АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  НОВОСИБИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-8286/2024

г. Новосибирск

05 июня 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 мая 2024 года.

В полном объеме решение изготовлено 05 июня 2024 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи                Голубевой Ю.Н., при ведении протокола судебного заседания с использование средств аудиозаписи помощником судьи Шишкиной С.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва  (ИНН 

<

***>)

к Государственному бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница», р.п. Краснозерское (ИНН 

<

***>)

о взыскании 623 695 рублей штрафных санкций,  

при участии в судебном заседании  представителей:

истца: ФИО1, доверенность от 01.03.2024, паспорт, диплом;

ответчика: (онлайн) ФИО2, доверенность от 05.04.2024, диплом, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» (далее по тексту – истец, ООО «Ингосстрах-М») обратилось в арбитражный суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница» (далее по тексту – ответчик, ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ») о взыскании суммы 623 695 рублей, составляющей сумму штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также 15 474 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Исковые требования ООО «Ингосстрах-М» мотивированы нарушением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что повлекло начисление штрафных санкций по такому договору.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал, просил удовлетворить их в полном объеме.

Ответчик в судебном заседании и в представленном отзыве на исковое заявление исковые требования не признал, указав, что истцом применены  ненадлежащие критерии оценки качества медицинской помощи, в деятельности ответчика неизбежно возникновение дефектов ввиду приоритета прав пациента, деятельность ответчика носит социальный характер, в связи с чем просил снизить до нулевой сумму штрафных санкций, оставив исковые требования без удовлетворения. 

В обоснование заявленных исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

Между ООО «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ» заключен договор от 11.01.2013 № 22 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Из содержания пунктов 9, 10 договора следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

21 января 2021 года между сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 540616 (далее - договор 2021). Договор заключен сторонами по форме типового договора, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ 30.12.2020 №1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС» (далее - типовая форма)

Согласно условию пункта 1 Договора 2013, пунктов 1.1, 7.1 Договора 2021 медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с главой 9 Закона об ОМС, Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н (далее - правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - порядок № 36), порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее - порядок № 231н), действовавшими в спорный период, пунктом 4.3 договора 2013, пунктом 7.3. договора 2021 страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 2.2., 2.3. договора 2013, пунктом 4.3. договора 2021 предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС, в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и порядок его расчета регламентируется п. 149 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020 года), п. 155 Правил ОМС (в редакции от 26.03.2021 года), действовавших в спорный период, согласно которому при расчете штрафа применяется формула, учитывающая коэффициент для определения размера штрафа, а также подушевой норматив финансирования медицинской помощи. При этом, подушевой норматив финансирования по каждому виду помощи (амбулаторная, стационарная, стационарозамещающая, скорая медицинская помощь) устанавливается территориальной программой субъекта Российской Федерации или тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В приложении № 8 к Тарифному соглашению в системе ОМС Новосибирской области от 28.01.2020 года (далее - Тарифное соглашение 2020), к Тарифному соглашению в системе ОМС Новосибирской области от 19.01.2021 года (далее - тарифное соглашение 2021) содержится перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, конкретные случаи, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств условий договора и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в соответствии с приложением.№ 8 к Тарифному соглашению 2020 года при выявлении:

- кода дефекта 1.1.3. - «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.6. - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.7. - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 4.1. - «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 4.6.1. - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 4.6.2. - «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

В соответствии с приложением № 8 к Тарифному соглашению 2021 года при выявлении:

- кода дефекта 2.4. - «Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.8. - «Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.11. - «Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации», размер штрафа составляет 60% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.16.1. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.16.2. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.1.3. - «Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.2.2. - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.2.3. - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.2.4. - «Невыполнение, несвоевременное' или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 300% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.4. - «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.6. - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

- кода дефекта 3.8. - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.10. - «Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований в связи с несоответствием оснащения медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации)», размер штрафа составляет 50% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.13. - «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента», размер штрафа составляет 60% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с требованиями законодательства в системе обязательного медицинского страхования и условиями заключенного с ответчиком договора, на истца возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля, оформленные в виде актов, направляются в адрес медицинской организации. На основании требований п. 78 Порядка № 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт контроля, полученный от страховой медицинской организации в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Таким образом, возврат актов контроля в страховую медицинскую организацию является обязанностью ответчика.

