АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-14322/2017

г. Ярославль

21 октября 2018 года

резолютивная часть решения принята  26 сентября 2018 года

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Фирсова А.Д. 

при ведении протокола судебного заседания помощником Веремьевым И.М., 

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление 

акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ –Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

обществу с ограниченной ответственностью «Центр медицинской профилактики «Доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о   взыскании 76443,48 рублей 

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.03.2018 

от ответчика – ФИО3 по доверенности 

от третьих лиц – не явились   

 

У С Т А Н О В И Л:

01 января 2016 года между ООО «ЦМП «Доктор» и АО «СК СОГАЗ –Мед» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию. Согласно п.1,4.1 данного договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая  организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой. Оплата услуг производится ежемесячно на основании выставленных счетов до 25 числа каждого месяца включительно. 

Согласно п.3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 19 января 2017 №2918 медицинская организация  может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течении трех месяцев, следующих за месяцем в котором была оказана услуга. Аналогичные положения предусматривает п.1.1 Порядка взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования Ярославской области при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области №869/118 от 08.08.2017 года. 

01 декабря  2016 года и 09 января 2017 года ООО «ЦМП «Доктор»  выставило ответчику счета на оплату услуг оказанных в четвертом квартале 2016 года на сумму 107600 рублей, по результатам медико-экономического контроля счета были отклонены. За исключением 4-х случаев на общую сумму 1850 рублей, в оплате медицинской помощи было отказано в связи с превышением медицинской организации выделенных объемов оказания медицинской помощи. Общий размер неоплаченной только в связи с превышением объемов медицинской помощи составил 105750 рублей(акт №41 от 13 января 2017 года).

30  декабря  2016 года истец произвел выплату ответчику аванс в размере 75043,35 руб. 

Впоследствии, когда выяснилось что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в 2017 году, не предупредив медицинские организации, изменил сложившуюся практику расчетов в системе обязательного медицинского страхования, в частности, запретил оплачивать за счет лимитов денежных средств на 2017 год, услуги, оказанные застрахованным лицам в четвертом квартале 2016 года, и, соответственно, ответчик при оказании медицинской помощи превысил выделенные ему объемы, истец потребовал возвратить уплаченные 30  декабря  2016 года денежные средства в размере 75043,35 рублей.

Данные обстоятельства сторонами не оспариваются. 

Так как ответчик денежные средства возвращать отказался, в связи с тем, что они были уплачены за надлежащим образом оказанные медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования, истец обратился в суд с настоящим иском, в котором просит взыскать с ответчика денежные средства в размере 75043,35 рублей как неосновательное обогащение, также просит взыскать начисленные на данную сумму проценты за пользование чужими денежными средствами и судебные расходы по оплате государственной пошлины. 

В судебном заседании представитель истца заявленные требования по указанным в иске и дополнительных пояснениях основаниям поддержала. Пояснила, что ответчиком не представлено подтверждение расходования целевых денежных средств в размере 75043,35 руб., реестры счетов за пролеченных в декабре 2016 г. больных ответчиком не представлено. Указала, что в ходе рассмотрения дела истцом была организована выборочная экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой были выявлены дополнительные основания для отказа в оплате оказанных ответчиком услуг.

Представитель ответчика против удовлетворения заявленных требований возражала, указала, что медицинская помощь на сумму 105750 рублей была оказана качественно, претензии истца к оформлению медицинской документации беспочвенны, действительно данные  о пациентах  в системе информационного обмена у ответчика(идентификационный номер) не совпадали с номерами медицинских карт представленных на экспертизу, однако это и не требовалось в соответствии с нормативными документами, внесение номера медицинской карты в программу информационного обмена, самой программой не предусмотрено, что подтвердил ее разработчик в письменных пояснениях. Поддержала доводы изложенные в отзыве и письменных пояснениях. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица и извещенный надлежащим образом о дате, месте, времени рассмотрения дела в судебное заседание своего представителя не направил. В ранее состоявшихся заседаниях представитель третьего лица поддерживала позицию страховой медицинской организации. 

 Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд полагает, что заявленные требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям. 

В соответствии со ст.309,310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст.9 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст. 12 – 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.1 и 6, ст.38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно п.112, 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течении года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской  Федерации.  

Следовательно, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

В связи с этим, оказанные ответчиком медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Доводы ответчика о том, что услуги не подлежат оплате, поскольку оказаны медицинской организацией сверх установленных для нее объемов, являются необоснованными и судом откланяются. При этом суд учитывает, то, что в результате несогласованных действий территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области и страховой организации в рассматриваемой ситуации у медицинской организации и возможности подать необходимые для увеличения объемов документы в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не было, поскольку объемы комиссией были распределены и окончательно скорректированы в начале декабря 2016 года, с учетом представленных медицинскими организациями на тот момент сведений, а счета на оплату услуг были сформированы, в соответствии с Положением об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, в полном объеме медицинскими организациями в первом квартале 2017 года, когда корректировка объемов на 2016 год уже была невозможна. 

Как следует из материалов дела, претензии к качеству медицинских услуг и то с большой натяжкой имели место, кроме указанных в акте медико- экономического контроля от 13 января 2017 года, еще в пяти случаях на общую сумму 1872,30 рублей (т.2л.д.133). Претензии к оформлению реестра счетов, в принципе не могут, считаться претензиями к качеству медицинских услуг, некорректное заполнение полей реестра, даже если оно имеет, никоим образом не влияет на качество оказываемых медицинской организации услуг, здоровье пациентов и не может служить основанием для полного отказа в оплате медицинских услуг. В данном случае истец указал, что номер карт пациентов ответчика в электронном реестре не совпадал с номером карт пациентов на бумажных носителях, что по его мнению также является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Вместе с тем, из пояснений разработчика программного комплекса (т.3 ответ  от 20 августа 2018 года) следует, что при наличии у медицинской организации нескольких удаленных отделений(филиалов), как у ответчика, номера карт на бумажных носителях в различных отделениях могут совпадать, однако при переносе информации в электронный вид, номер карт автоматически во избежание  задвоения информации будет автоматически изменены программой. Соответственно, различие между номерами карт на бумажном носителе и в электронном виде даже технической ошибкой не является. Истец не доказал, что ответчик за исключением 5 случаев на сумму 1872,30 рублей, нарушил требования нормативно- правовых актов в области здравоохранения, в том числе регламентирующих оказание услуг в сфере обязательного медицинского страхования.

Так как ответчик имеет право на оплату оказанных в четвертом квартале 2016 года с надлежащим качеством медицинских услуг на сумму не менее 105750-1872,30=103877,70 рублей, требование  о взыскании с него денежных средств, перечисленных в счет оплаты части указанных услуг, необоснованны и удовлетворению не подлежат.

В связи с тем, что судом отказано в удовлетворении основного требования также не подлежат удовлетворению требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами. 

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины суд относит на истца. 

На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ –Мед» отказать. 

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья

Фирсов А.Д.