АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-12571/2021

г. Кострома

06 марта 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 февраля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 06 марта 2023 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области  Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца: ФИО2, доверенность от 30.12.2022;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 01.04.2022;

от третьих лиц: не явился;

рассмотрев заявление Общества с ограниченной ответственностью «Мирт - Мрт», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, к Страховой медицинской организации Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, о взыскании убытков в размере 27777 рублей  по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44/2018 от 01.01.2018,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Мирт-МРТ» (далее - истец), г. Кострома, обратилось в суд с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  от 01.01.2018 № 44/2018 в сумме 31077, 06 руб.

Для участия в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области.

В ходе рассмотрения дела истец уточнил заявленные требования, просит суд взыскать с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» убытки в сумме 27777 руб.

В судебном заседании заявитель поддержал заявленные требования. Суду пояснил, что в рамках исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 44/2018 истцом в ноябре 2020 года оказана медицинская помощь лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию по профилю «рентгенология» на сумму 18518 руб., в декабре – на сумму 12559 руб. В страховую организацию направлены счета от 28.12.2020 № 21202 и от 29.12.2020 № 21230. По результатом медико-экономического контроля из счета № 21202 от 28.12.2020 исключены случаи оказания медицинской помощи на сумму 18518 руб., из акта № 21230 от 29.12.2020 исключены случаи оказания медицинской помощи на сумму 12559 руб. Страховой организацией выставлены коды нарушений 5.1.4 и 5.2.1. Поскольку после 01.01.2021 обязанность проведения медико-экономического контроля передана территориальным фондам (приказом  Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н утверждена новая форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), ответчик отказал медицинской организации в проведении медико-экономического контроля перевыставленных счетов, в результате чего у медицинской организации образовались убытки, в целях компенсации которых подано настоящее исковое заявление.

Ответчик заявленные требования не признал.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

Между истцом и ответчиком заключен договор от 01.01.2018 № 44/2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого ООО «Мирт-МРТ» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 данного договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов.

Также пунктом 4.3 договора от 01.01.2018 № 44/2018 установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованной лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в соответствии с Перечнем санкций, применяемым к медицинским организациям и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертиза и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

В свою очередь медицинская организация в соответствии с пунктом 3.2 данного договора вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от ООО «Мирт-МРТ» 28.12.2020 поступил счет № 21202 от 28.12.2020 за ноябрь 2020 года, а  29.12.2020 поступил счет № 21230 от 29.12.2020 за декабрь 2020 года. Указанные счета в результате проведенного страховой организацией медико-экономического контроля были отклонены по коду дефекта 5.1.4 и 5.2.1 на общую сумму 31077 руб. 

Нарушения зафиксированы в актах медико-экономического контроля от 12.01.2021, направленными в адрес медицинской организации. 

20.01.2021 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключен между ТФОМС Костромской области страховыми медицинскими организациями и ООО «Мирт-МРТ». Обязанность по проведению медико-экономического контроля возложена на ТФОМС. Случаи оказания медицинской помощи с датой завершения до 01.01.2021 в рамках данного договора оплате не подлежат.

Страховой компанией в адрес медицинских организаций направлено соответствующее письмо, в котором в том числе указано, что по направленным в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» реестрам за 2020 год  МЭК не будет проводиться.

ООО «Мирт-МРТ» обратилось в суд с  исковым заявлением к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании убытков в сумме 27777 руб.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

Правоотношения сторон спора регулируются Федеральным законом   от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326) и заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 44/2018.

В настоящем случае истец связывает понесенные убытки в размере 27777 руб. с неправомерным отказом ответчика в оплате страховых случаев по актам медико-экономического контроля, отказом в проведении повторного медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

В силу пунктов 1 и 2 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Если иное не установлено законом, использование кредитором иных способов защиты нарушенных прав, предусмотренных законом или договором, не лишает его права требовать от должника возмещения убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными  статьей 15 настоящего Кодекса.