При этом, в соответствии с условиями абзаца 3 п. 3.2.1 Договора 2013 (в редакции дополнительного соглашения № 1 от 11.01.2013 года), «...в случае неполучения в установленный срок Страховой медицинской организацией от Организации подписанного акта МЭК, МЭЭ, ЭКМП, протокола разногласий или уведомления об обжаловании результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП, составленные Страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов сроков качества и условий медицинской помощи считаются согласованными и являются основанием для применения Страховой медицинской организацией неоплаты и иных санкций в одностороннем порядке».

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором 2013, Договором 2021 обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ», была проведена:

- медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены акты/заключения МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

Предписание № 616-23-Э от 12.01.2021: 

акты   МЭЭ   №№    11/2020/616/МЭЭ/52/2/107440146,    11/2020/616/МЭЭ/52/2/107440155, 11/2020/616/МЭЭ/52/4/106978081, 11/2020/616/МЭЭ/52/4/107462756, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/106986345, П/2020/616/МЭЭ/52/2/106986696, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/106986873, 11/2020/616/МЭЭ/52/4/106978094, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/106986069, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/106986470, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/106986832, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/106988183, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/106988250, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107492676, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107492755, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107492834, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493027, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493218, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493268, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493339, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493369, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493477, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107495205, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107495247, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107498510, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107498709, 11/2020/616/МЭЭ/55/1/005203036, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/106990642, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107492705, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107492756, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493026, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493040, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493267, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493321, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493368, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107493476, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107495067, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107495207, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107495248, 11/2020/616/МЭЭ/52/2/107498513,  11/2020/616/МЭЭ/52/2/107498990, 11/2020/616/МЭЭ/2/2/106992251, 11/2020/616/МЭЭ/2/2/107500392, 11/2020/616/МЭЭ/2/2/107492178, 11/2020/616/МЭЭ/2/2/107493504, 11/2020/616/МЭЭ/2/2/107439870,                  11/2020/616/МЭЭ/2/2/106549615 

Предписание № 616-86-Э от 08.02.2021:

акты   МЭЭ   №№    12/2020/616/МЭЭ/54/2/107876334,    12/2020/616/МЭЭ/54/2/107882910, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107882701, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107883755, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107884537, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107877022, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107876427, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107876332, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107878311, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107884073, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107884228, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107876934, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107884227, 12/2020/616/МЭЭ/54/2/107877606,            12/2020/616/МЭЭ/54/2/107878121

Предписание № 616-179-Э от 10.03.2021:

акты МЭЭ №№ 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107492819, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107492950, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107877410, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107878200, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107878230, 1/2021/616/МЭЭ/52У2/107878231, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107878982, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107924626, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107924768, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107924863, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107924917, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107925056, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107925083, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107925104, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107925899, 1/2021/616/МЭЭ/52/2/107925900,                 1/2021/616/МЭЭ/52/4/107928827

Предписание № 616-256-Э от 05.04.2021:

акты    МЭЭ2/2021/616/МЭЭ/52/2/107773905, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/107773906, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108335797, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108335798, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108335800, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108335802, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/107876240, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/107876396, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/107878924, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/107924410, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/107925314, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458292, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458293, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/-108458333, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458334, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458347, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458370, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458385, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458398, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458657, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458756, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458757, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458759, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458827, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108458901, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108459012, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108459016, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108459052, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108459053, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108463061, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108463165, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108463217, 2/2021/616/МЭЭ/52/2/108463218, 2/2021/616/МЭЭ/2/11/108605420, 2/2021/616/МЭЭ/2/31/108534123, 2/2021/616/МЭЭ/2/31/108534124, 2/2021/616/МЭЭ/2/31/108534125, 2/2021/616/МЭЭ/2/2/108630311,                   2/2021/616/МЭЭ/2/2/108457385,

