АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http.kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А28-15358/2017

город Киров

16 апреля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 апреля 2018 года

В полном объеме решение изготовлено 16 апреля 2018 года

 

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Вылегжаниной С.В.,

 при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Кощеевой Н.Е.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 610027, 

<

...>)

к комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области в лице Правительства Кировской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 610019, Россия, 

<

...>)

о признании частично недействительным решения от 31.08.2017 № 16/3,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований - государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 610000, Россия, 

<

...>)

при участии в судебном заседании представителей:

от истца - ФИО1, по доверенности от 09.01.2018, 

от ответчика - ФИО2, по доверенности от 12.12.2017, 

от третьего лица - ФИО3, по доверенности от 09.01.2018,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (далее – заявитель, Учреждение) просит признать недействительным решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области в лице Правительства Кировской области от 31.08.2017 № 16/3 «О превышении объемов оказания медицинской помощи за июль 2017 года» в части установления для заявителя сумм, подлежащих удержанию в связи с превышением согласованных объемов оказания медицинской помощи за июль 2017 года по АО «Медицинская акционерная страховая компания», ООО «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М», по ООО «Росгосстрах-Медицина».

Правительство Кировской области с требованием не согласно, по доводам, изложенным в отзыве на заявление.

Как следует из материалов дела, Учреждение внесено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2017 году под реестровым номером 430336 (письмо ТФОМС от 24.07.2017, исх.№ 4459/03).

Постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

Решением Комиссии от 30.01.2017 №1/1, состав которой утвержден постановлением Правительства Кировской области от 13.02.2012 №139/67, утверждено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2017 год (далее – Тарифное соглашение).

Решением Комиссии от 24.06.2017 №13/1 распределены объемы медицинской помощи, предоставляемой застрахованным  лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Кировской области на 2017 год, в том числе и для Учреждения. 

30.06.2017 Учреждением в электронном виде подана заявка к рабочей группе по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи (перераспределение плановых объемов медицинской помощи между периодами), установленных решением Комиссии, в том числе, на июль 2017 года.

31.08.2017 Комиссией в соответствии с приложением 14 «Порядка проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области» принято решение № 16/3 «О превышении объемов оказания медицинской помощи за июль 2017 года», которым заявителю установлены суммы, подлежащие удержанию с него в связи с превышением согласованных объемов медицинской помощи в указанном периоде, в общем размере 46 573 рубля 72 копеек. 

Так в приложении № 4 решения отражено, что  превышение Учреждением согласованных объемов медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным на территории Кировской области, за июль 2017 года по трем страховым медицинским организациям: АО «Медицинская акционерная страховая компания» (сумма к удержанию - 12 119 рублей 40 копеек), ООО «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М» (сумма к удержанию – 1522 рублей 48 копеек), по ООО «Росгосстрах-Медицина» (сумма к удержанию – 32 931 рубль 84 копейки).

Не согласившись с решением Комиссии от 31.08.2017 № 16/3 в данной части, Учреждение просит признать его недействительным, мотивируя требование тем, что оно ограничивает права заявителя на финансирование медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. В обоснование позиции указывает, что учреждение имеет специфический профиль лечения больных - гематологический и онкологический, предусматривающий  оказание высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей, поэтому является единственным в Кировской области учреждением с подобным профилем, что исключает перенаправление больных в другие медицинские учреждения Кировской области либо отказ в оказании медицинской помощи. Причиной превышения лимитов над прогнозируемыми и установленными впоследствии  Комиссией, считает обращение пациентов, застрахованных по программе ОМС, за медицинской помощью, оказанной преимущественно в амбулаторных условиях.

Правительство считает оспариваемое решение Комиссии законным и обоснованным; приводит доводы о том, что оплате подлежит лишь медицинская помощь, оказанная Учреждением застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования поддерживает позицию ответчика.

 

Изучив материалы дела, заслушав доводы лиц участвующих в деле, суд пришел к следующим выводам.

Порядок рассмотрения дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц установлен главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

Из содержания приведенных норм следует, что основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона № 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), согласно пункту 3 части 1 статьи 16 названного Федерального закона относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Таким образом, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, законодатель одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

В силу частей 1, 3 статьи 81 Закона № 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

На обязанность органов власти субъектов Российской Федерации разрабатывать и утверждать территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 (далее - Федеральная программа), указано и в разделе I Федеральной программы, которая устанавливает кроме прочего средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и средние подушевые нормативы финансирования.

