Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело  №

А04-210/2021

г. Благовещенск

06 апреля 2021 года

изготовление решения в полном объеме

«

05

»

апреля

2021 г.

резолютивная часть

Арбитражный суд в составе судьи Чумакова Павла Анатольевича

рассмотрев в судебном заседании заявление частного учреждения здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина» города Тында» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к

территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), АО «Страховая компания Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании недействительными решений, предписаний

протокол вел: секретарь судебного заседания Максимова А.Н.,

при участии в заседании: от заявителя - не явился, извещен, от АО СОГАЗ-Мед - ФИО1 по дов. №Д-150/2021 от 18.01.2021, паспорт, от ТФОМС по Амурской области - ФИО2 по дов. №01-06-67 от 18.01.2021, паспорт,

установил:

в Арбитражный суд Амурской области обратилось частное учреждение здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина» города Тында» (далее - заявитель, учреждение) с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области, Амурскому филиалу АО «Страховая компания Согаз-Мед» о признании недействительным ненормативного правового акта - решения ТОМФС Амурской области от 16.09.2020 №03/2-360к; о признании недействительным ненормативного правового акта - решения АО «Страховая компания Согаз-Мед» от 10.08.2020 №И-3438/р-28/20; о признании недействительными предписаний №АМ157-01297 от 26.06.2020, №АМ 157-01298 от 26.06.2020, №АМ157-01299 от 26.06.2020, №АМ157-01300 от 26.06.2020.

В обоснование требований заявитель указал следующее. 

По коду 4.6.1 (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы): для вывода о некорректности применяемого тарифа и наличии дефекта по коду 4.6.1 обязательно установить, что предъявленный на оплату случай медицинской помощи, отнесенный к определенной КСГ зависимости от кода МКБ-10 или кода хирургической операции по номенклатуре медицинских услуг, не соответствует нозологической форме заболевания, клиническому диагнозу, фактически оказанной медицинской помощи и (или) выполненной хирургической операции и завышает стоимость.

Для применения кода 4.6.1 (в части объединения нескольких обращений в одно страховая компания должна привести доводы, подтверждающие факт включения в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, не подтвержденных первичной медицинской документацией (включение в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались). 

В отношении применения кода 4.6.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу) заявителем указано, что для применения кода 4.6.2 страховая компания должна привести доводы, подтверждающие факт включения в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, не подтвержденных первичной медицинской документацией (включение в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались).

Оспариваемые акты таких доводов не содержат.

В медицинских картах пациентов отражены все данные, подтверждающие оказание медицинских услуг. В рассматриваемом случае пациенты контактные по COVID-19, медицинское наблюдение которых носит особый характер.

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ № 15 от 22.05.2020 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» раздел IV, пункт 4.3 (последний абзац) предписывается осуществление динамического медицинского наблюдения за контактными лицами. Согласно письму ТФОМС Амурской области от 10.04.2020 № 01-04/1-717 кодирование статистической информации у контактного лица с больным коронавирусной инфекцией осуществляется кодом Z 20.8. В письме ТФОМС от 02.07.2020 № 01-03/2-1156 обращается внимание на наблюдение и лабораторное исследование контактных застрахованных граждан по новой коронавирусной инфекции как страховой случай в рамках ОМС.

Порядок оказания медицинской помощи контактным лицам регламентируется приложением 3 «Временного порядка организации работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», утв. приказом МЗ РФ № 198н от 19.03.2020 (в редакции от 27.03.2020). 

В пункте 2.16 названного приказа указано, что возможно «медицинское наблюдение ежедневно термометрия, опрос гражданина медицинским работником, в том числе по телефону, на предмет наличии симптомов ОРВИ». В данном страховом случае именно медицинское ежедневное наблюдение по телефону с внесением соответствующих записей в амбулаторную карту пациентов имело место силами участкового врача терапевта. Лист медицинского наблюдения в амбулаторных картах имеется.

В отношении применения кода 4.2 (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества, оказанной медицинской помощи) заявителем указано, что согласно доводам, изложенным в актах с которыми согласился Фонд в обжалуемом решении, эксперт пришел к выводу о наличии в действиях медицинского учреждения данного дефекта только на основании отсутствия этапных и (или) входных эпикризов.

Однако, Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утв. приказом МЗ РФ № 173н от 29.03.2019 не предусматривает оформление эпикризов (ни входных, ни этапных). Кроме этого, оказание медицинской помощи онкологическим больным регламентировано приказом МЗ РФ № 915н от 15.11.2012, который не предусматривает оформление эпикризов в амбулаторных картах больных, с учетом ведения Ракового Регистра в Амурской области и оформления в кабинетах Контрольной карты диспансерного наблюдения.