2/2021/616/МЭЭ/2/2/108457386

Предписание № 616-287-Э от 05.05.2021: акт МЭЭ № 2/2021/616/МЭЭ/2/2/107928483

Предписание № 616-339-Э от 05.06.2021:

акты МЭЭ №№ 4/2021/616/МЭЭ/52/2/108463421, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/108847433, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/108848654, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/108848739, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/108849933, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/108850619, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/108851517, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/108854944, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109767606, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759714, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764587, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109761666, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762665, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109761940, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762793, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763105, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759020, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763036, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762975, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762760, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109760064, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109760560, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759935, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763065, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109761586, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762876, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763005, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762851, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764802, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764589,                      5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764510,

5/2021/616/МЭЭ/2/2/109761694, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762995, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764645, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759486, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762685, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109761941, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109761158, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763092, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763133, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763096, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763021, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762790, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109760967, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109760292, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759609, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763154, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759355, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759608, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762773, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764765, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764585, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764590, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764519,    4/2021/616/МЭЭ/52/2/109332445, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/109335028, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/109336741, 4/2021/616/МЭЭ/52/2/109337946, 4/2021/616/МЭЭ/2/2/106987489, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109758657, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109767659, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109767615, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109760293, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762848, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764752, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762709, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763152, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109760188, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759307, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762945, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763134, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109763098, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762751, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762668, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109760784, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109759853, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764618, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762974, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762875, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762868,  5/2021/616/МЭЭ/2/2/109762896, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109760363, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764586, 5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764762,  5/2021/616/МЭЭ/2/2/109764525, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994370 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994378 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994380 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110132563 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110133550 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134770 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134798 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134846 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134858 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134901 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134960 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135006 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110136170 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137563 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137581 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137612 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135740 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135211 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994377 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994386 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994389 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110132583 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110133940 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134774 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134801 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134852 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134863 6/2021/616/МЭЭ/51/2/11013493О 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134962 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135029 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110136317 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137565 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137585 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137623 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135495 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135748 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994368, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994385, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/109994374, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110132538, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110133467, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110133954, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134786, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134838, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134857, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134886, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134958, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134986, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135050, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137560, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137577, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137611, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137624, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135744, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135506, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135755, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135514, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135840, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135601, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110134026, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110137580, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110131146, 6/2021/616/МЭЭ/51/2/110135009 

Решение № 616-455-Э от 05.09.2021:

заключения МЭЭ №№ 7/2021/616/МЭЭ/57/2/110606148, 7/2021/616/МЭЭ/57/2/110606542, 7/2021/616/МЭЭ/57/2/110621195, 7/2021/616/МЭЭ/57/2/108849797 

Решение № 616-474-Э от 05.10.2021:

заключения МЭЭ №№ 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110832196, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110961270, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110961272, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110961273, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110961283, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110961296, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110961306, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110961317, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110962068, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110962083, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110962282, 8/2021/6Г6/МЭЭ/51/2/110962786, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110962802, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110962881, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963014, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963016, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963017, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963109, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963311, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963472, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963474, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963498, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963551, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963695, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110963930, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110964210, 8/202.1/616/МЭЭ/51/2/110964754, 8/2021/616/МЭЭ/51/2/110964788, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110418145, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110832160, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110606533, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110608061, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110609001, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110610623, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110962017, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110962789, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110963123, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110963124, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110963590, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110964243, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110964316, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/П0964317, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110964861, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110964862, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110965039, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110965085, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110965172, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110969457, 8/2021/616/МЭЭ/52/2/110969458, 8/2021/616/МЭЭ/57/2/110962187

Решение № 616-543-Э от 07.12.2021: заключение МЭЭ №10/2021/616/МЭЭ/51/2/Ш369862

- экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которой были составлены акты/заключения ЭКМП, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

Предписание № 616-56/1-М от 12.01.2021: акт - ЭКМП №11/2020/1/616/005183060/159/2

Предписание № 616-150-М от 05.03.2021: 

акты ЭКМП №№1/2021/616/1843/42/МД, 1/2021/616/1845/42/МД, 1/2021/616/1996/42/МД, 1/2021/616/1996/42/МД

Предписание № 616-221-М от 05.04.2021: акты ЭКМП №№2/2021/1/616/005260305/159/6, 2/2021/2/616/108630387/13/6, 2/2021/616/2089/42/МД, 2/2021/616/2238/42/МД, 2/2021/1/616/005259745/110/42, 2/2021/1/616/005259950/110/42, 2/2021/1/616/005260168/124/42, 2/2021/616/2196/42/МД, 2/2021/616/2065/42/МД, 2/2021/616/2182/42/МД, 2/2021/1/616/005260144/159/42,  2/2021/1/616/005260172/159/42, 2/2021/10/616/005252613/40/43.

