Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Пермь 

12.01.2021 года Дело № А50-21904/20

Резолютивная часть решения объявлена 12.01.2021 года. Полный текст решения изготовлен 12.01.2021 года.

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Шаламовой Ю.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Повышевой Е.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Пермь» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) в лице Пермского филиала

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании задолженности в размере 496 327 руб.,

в заседании приняли участие представители:

от истца – ФИО1, по доверенности от 29.12.2020, предъявлено удостоверение;

от ответчика  – ФИО2, по доверенности от 01.01.2021 №40(мед); предъявлены паспорт;    

от третьего лица –  не явился, извещен надлежащим образом;

лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее также – АПК РФ) путем направления в их адрес копий определения заказным письмом с уведомлением, а также размещения данной информации на официальном сайте суда, ссылка на который имеется в определении суда

У С Т А Н О В И Л :

Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Пермь» (далее – истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Пермского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания»  (далее также – ответчик, Общество) о взыскании задолженности в размере 496 327 рублей.

Определением от 09.11.2020 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового судопроизводства.

Заявленные требования мотивированы тем, что поскольку медицинская организация оказала медицинскую помощь за 2019г. в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинского учреждения не выявлено, у страховой компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Ответчик в представленном отзыве просит отказать в удовлетворении заявленных требований, поскольку оплата произведена в полном объеме, задолженность перед истцом отсутствует. Истец, зная какие объемы ему были выделены на спорный период, не обжаловал решений комиссии Пермского края в порядке главы 24 АПК РФ. В дополнении к отзыву указывает на то, что истцом были искусственно созданы предпосылки для превышения объемов, распределенных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страховая Пермского края путем создания дополнительного потока пациентов, не прикрепленных к истцу. 

Фонд в представленном отзыве указывает на то, что медицинская помощь, оказанная сверх распределенных объемов, не оплачена правомерно. Перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

В судебном заседании представители сторон поддержали доводы, изложенные в исковом заявлении и отзыве на него, соответственно.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив в порядке статей 71, 162 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между учреждением и АО «МАКС-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 74/013/43.

Согласно пункту 1 Договора, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.1 Договора Страховая копания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Срок действия Договора установлен сторонами со дня его подписания до 31 декабря года, в котором Договор заключен (пункт 9 Договора).

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 Договора).

В порядке исполнения договора истец предъявил к оплате реестр счетов на сумму 1 391 420,79 руб.

АО «МАКС-М» выполнила медико-экономический контроля, оформленный актом от 17.01.2020 № 590404_122019, согласно которому не подлежит оплате сумма в размере 496 327,87 руб. по коду дефекта 5.3.2 перечня (предъявление к оплате случаев оказания МП сверх распределенного объема предоставления МП).

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения учреждения в Арбитражный суд Пермского края с настоящим исковым заявлением.

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания медицинской организацией медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 по Договору на сумму 1 391 420,79 руб. (без НДС), подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 17.01.2020 и сторонами надлежащими документам не опровергнуто.

Контррасчет суммы иска, доказательства оказания Медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного Договора, что повлекло превышение объемов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе ответчиком не представлены.

Доводы ответчика о том, что истцом были искусственно созданы предпосылки для превышения объемов путем создания дополнительного потока пациентов, не прикрепленных к истцу судом рассмотрены и отклонены, поскольку бесспорных доказательств данного обстоятельства ответчиком не представлено. Лечение пациентов, не прикрепленных к медицинскому учреждению, не влечет автоматического признания того, что истец злоупотребляет своими правами.

При таких обстоятельствах оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме.

С учетом изложенного, требования истца о взыскании с ответчика задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 74/013/43 в сумме 496 327 руб. подлежат удовлетворению.

В силу статьи 112 АПК РФ при вынесении решения подлежат распределению судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Расходы истца по оплате государственной пошлины в размере 12 927 руб. документально подтверждены платежным поручением от 07.09.2020 № 4020, в связи с чем, они подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

РЕШИЛ:

Исковые требования частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) в пользу частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность в сумме 496 327 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 12 927 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты его изготовления в полном объеме  через Арбитражный суд Пермского края.

Судья Ю.В. Шаламова