Ведение медицинской документации (учетные, отчетные формы и порядок их заполнения) предусмотрено приказом МЗ РФ № 834н от 15.12.2014 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и порядков по их заполнению». Ведение «медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у)» предусмотрено Приложением №1, а «порядок заполнения учетной формы 025/у...» предусмотрен приложением № 2 к данному приказу. Пункт 11.17 приложения 2 предусматривает заполнение п.29 формы 025/у «Диспансерное наблюдение», данный пункт не содержит требований по оформлению входных или этапных эпикризов. Эпикриз предусмотрен только пунктом 35 формы 025/у. Однако, согласно п.11.20 порядка заполнения формы 025/у - Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

Таким образом, утверждение о необходимости составления этапного эпикриза не основано на нормах права.

Указывая на выявление недостатков по внесению в медицинские карты пациентов информации о периодичности диспансерных приемов, Фонд не конкретизирует, в чем это выражается.

При том, что в каждой медицинской карте имеется полное описание приема пациентов, проставлены даты приемов, что позволяет сделать вывод о периодичности и объеме оказываемой медицинской помощи. В медицинской документации имеются дневниковые записи, отражающие динамику диспансерного наблюдения, назначения по обследованию и лечению, консультации специалистов, результаты обследований и анализов. Все это позволяет сделать вывод, как об объемах, так и условиях и качестве предоставляемой пациенту медицинской помощи.

Ответчик (ТФОМС Амурской области) в письменном отзыве указал, что СМО и ТФОМС Амурской области экспертиза качества медицинской помощи не проводили, и ссылка заявителя на данный вид экспертизы в заявлении неправомерна.

Указал, что учреждением в реестре счетов на оплату оказанной медицинской помощи (медицинские карты №№ 01|301, 04-528) подано по два случая обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях за период с 13.05.2020 по 19.05.2020 и с 20.05.2020 по 21.05.2020 с тарифом 2193,0 рублей за каждый случай обращений (четыре обращения по заболеванию на общую сумму 8772,0 руб.).

Однако, в медицинских картах (№№ 01|301, 04-528), оформленных в период динамического наблюдении за пациентами, находящимися на изоляции в течение 14 дней после контакта с подтвержденным случаем новой коронавирусной инфекции на основании Предписания, выданного Территориальным отделом Управления Роспотребнадзора по Амурской области в г. Тында, Тындинском и Сковородинском районах 08.05.2020 № 224, содержатся лишь по одному посещению терапевта от 21.05.2020, результаты исследования мазков (зев, нос) на определение РНК коронавируса 2019-nCoV, забор которых осуществлен 10.05.2020, а также листы динамического наблюдения за пациентом, включающие следующую информацию: дата/время контрольного звонка (13.05.2020, 14.05.2020, 15.05.2020, 18.05.2020, 19.05.2020, 20.05.2020); жалобы, локальный статус, жалобы со стороны контактирующих лиц.

В нарушение требований Алгоритма действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями (Приложение № 4 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н, далее - Временный порядок), учреждением не проведен в кратчайшие сроки первичный осмотр врача в день забора мазка из носо- и ротоглотки (Приложение № 4).

Медицинское наблюдение, проведение которого определено п. 3.8 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15, и п. 2.16 Временного порядка, организовано лишь в виде телефонного опроса граждан. Хотя опрос граждан на предмет наличия симптомов ОРВИ, в том числе по телефону, может проводиться любым медицинским работником, а не терапевтом. Проведенный телефонный опрос не может быть принят как посещение, так как лечебно-диагностические мероприятия не проводились.

Таким образом, страховой медицинской организацией правомерно выявлены нарушения по коду 4.6.2 Перечня (период оказания медицинской помощи с 10.05.2020 по 21.05.2020 в одном месяце и как два обращения не могут быть поданы в СМО на оплату) и по коду 4.6.1 (обращение включает два и более посещений, фактически было одно посещение 21.05.2020, оплата осуществляется с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить).

В отношении нарушений по коду 4.2 Фонд указал следующее.В представленных учреждением медицинских картах амбулаторного больного, все записи врача-онколога, оформленные за период с 27.04.2020 по 20.05.2020, помечены литерой «Д», при этом отсутствует информация о периодичности диспансерных приемов (не указана дата следующей явки на диспансерный осмотр в медицинских картах №№ 03,00196, 04000372, 03000515, 07..1171, 03.00254, 01 0079, 03|0411, 02.00392, 09.00354, 04...987, 04 374), объеме профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий (отсутствует план мероприятий).