Предписание № 616-308-М от 11.05.2021:

акты ЭКМП №№ 3/2021/616/2382/42/МД, 3/2021/616/2382/42/МД, 3/2021/616/2382/42/МД.

Решение № 616-458-М от 05.08.2021: заключения ЭКМП №№ 6/2021/1/616/005336665/123/85, 6/2021/1/616/005336657/123/85, 5/2021/1/616/005311800/123/85, 5/2021/1/616/005312064/123/85, 5/2021/1/616/005311660/123/85, 6/2021/616/3293/80/МД, 6/2021/616/3345/80/МД, 6/2021/616/3278/82/МД, 5/2021/616/2912/42/МД (5/2021/616/2912/80/МД).

Решение № 616-501-М от 06.09.2021: заключения     ЭКМП     №№     акты     ЭКМП     №№     7/2021/2/616/110622886/84/85, 7/2021/2/616/110622888/84/85,       7/2021/2/616/110622893/84/85,       7/2021/2/616/110604599/1/85, 7/2021/4/616/108562886/146/70,    7/2021/4/616/108962730/146/70, 7/2021/4/616/108962731/146/70, 7/2021/4/616/109358097/146/70, 7/2021/4/616/110282762/121/70,  7/2021/616/3506/80/МД, 7/2021/616/3505/80/МД, 7/2021/616/3501/80/МД,  5/2021/616/610/2913/80/МД, 7/2021/616/3501/80/МД, 7/2021/4/616/110282762/121/70.

Решение № 616-550-М от 06.10.2021: заключения       ЭКМП       №№       8/2021/616/4662/80/МД, 8/2021/616/4517/80/МД, 8/2021/2/616/110961822/97/85, 8/2021/2/616/110964860/97/85.

Решение № 616-606-М от 05.11.202: заключения   ЭКМП  №№   9/2021/2/616/111365874/123/85, 9/2021/2/616/111370658/123/85,    9/2021/2/616/111370659/123/85, 9/2021/30/616/111166883/1/77,     9/2021/4/616/111112407/62/77, 9/2021/616/5435/80/МД, 9/2021/616/5443/80/МД, 7/2021/1/616/00534973 9/124/72, 9/2021/616/5437/80/МД

Решение № 616-654-М от 05.12.2021: 10/2021/2/616/111838870/84/78, 10/2021/2/616/111840487/84/78, 10/2021/2/616/111828838/1/78, 10/2021/2/616/111827786/1/85, 10/2021/2/616/111827761/1/85.

Заключения ЭКМП №№ 10/2021/2/616/111837475/84/78, 10/2021/2/616/111838333/84/78,    10/2021/2/616/111838331/84/78, 10/2021/2/616/11840114/84/78, 10/2021/2/616/111840489/84/78, 10/2021/2/616/111838835/84/85, 10/2021/2/616/11823933/1/85, 10/2021/616/6481/80/МД, 9/2021/2/616/111365873/123/85, 9/2021/2/616/111366157/123/85, 7/2021/1/616/005349739/124/72, 9/2021/616/5437/80/МД, 10/2021/2/616/111837477/84/78, 10/2021/2/616/111838869/84/78, 10/2021/2/616/111840111/84/78, 10/2021/2/616/111828839/1/78, 10/2021/2/616/111838837/84/85, 10/2021/2/616/111835169/84/85, 10/2021/616/6509/80/МД, 10/2021/616/6288/80/МД.