Согласно разъяснениям Верховного Суда Российской Федерации, изложенным в абзаце первом пункта 12 постановления от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

В  пункте 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» разъяснено, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

Если должник несет ответственность за нарушение обязательства или за причинение вреда независимо от вины, то на него возлагается бремя доказывания обстоятельств, являющихся основанием для освобождения от такой ответственности, например, обстоятельств непреодолимой силы (пункт 3 статьи 401 ГК РФ).

Таким образом, для взыскания убытков лицо, требующее их возмещения, должно доказать совокупность следующих обстоятельств: факт причинения убытков, их размер, ненадлежащее исполнение обязательств ответчиком и причинную связь между таковым и возникшими убытками у истца.

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункт 2 статьи 401 ГК РФ), как и основания для применения положений статьи 404 ГК РФ.

Так, частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным  законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статья 40 Закона № 326-ФЗ регулирует вопросы организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с  порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326). 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326).

 Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные  статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлен  приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, приведен в Приложении № 8 к Порядку.

В данном  Перечне содержатся нарушения под кодом 5.1.4 – «Некорректное заполнение полей реестра счетов» и 5.2.1 – «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой медицинской организацией».

В спорный период Правила обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н предоставляли медицинской организации право доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 150 указанных правил).

Также до 24.02.2021 у медицинской организации было право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326). 

Территориальный фонд в течение 30 дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроль, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 статьи 42 Закона № 326).

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326).

Из материалов дела следует, что в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от ООО «Мирт-МРТ» 28.12.2020 поступил счет № 21202 от 28.12.2020 за ноябрь 2020 года  и 29.12.2020 поступил счет № 21230 от 29.12.2020 за декабрь 2020 года.

Страховая компания провела медико-экономический контроль по вышеуказанным счетом, в результате которого часть случаев по счетам была отклонена:

- по счету № 21202 от 28.12.2020 за ноябрь 2020 года, актом МЭК от 12.01.2021 с кодом дефекта 5.1.4 на сумму 18518 руб. – оказание медицинской помощи ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., по причине некорректно заполненного поля DOCTYPE. Указан код 14 (паспорт гражданина РФ), между тем должен стоять код 3 (временное свидетельство), так как застрахованному лицу 13 лет, паспорта нет. Сумма неоплаты 18518 руб.;

- по счету № 21230 от 29.12.2020 за декабрь 2020 года, актом МЭК от 12.01.2021 с кодом дефекта 5.1.4  на 12559 руб. – оказание медицинской помощи ФИО5, 23.08.2007 по причине некорректно заполненного поля DOCTYPE. Указан код 14 (паспорт гражданина РФ), между тем должен стоять код 3 (временное свидетельство), так как застрахованному лицу 13 лет, паспорта нет. Сумма неоплаты 9259 руб. И с кодом дефекта 5.2.1 отклонен случай оказания медицинской помощи ФИО6, которая застрахована в иной страховой организации. Сумма неоплаты 3300 руб. В ходе рассмотрения дела истцом эта сумма исключена из суммы исковых требований.

При этом счет № 21202 от 28.12.2021 за ноябрь 2020 года является перевыставленным счетом № 1136 от 30.11.2020,  а акт МЭК от 12.01.2021 является актом повторного МЭК. Вышеуказанные нарушения имели место ранее и не были исправлены медицинской организацией. 

Счет № 21230 за декабрь 2020 года в адрес страховой компании повторно не направлялся, доказательств обратного истцом не представлено.

При указанных обстоятельствах заявителем действующий в спорный период порядок доработки (исправления) счетов по результатам  проведения страховой медицинской  организацией медико-экономического контроля и порядок обжалования актов МЭК  в ТФОМС не соблюден.

Вместе с тем, вышеуказанные  нарушения были не устранены, отклоненные от оплаты вышеуказанные случаи в счетах медицинской организацией не  исправлены, в том числе и на момент рассмотрения настоящего дела. Выставленные коды дефектов  5.1.4 в обоих счетах являются актуальными.

Следовательно, истцом не доказана вина ответчика, а также причинно-следственная связь между действиями ответчика и возникшими на стороне истца убытками. Правовые основания для удовлетворения исковых требований судом не установлены.

Согласно пункту 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

                                                         РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                                        Л.А. Максименко