В дневниковых записях, оформленных врачами учреждения, отсутствует информация об установлении диспансерного наблюдения, что не позволяет оценить своевременность взятия пациентов на диспансерное наблюдение. Лишь на отдельном листе, включающем пункты 12 и 13, вклеенном на вторую страницу Карты, внесены врачом-онкологом сведения о заболевании, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение.Учетные формы № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», являющиеся учетным медицинским документом медицинской организации, для проведения повторной медико-экономической в рамках рассмотрения Претензий в ТФОМС Амурской области медицинской организацией не представлены.

В представленных учреждением учетных формах № 030-6/ГРР «Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием» п.45 раздел «Контрольные состояния» отсутствует информация о назначенной последующей явке на прием, п.46 «Состояние на конец отчетного года» врачом-онкологом не заполнен. Отсутствует информация об объеме профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий (отсутствует план мероприятий) (Приложение №5).

АО «Страховая компания Согаз-Мед» в письменном отзыве поддержало позицию ТФОМС Амурской области.

В предварительном судебном заседании заявитель письменно уточнил наименование второго ответчика, просил считать надлежащим ответчиком - АО «Страховая компания Согаз-Мед».

Уточнение наименования второго ответчика принято судом к рассмотрению.

В судебное заседание представитель заявителя не явился, извещен надлежащим образом.

Заявитель письменно ходатайствовал об отложении судебного разбирательства в связи с невозможностью обеспечить явку представителя в судебное заседание, поскольку единственный юрисконсульт  с 05.04.2021 по 19.04.2021 находится в очередном  отпуске.

Судом на основании статьи 158 АПК РФ отказано в отложении судебного разбирательства, поскольку суд не обязывал истца явкой представителя в судебное заседание. Определение о назначении судебного разбирательства вынесено 18.03.2021, в связи с чем до ухода представителя заявителя в отпуск (05.04.2021) у него имелась возможность представить запрашиваемые судом пояснения и доказательства.

 В судебном заседании представители ответчиков поддержали ранее изложенные позиции.

Подробно доводы лиц, участвующих в деле, изложены в письменных пояснениях участников процесса.

В соответствии с положениями статьи 156 АПК РФ суд счел возможным рассмотреть дело в отсутствие заявителя.

Заслушав представителей ответчиков, исследовав материалы дела, судом установлены следующие обстоятельства. 

Частное учреждение здравоохранения «Поликлиника «РЖД-медицина» города Тында» зарегистрировано в едином государственном реестре юридических лиц 28.07.2004 (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

01.01.2019 между АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала (далее - СМО) и НУЗ «Отделенческая больница на станции Тында» ОАО «РЖД» (далее - организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-302/19/Р-28.

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется указанную медицинскую помощь оплатить.

В соответствии с пунктом 4.3 договора СМО обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки определенные порядком организации контроля.

По результатам проведенных Амурским филиалом АО «СК «СОГАЗ - Мед» экспертиз качества медицинской помощи, были выявлены нарушения со стороны НУЗ «Отделенческая больница на станции Тында» ОАО «РЖД», о чем были составлены акты №АМ 157-01297, №АМ 157-01298. №АМ 157-01299, №АМ 157-01300, №АМ 157-01313, №АМ 157-01315, №АМ 157-01316, №АМ 157-01322, №АМ 157-01323, №АМ 157-01324, №АМ 157-01325' №АМ 157-01326, №АМ 157-01327, №АМ 157-01328, №АМ 157-01331.

Предписаниями от 26.06.2020 №АМ 157-01297, №АМ 157-01298. №АМ 157-01299, №АМ 157-01300 установлено, что суммы штрафа подлежат возврату в страховую медицинскую организацию.

04.08.2020 ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД» направило страховой компании протоколы разногласий к указанным актам.

По результатам рассмотрения разногласий по актам медико-экономической экспертизы страховой компанией вынесено решение  от 10.08.2020 согласно которому, не приняты доводы заявителя, приведенные в протоколе разногласий.

19.08.2020 заявителем в ТФОМС Амурской области, по защищенному каналу связи ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД» направлено 15 претензий. 