В соответствии с вышеназванными актами/заключениями, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ», были выявлены дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - коды дефектов 1.1.З., 3.6., 3.7., 4.1., 4.6.1., 4.6.2., 2.4., 2.8., 2.11., 2.16.1., 2.16.2., З.1.З., 3.2.2., 3.2.3., 3.2.4., 3.4., 3.6., 3.8., 3.10., 3.13. которые влекут меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов.

На основании актов контроля были подготовлены следующие предписания об уплате штрафа, направленные в адрес ответчика.

№

п/п

№ предписания/решения

Дата

предписания/решения

Сумма предписания/решения, руб.

Неоплаченная сумма, руб.

1

616-23-Э

12.01.2021

90029,88

90029,88

2

616-86-Э

08.02.2021

26727,63

26727,63

3

616-179-э

05.03.2021

15023,3

15023,3

4

616-256-э

05.04.2021

47096,18

47096,18

5

616-287-э

05.05.2021

2504,54

2504,54

6

616-339-э

05.06.2021

32773,24

32773,24

7

616-394-э

05.07.2021

61110,62

61110,62

8

616-431-э

05.08.2021

55099,76

55099,76

9

616-455-Э

05.09.2021

9767,7

9767,7

10

616-474-Э

05.10.2021

39321,18

39321,18

11

616-543-Э

07.12.2021

2504,54

2504,54

12

616-56-м

12.01.2021

7011,3

7011,3

13

616-150-м

05.03.2021

11784,92

11784,92

14

616-221-м

05.04.2021

83184,04

83184,04

15

616-308-м

05.05.2021

7513,62

7513,62

16

616-458-м

05.08.2021

26168,11

26168,11

17

616-501-м

06.09.2021

27716,06

27716,06

18

616-550-м

05.10.2021

7127,08

7127,08

19

616-606-м

05.11.2021

46264,82

46264,82

20

616-654-м

05.12.2021

24966,48

24966,48

Итого

623695

623695

В связи с неоплатой ответчиком штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в адрес ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ» была направлена досудебная претензия № 586 от 20.06.2023.

На момент предъявления иска размер задолженности по вышеперечисленным предписаниям/решениям составляет 623 695,00 рублей.

31.12.2023 истцом и ответчиком был подписан акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 616.23, в котором ответчик признал наличие задолженности по оплате штрафов размере 2 083 050,58 рублей. Согласно расшифровке сумм задолженности по уплате штрафа к акту 616.23 от 31.12.2023 года, в состав признанной ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ» задолженности входят предписания/решения, составляющие предмет настоящего иска. Таким образом, ответчиком признана задолженность по спорным предписаниям/решениям. 

Неисполнение ответчиком претензионных требований послужило основанием для обращения ООО «Ингосстрах-М» в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав представленные в установленном порядке доказательства по делу, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для  удовлетворения заявленных требований, при этом исходит из следующих обстоятельств дела и положений нормативных правовых актов.

В силу ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании 1) договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, 2) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой, как следует из материалов дела, между ООО «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Краснозерская ЦРБ» заключен соответствующий договор от 11.01.2013 № 22 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предмет которого включал обязательство организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и обязательство страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из содержания пунктов 9, 10 Договора следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Пунктом 2.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании). 

Согласно ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и порядок его расчета регламентируется п. 149 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020 года), п. 155 Правил ОМС (в редакции от 26.03.2021 года), действовавших в спорный период, согласно которому при расчете штрафа применяется формула, учитывающая коэффициент для определения размера штрафа, а также подушевой норматив финансирования медицинской помощи. При этом, подушевой норматив финансирования по каждому виду помощи (амбулаторная, стационарная, стационарозамещающая, скорая медицинская помощь) устанавливается территориальной программой субъекта Российской Федерации или тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В приложении № 8 к Тарифному соглашению в системе ОМС Новосибирской области от 28.01.2020 года (далее - Тарифное соглашение 2020), к Тарифному соглашению в системе ОМС Новосибирской области от 19.01.2021 года (далее - Тарифное соглашение 2021) содержится перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, конкретные случаи, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств условий Договора и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В период действия договора истцом в отношении ответчика проводилась экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой были выявлены нарушения исполнения ответчиком обязательств по указанному выше договору, о чем составлены соответствующие акты.