Пунктом 1 статьи 3 Федерального закона  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) определено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ). 

В статье 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

Следовательно, медицинская организация как участник обязательного медицинского страхования участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

В Кировской области состав Комиссии утвержден постановлением Правительства Кировской области  от 13.02.2012 №139-67, соответственно, ответственность за действия Комиссии возлагается на Правительство.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), приложением №1 которых является Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Положение) утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н.

В соответствии с пунктом 2 Положения Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

В подпункте 2 пункта 4 Положения указано, что Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Пунктом 5 Положения установлено, что для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

В целях разработки проекта территориальной программы на заседаниях Комиссия, в том числе рассматривает предложения о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций (подпункт 7 пункта 6 названного Положения).

Согласно пункту 8 Положения Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Критерии, подлежащие учету при распределении объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, изложены в пункте 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, постановлении Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»  и  Письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2016  №11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

Из системного толкования приведенных норм права следует, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией в соответствии с законодательно закрепленными критериями, а, значит, решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах, установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению.

Материалами дела подтверждается, что Учреждение включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы Кировской области в сфере обязательного медицинского страхования, следовательно, является участником обязательного медицинского страхования в силу статьи 11 Закона № 323-ФЗ и статей 3, 15 Закона № 326-ФЗ.

Объемы медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского  страхования, на 2017 год распределен между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями решением Комиссии от 24.07.2017 №13/1.

Как установлено судом и следует из содержания оспариваемого решения, основанием удержания денежных средств с заявителя в размере 46 573 рубля 72 копеек послужило утверждение Комиссией превышения в отчетном месяце объема фактически оказанных медицинских услуг сверх распределения объема предоставления медицинской помощи. 

Учреждение указывает на увеличение количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, что является причиной превышения в  июле 2017 года объема фактически оказанной медицинской помощи над запланированной.

Из анализа положений пункта 2 статьи 19, пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ, следует, что медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Суд отклоняет ссылку третьего лица на пункт 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, ввиду следующего.

По смыслу положений Закона № 326-ФЗ (часть 6 статьи 38 названного закона) с учетом  пунктов 112, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки объемов медицинской помощи.

При этом законодатель исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Таким образом, само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг. Данный подход согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668.

Поскольку в рассматриваемом случае факт превышения согласованных объемов медицинской помощи обусловлен увеличением объемов предоставляемой учреждением в рамках базовой программы ОМС медпомощи, а доказательства включения в реестр медицинской помощи оказанных услуг, не входящих в территориальную программу ОМС отсутствуют, то удержание с заявителя стоимости случая оказания медицинской услуги является недопустимым,  нарушающим права и интересы медицинской организации, противоречащим действующему законодательству.

Кроме того, при принятии решения суд учитывает, что Учреждение имеет специфический профиль деятельности – лечение гематологических или онкологических больных, а также то, что Учреждение является единственным в Кировской области с подобным профилем, что исключает перенаправление обратившихся за медицинской помощью лиц в другие медицинские учреждения Кировской области, либо отказ в оказании медицинской помощи. 

На основании изложенного, принимая во внимание, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд пришел к выводу, что решение Комиссии от 31.08.2017 № 16/3 в части установления сумм, подлежащих к удержанию с Учреждения в связи с превышением согласованных объемов медицинской помощи является необоснованным и недействительным по основаниям, предусмотренным в части 2 статьи 201 АПК РФ.

Таким образом, требования Учреждения подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ, статьями 333.17, 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации понесенные заявителем расходы по уплате госпошлины относятся на Правительство Кировской области.

Руководствуясь статьями  110, 167, 168, 169, 170, 197, 200, 201, 319 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

требования Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 610027, 

<

...>) удовлетворить.

Признать недействительным решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 31.08.2017 № 16/3 в обжалуемой части.

Взыскать с Правительства Кировской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 610019, Россия, 

<

...>) в пользу  Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 610027, 

<

...>) судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в сумме 3000 (три тысячи) рублей 00 копеек.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

 

Судья                                                                                  С.В.Вылегжанина