Данными претензиями заявитель выразил несогласие с результатами медико-экономической экспертизы, проведённой страховой медицинской организацией Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 

Повторная экспертиза была проведена ТФОМС Амурской области в период с 07.09.2020 по 16.09.2020 о чем составлен акт реэкспертизы №010055 от 16.09.2020.

Решением от 16.09.2020 №03/2-360к признана правота страховой медицинской организации Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи НУЗ «Отделенческая больница на ст.Тында ОАО «РЖД». 

ТФОМС Амурской области пришел к выводу о том, что медицинской организацией допущены следующие нарушения оформления медицинской документации:

по коду 4.6.1 Перечня в двух случаях - нарушение требований приказов Минздрава России от 28.02.2019 № 108н и от 19.03.2020 № 198н, Росстата № 701, ТПГГ, Тарифного соглашения:

по коду 4.6.2. Перечня в двух случаях - нарушение требований приказов Минздрава России от 28.02.2019 № 108и и от 19.03.2020 № 198н, Роостата № 701, ТПГГ, Тарифного соглашения;                                                                         

по коду 4.2 Перечня в 11 случаях - нарушение требований приказов Минздрава России от 29.03.2019 № 173н, от 15.12.2014 № 834н и от 10.05.2017 № 203н, а также приказа министерства здравоохранения Амурской области от 20.11.2015 №1284 «О совершенствовании организации и порядка проведения медицинскими организациями Амурской области диспансерного наблюдения взрослого населения и вводе в промышленную эксплуатацию модуля «Диспансерное наблюдение».

Не согласившись с вынесенными решением и предписаниями, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением. 

Оценив изложенные обстоятельства, суд счел заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статьей 1 названного Закона он определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

В силу положений пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона).

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

В соответствии с частью 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона).

Как следует из материалов дела, по результатам проведенных Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» экспертиз качества медицинской помощи, были выявлены нарушения со стороны НУЗ «Отделенческая больница на станции Тында» ОАО «РЖД».

При проведении повторной медико-экономической экспертизы по результатам заключения страховой медицинской организации Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ТФОМС Амурской области нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ, не выявлено. Экспертное заключение СМО и ТФОМС Амурской области совпало.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) утвержден Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Пунктом 26 Порядка устанавливается, что по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

Пунктом 99 Порядка определено, что в соответствии с частью 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт,   являющийся   врачом,    имеющим   стаж   работы   по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом     100    Порядка    указывается,    что    основными    задачами специалиста-эксперта являются:

1) контроль соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 14 Порядка медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. В нашем случае проверка осуществлялась именно первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Как следует из материалов дела, по результатам проверки и согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку, далее - Перечень) в ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД» выявлены следующие нарушения:

в двух случаях по коду 4.6.1 Перечня (медицинская карта № 01 „301 (Приложение № 3) - Акт медико-экономической экспертизы № AM 157-01297, медицинская карта № 04-528-Акт медико-экономической экспертизы № AMI57-01299) - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

в двух случаях по коду 4.6.2. Перечня (медицинская карта № 01 „301 -  Акт МЭЭ № AMI57-01298, медицинская карта № 04-528 - Акт МЭЭ № AMI57-01300) - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

в 11 случаях по коду 4.2 Перечня (медицинские карты №№ 03,00196 - Акт МЭЭ № AMI57-01313, 04000372 - Акт МЭЭ № АМ157-01315, 03000515 -Акт МЭЭ № AMI57-01316, 07..1171 – Акт МЭЭ№ АМ157-01322, 03.00254 - Акт МЭЭ№АМ157-01323, 01 0079 - Акт МЭЭ № АМ157-01324, 03,,0411 - Акт МЭЭ №АМ157-01325, 02.00392 - Акт МЭЭ № AM157-01326, 09.00354 - Акт МЭЭ № АМ157-01327, 04...987 - Акт МЭЭ № АМ157-01328, 04 374 - Акт МЭЭ № АМ157-01331) - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качеств оказанной медицинской помощи.

ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД» в реестре счетов на оплату оказанной медицинской помощи (медицинские карты №№ 01 „301, 04-528) подано по два случая обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях за период с 13.05.2020 по 19.05.2020 и с 20.05.2020 по 21.05.2020 с тарифом 2193,0 рублей за каждый случай обращений (четыре обращения по заболеванию на общую сумму 8772,0 руб.).

В соответствии с пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Приказ №108н), медицинская организация представляет персонифицированный реестр счета, содержащий сведения о фактически оказанной медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе КПГ/КСГ) застрахованным лицам, обслуживаемым медицинской организацией.