На основании результатов экспертиз истец направил в адрес ответчика предписания/решения об уплате штрафа в связи с обнаружением нарушений, допущенных при предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам (дефектов оказания медицинской помощи). 

При рассмотрении данного спора суд исходит из того, что договор от 11.01.2013 № 22 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договор от 21.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 540616 по своей правовой природе являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона об обязательном медицинском страховании, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства) (пункт 6 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункт 1 статьи 6).

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В части 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 данного Федерального закона.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства. 

В силу статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Согласно статье 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

 Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом от 01.12.2010 № 230 Федерального фонда обязательного медицинского страхования, действовавшим на момент проведения контроля медицинской организации.

Согласно пункту 3 Порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 №230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка).

Пунктами 19, 37 Порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 № 230, предусмотрено составление актов по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 69 указанного Порядка за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8) на основании предписания.

Обязательства ГБУЗ «Краснозерская ЦРБ» установлены разделом 2 договора от 11.01.2013 № 22 и включают обязательства по предоставлению страховой медицинской организации сведений о плановых и фактических сроках оказания медицинской помощи, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 5.4); предоставлению страховой медицинской организации реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6); ведению персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлению страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения данного договора (пункт 5.8); использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 5.10).

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ» была проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), а также  экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которых были составлены акты с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи.

В соответствии с вышеназванными актами/заключениями, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ», были выявлены дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - коды дефектов 1.1.З., 3.6., 3.7., 4.1., 4.6.1., 4.6.2., 2.4., 2.8., 2.11., 2.16.1., 2.16.2., 3.1.3, 3.2.2., 3.2.3., 3.2.4., 3.4., 3.6., 3.8., 3.10., 3.13. которые влекут меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов.

Вышеуказанные акты экспертиз ответчиком оспорены не были, о чем ответчик дал пояснения в судебном заседании.

Кроме того, ответчик не оспаривал факт признания им задолженности в размере 623 050,58 руб. по указанным истцом предписаниям/решениям в виде подписания 31.12.2023 акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи.

При этом, возражая в отношении заявленных исковых требований, ответчик указал, что истцом были применены  ненадлежащие критерии оценки качества медицинской помощи, в связи с чем, по мнению ответчика, исковые требования являются необоснованными.

Указанный довод ответчика судом отклоняется как несостоятельный, противоречащий нормам действующего законодательства.

В соответствии с ч. 4 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон № 323-ФЗ) экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (речь идет о приказе Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании») на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 настоящей статьи.

В данном случае закон прямо оговаривает, что порядок проведения ЭКМП в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) регулируется отраслевым законодательством.

Так, согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность.

Именно данный нормативно-правовой акт является специальным законом, регулирующим правоотношения в сфере ОМС.

Согласно ст. 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Руководствуясь пунктом 29 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), пунктом 28 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н) ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В соответствии с ч. 9 ст. 40 Закона об ОМС, п. 50 Порядка № 36, п. 43 Порядка № 231н по итогам ЭКМП составляются акт ЭКМП/заключение о результатах ЭКМП. Так, при составлении акта ЭКМП (см. приложение № 3 к Порядку № 36) указывается код нарушения (дефекта) и описание выявленного дефекта из Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку № 36).

При этом, согласно ч. 6 ст. 40 Закона об ОМС, п. 30 Порядка № 36, п. 28 Порядка № 231н ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ № 203н).

Как следует из наименования Приказа № 203н, данный нормативно-правовой акт содержит перечень критериев (определенных признаков/характеристик) медицинской помощи, наличие или отсутствие которых, позволяет говорить о качественности/не качественности медицинской помощи. Критерии оценки качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 1.2. Приказа 203н).

Таким образом, Приказ 203н не содержит кодов дефектов, т.е. нарушений, выявляемых в ходе проведения контрольных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования, которые устанавливаются Порядком № 36, Порядком № 231н, и которые обязательно должны быть указаны в актах/заключениях по результатам ЭКМП. При этом сама возможность применения санкций при выявлении нарушений предусмотрена условиями согласованного истцом договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС так и нормативными актами в сфере ОМС, отсылку которым он содержит.

