицинской помощи неясно, на какие точно симптомы обратил внимание супруг пациентки, не оценить продолжительность эпизода нарушений, «недооценены» жалобы со слов мужа «стала плохо говорить, слабость, головокружение», в результате  установлен неверный диагноз; отказа застрахованного лица от госпитализации в карте медицинской помощи нет.

В заключении экспертизы качества медицинской помощи от 26.02.2024 № 37 эксперт фонда по спорному случаю подтвердил, что диагноз установлен  неверный, преимущественно вследствие некачественного расспроса и сбора анамнеза; жалобы написаны со слов мужа, несмотря на то, что пациентка находилась в ясном состоянии; непонятно, по какой причине отсутствовал контакт бригады скорой медицинской помощи с пациенткой; её жалоб нет вообще, в том числе и на какие-либо ощущения в спине; информация, полученная от мужа, не учтена и никак не интерпретирована; объективных данных за дорсопатию также нет. 

Согласно информации в русскоязычной версии Википедии, дорсопатия (лат. dorsum «спина»+ др.-греч. ????? «болезнь»)  – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, основным проявлением которых является боль не висцеральной этиологии, чаще в спине или шее, иногда с иррадиацией в туловище, голову или конечности. 

Как указал фонд, клинические рекомендации в отношении дорсопатии не приняты, основной и ведущий симптом дорсопатии – дорсалгия (боль в спине, в области позвоночника, которая может откликаться в различных частях тела: голове, руке, ноге, груди, рёбрах; боль может быть стабильной и присутствовать постоянно, но чаще всего она усиливается при наклонах, поворотах или нагрузке на позвоночник. Иногда человека беспокоит не постоянная, а простреливающая боль, которая возникает только при определенных движениях; другой  частый синдром дорсопатии - ограничение подвижности позвоночника. Возможные признаки дорсопатий: боль в спине, связанная с поражением позвоночника и/или гипертонусом мышц; иррадиирующая боль в конечностях, связанная с болью в спине; нарушения подвижности позвоночника; в некоторых случаях искривление спины вперед (лордоз), назад (кифоз) или вбок (сколиоз); отсутствие естественных изгибов позвоночника (синдром прямой спины); скованность движений; перенапряжение мышц спины; головная боль; онемение рук и ног).

Минздравом России одобрены клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», пунктом 2 которых установлены критерии диагностики заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики, указаны рекомендации о получении данных наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сферы, нарушении когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности, также указан комментарий: «Время от развития заболевания до поступления пациента в стационар является определяющим для определения возможности проведения тромболитической терапии. При злокачественном инфаркте мозжечка начало заболевания острое, обычно на фоне общего благополучия. В самом начале заболевания бодрствование не нарушено. Пациенты предъявляют жалобы на остро возникшее головокружение, нарушение координации, нарушение артикуляции. Некоторые пациенты также предъявляют жалобы на головную боль в шейно-затылочной области. По мере развития отека головного мозга большинство пациентов активно жалоб не предъявляет, а просто перестают бодрствовать по мере развития острой гидроцефалии и/или прямой компрессии ствола головного мозга. Некоторые пациенты перед нарушением бодрствования могут предъявлять жалобы на нарастающую головную боль, тошноту, рвоту.».

Представители заявителя в судебном заседании пояснили, что фельдшером было установлено искривление позвоночника у пациентки при её осмотре. Вместе с тем, указанное не зафиксировано в карте вызова скорой медицинской помощи № 253.

О нарушениях речи пациентки было указано ее мужем бригаде скорой медицинской помощи при первичном вызове, что не оспаривается заявителем. Заявителем также не оспаривается, что дорсопатия не сопровождается нарушением речи.

Таким образом, совокупностью представленных в материалы дела доказательств и установленных по делу обстоятельств подтверждается, что установление неправильного диагноза пациентке при первичном вызове скорой медицинской помощи, зафиксированной в карте вызова № 253.

Из материалов дела следует, что при повторном вызове скорой медицинской помощи у пациента 18.10.2023 в 07 час. 03 мин. был диагнострирован инсульт, что зафиксировано в карте вызова скорой медицинской помощи № 283. 

Следовательно, дефекты сбора анамнеза повлекли за собой неправильно установленный диагноз, что привело к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица и создало риск прогрессирования имеющегося заболевания.

С учетом изложенного, суд считает правомерным применение к учреждению финансовых санкций в общем размере 1811 руб. 31 коп.

При обращении в суд с заявлением учреждением по платежному поручению от 19.03.2024 № 724 уплачена государственная пошлина в сумме 3000 руб., которая в связи с отказом в удовлетворении заявленных требований и согласно статьей 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области 

 

                                                   р е ш и л :

 

в удовлетворении требований бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская станция скорой медицинской помощи» имени Н.Л. Турупанова к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области о признании недействительным пункта 4 решения № 61 от 07.03.2024  в части применения финансовых санкций в сумме 1811 руб. 31 коп. отказать.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                 Н.В. Лудкова