Согласно приказу Росстата от 26.11.2019 № 701 «Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья» одно обращение в связи с заболеванием включает кратность посещений по данному заболеванию (два и более).

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Амурской области от 27.12.2019 № 774 (далее - ТПГГ), установлены нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания. Для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, обращения - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях, в том числе в связи с проведением медицинской реабилитации, с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее двух.

Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2020 года от 28.12.2019 (далее - Тарифное соглашение) определено, что посещение - статистическая единица учета, соответствующая одному посещению пациентом врача или врачом больного на дому, а обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания. Под законченным случаем лечения заболевания в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. При наступлении законченного случая более чем через месяц при кратности не менее двух посещений в месяц оплата производится ежемесячно.

Из материалов дела следует, что в медицинских картах (№№ 01 „301, 04-528), оформленных в период динамического наблюдении за пациентами, находящимися на изоляции в течение 14 дней после контакта с подтвержденным случаем новой коронавирусной инфекции на основании Предписания, выданного Территориальным отделом Управления Роспотребнадзора по Амурской области в г. Тында, Тындинском и Сковородинском районах 08.05.2020 № 224, содержатся лишь по одному посещению терапевта от 21.05.2020, результаты исследования мазков (зев, нос) на определение РНК коронавируса 2019-nCoV, забор которых осуществлен 10.05.2020, а также листы динамического наблюдения за пациентом, включающие следующую информацию: дата/время контрольного звонка (13.05.2020, 14.05.2020, 15.05.2020, 18.05.2020, 19.05.2020, 20.05.2020); жалобы, локальный статус, жалобы со стороны контактирующих лиц.

В нарушение требований Алгоритма действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями (Приложение № 4 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» далее - Временный порядок), ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД» не проведен в кратчайшие сроки первичный осмотр врача в день забора мазка из носа и ротоглотки.

Медицинское наблюдение, проведение которого определено п. 3.8 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15, и п. 2.16 Временного порядка, организовано лишь в виде телефонного опроса граждан. Хотя опрос граждан на предмет наличия симптомов ОРВИ, в том числе по телефону, может проводиться любым медицинским работником, а не терапевтом. Проведенный телефонный опрос не может быть принят как посещение, так как лечебно-диагностические мероприятия не проводились.

ТФОМС Амурской области письмом от 02.07.2020 № 01-03/2-1156 сообщал, что при анализе данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, установлены факты отсутствия сведений об оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях застрахованным лицам, которым проведены лабораторные исследования биологического материала (мазок из носа- и ротоглотки) на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-2019, а также предлагал вносить достоверные сведения в первичную медицинскую документацию и реестры счетов на оплату медицинской помощи, предоставляемые в страховые медицинские организации.

Таким образом, страховой медицинской организацией правомерно выявлены нарушения по коду 4.6.2 Перечня (период оказания медицинской помощи с 10.05.2020 по 21.05.2020 в одном месяце и как два обращения не могут быть поданы в СМО на оплату) и по коду 4.6.1 (обращение включает два и более посещений, фактически было одно    посещение 21.05.2020, оплата осуществляется с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить).

По нарушениям, выявленным СМО по коду 4.2 Перечня, судом установлено, что согласно пункту 5 статьи 46 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В Порядке проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденном приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 173н (далее - Порядок диспансерного наблюдения), определен срок установления диспансерного наблюдения - в течение 3-х рабочих дней после: установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях; получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Перечень медицинских работников медицинской организации, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь, осуществляющих диспансерное наблюдение определен п. 6 Порядка диспансерного наблюдения.

Наличие медицинских показаний для проведения диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения, с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Согласно пункту 14 Порядка диспансерного наблюдения сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждены форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - Карта), Порядок заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» и др.

В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности, оформляются этапные эпикризы, форма которых определена п. 26 Карты.

В пункте 12 Карты указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

К Критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, отнесены критерии качества в амбулаторных условиях, предусматривающие ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, формирование плана обследования и лечения, а также осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и др.

В представленных ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД» медицинских картах амбулаторного больного, все записи врача-онколога, оформленные за период с 27.04.2020 по 20.05.2020, помечены литерой «Д», при этом отсутствует информация о периодичности диспансерных приемов (не указана дата следующей явки на диспансерный осмотр в медицинских картах №№ 03,00196, 04000372, 03000515, 07..1171, 03.00254, 01 0079, 03„0411, 02.00392, 09.00354, 04...987, 04 374), объеме профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий (отсутствует план мероприятий).