Доводы ответчика о неизбежности возникновения дефектов в деятельности ответчика в виду приоритета прав пациента, а также о социальном характере деятельности ответчика также суд признает необоснованными, не освобождающими ответчика от несения ответственности в виде штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Тарифы на оплату медицинской помощи установлены в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании Тарифным соглашением.

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определен пунктом 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, действовавшим в проверяемом периоде и на дату проведения медико-экономических экспертиз, согласно которому размер такого штрафа определяется как произведение размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи, и коэффициента для определения размера штрафа в соответствии с Перечнем оснований.

Размер штрафа в предписаниях определен в суммах, соответствующих установленным нормативам, в том числе исходя из норматива финансового обеспечения, определенного по каждому выявленному случаю нарушений, действующего на момент оказания медицинской помощи.

Таким образом, совокупностью представленных в дело материалов подтверждается правомерность начисления штрафных санкций в связи с нарушениями, выявленными при оказании ответчиком медицинской помощи застрахованным лицам, в общей сумме 623 695 рублей.

При этом суд принимает во внимание, что установленный  в системе обязательного медицинского страхования штраф за нарушение обязательства по организации и проведению контроля качества оказания медицинской помощи выполняет не только превентивную функцию, но и компенсационную функцию.

Поскольку названный Федеральный закон не содержит механизма возврата денежных средств, перечисленных медицинской организацией в счет оплаты медицинской помощи, в случаях, когда соответствующее обязательство выполнено последней ненадлежащим образом либо не выполнено вовсе, уплата штрафа направлена на компенсацию соответствующих расходов истца.

В представленном отзыве ответчик заявил ходатайство о снижении суммы штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Снижение размера неустойки является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства. 

Согласно пункту 69 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»  подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке. 

  Пункт 71 Постановления Пленума № 7 предусматривает, что если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ). 

  При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. 3-4 ст. 1 ГК РФ) (п. 75 Постановления Пленума № 7).

  Согласно п. 77 Постановления Пленума № 7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (п. 1 и 2 ст. 333 ГК РФ).

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательств и другие обстоятельства (пункты 2, 4 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», пункт 42 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В решении должны указываться мотивы, по которым суд пришел к выводу, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

При этом решение вопроса о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства производится на основании имеющихся в деле материалов и конкретных обстоятельств дела. Для применения указанной нормы арбитражный суд должен располагать данными, позволяющими достоверно установить явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства. Все доказательства о наличии обстоятельств, позволяющих суду решить вопрос об уменьшении размера неустойки, должны быть представлены суду заинтересованной стороной, на которую возлагается бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Ответчик, заявивший о необходимости применения по делу статьи 333 ГК РФ, не представил доказательств уважительности причин ненадлежащего исполнения обязательств по договору, также как не представил обоснования того, что предъявленный по настоящему делу штраф явно несоразмерен последствиям нарушения обязательства.

Учитывая изложенные выше обстоятельства, непредставление ответчиком доказательств несоразмерности заявленного к взысканию штрафа, период просрочки оплаты задолженности (почти 3 года) тот факт, что возможность начисления штрафа и его размер установлена соглашением сторон в добровольном порядке, арбитражный суд не находит правовых оснований для снижения размера штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Установив обстоятельства дела, исследовав в порядке статьи 71 АПК РФ представленные доказательства в их совокупности, учитывая наличие документального подтверждения нарушений ГБУЗ «Краснозерская ЦРБ» обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, арбитражный суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований ООО «Ингосстрах-М» в полном объеме. 

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, государственная пошлина подлежит отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  

Р Е Ш И Л:

взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница», р.п. Краснозерское (ИНН 

<

***>)  в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая Компания "Ингосстрах-М", г. Москва (ОГРН 

<

***>) 623695 рублей штрафа, а также 15474 рубля расходов по оплате госпошлины. 

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд, город Томск.

Решение арбитражного суда, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого решения, в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно - Сибирского округа, г.Тюмень, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья

Ю.Н. Голубева