В дневниковых записях, оформленных врачами ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД», отсутствует информация об установлении диспансерного наблюдения, что не позволяет оценить своевременность взятия пациентов на диспансерное наблюдение. Лишь на отдельном листе, включающем пункты 12 и 13, вклеенном на вторую страницу Карты, внесены врачом-онкологом сведения о заболевании, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение.

Учетные формы № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (далее - Контрольная карта), являющиеся учетным медицинским документом медицинской организации, для проведения повторной медико-экономической в рамках рассмотрения Претензий в ТФОМС Амурской области медицинской организацией не представлены.

В представленных ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД» учетных формах № 030-6/ГРР «Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием» п.45 раздел «Контрольные состояния» отсутствует информация о назначенной последующей явке на прием, п.46 «Состояние на конец отчетного года» врачом-онкологом не заполнен. Отсутствует информация об объеме профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий (отсутствует план мероприятий).

Из указанного следует, что учреждением допущены дефекты оформления медицинской документации.

При обжаловании решений заявитель указывает на отсутствие  в них обоснования, со ссылками на действующие нормативно-правовые акты.

Однако, изучив оспариваемые решения, суд установил наличие в них должного обоснования выявленных дефектов, с надлежащим указанием норм федерального закона, приказов Минздрава РФ, которые были нарушены учреждением, в связи с чем, указанный довод не нашел своего должного подтверждения.

При этом в нарушение положений ст. 65 АПК РФ доказательств опровергающих факт выявленных нарушений заявителем представлено не было. Отсутствие выявленных нарушений не доказано.

Заявитель в обоснование позиции не представил надлежащим образом заполненную медицинскую документацию, в том числе учетные формы № 030/у «Контрольная карта   диспансерного наблюдения», годовой эпикриз диспансерного наблюдения амбулаторного больного, утв. приложением №7 к приказу министерства здравоохранения Амурской области от 20.11.2015 №1284.

Судом отклонены доводы заявителя о том, что имелись дневниковые записи, которые в полном объеме отражали динамику диспансерного наблюдения, поскольку согласно представленным медицинской организацией картам амбулаторного больного отсутствовала информация о периодичности диспансерных приемов, объеме профилактических и иных    мероприятий.    В    дневниковых    записях, оформленных врачами ЧУЗ «РЖД Медицина» г. Тында» ОАО «РЖД» отсутствовала информация об установлении диспансерного наблюдения.

Судом признана несостоятельной ссылка заявителя на экспертизу качества медицинской помощи, поскольку ответчики экспертизу качества медицинской помощи не проводили. 

Таким образом, учитывая вышеизложенные доводы, с учетом представленных в материалы дела доказательств, суд признает законными и обоснованными вынесенные Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» решение от 10.08.2020, а также решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области от 16.09.2020.

Рассматривая требование заявителя о признании недействительными предписаний №АМ157-01297 от 26.06.2020, №АМ157-01298 от 26.06.2020, №АМ157-01299 от 26.06.2020, №АМ157-01300 от 26.06.2020 суд пришел к следующему выводу.

Из материалов дела усматривается, что в рассматриваемом случае заявителем в определенном  частью  1   статьи  42 Закона  №  326-ФЗ порядке не обжаловал заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в ТФОМС Амурской области, действия   ТФОМС   Амурской области   лечебным   учреждением   также не оспорены.           

Таким   образом,   обращаясь с рассматриваемыми требованиями, заявителем избран неверный способ защиты своих прав, поскольку оспариваемые предписания являются механизмом реализации актов экспертизы качества медицинской помощи, и могут быть оспорены в порядке, установленном главой 9 Закона № 326-ФЗ.

Кроме того, поскольку выданные страховой компанией предписания о наложении штрафов предусматривают их исполнение в добровольном порядке, денежные средства не подлежат бесспорному списанию, заявитель вправе выдвигать свои возражения по существу указанных предписаний (как в части обоснованности применения санкций, так и в отношении их размера) в случае заявления страховой медицинской организацией требования о взыскании с медицинской организации штрафа в судебном порядке.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что заявителем избран ненадлежащий способ защиты нарушенного права, в связи чем, правовые основания для удовлетворения заявленных требований в указанной части отсутствуют.

На основании изложенного, суд счел необходимым отказать в удовлетворении заявленных требований. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с отказом в удовлетворении требований, расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 180, 201 АПК РФ, суд решил в удовлетворении заявления отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой Арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск).

   Судья                                                                                                       П.А. Чумаков