ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ 

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. / факс 8 (8692) 54-74-95

 E-mail: info@21aas.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

дело № А83-9226/2018

г. Севастополь

08 февраля 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 07.02.2019.

Постановление в полном объеме изготовлено 08.02.2019.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Баукиной Е.А, судей Зарубина А.В., Рыбиной С.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 30.10.2018 по делу № А83-9226/2018 (судья – Гризодубова А.Н.),

принятое по иску общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 111020, 

<

...>; 295021, 

<

...>, литера «Г»)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи № 6»                       (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 295026, 

<

...>)

о взыскании штрафа,

с привлечением третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: 

- территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 295034, 

<

...>),

- Министерства финансов Республики Крым (ОГРН 

<

***>,                            ИНН 

<

***>; 295000, 

<

...>),

при участии:

- от общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» – представителя ФИО2 по доверенности от 07.08.2017 № 0047, 

- от  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи № 6»                     - представителей ФИО3 по доверенности от 09.01.2019 № 01/01-10, ФИО4 по доверенности от 16.01.2019 № 59/01-10,

- от территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – представителя ФИО5 по доверенности от 09.01.2019 № 97,

в отсутствие Министерства финансов Республики Крым, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (далее – ООО «Арсенал медицинское страхование») обратилось в Арбитражный суд Республики Крым к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи № 6» (далее – ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6») с исковым заявлением о взыскании штрафов в размере 462368,89 руб. 

Определением от 30.03.2018 исковое заявление принято к производству Арбитражного суда Республики Крым, делу присвоен регистрационный номер                  № А83-4951/2018.

Определением от 19.06.2018 из дела № А83-4951/2018 в отдельное производство выделено требование ООО «Арсенал медицинское страхование» о взыскании с ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» штрафа по акту от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 в размере 146616,42 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 30.10.2018 по делу                              № А83-9226/2018 в удовлетворении исковых требований ООО «Арсенал медицинское страхование» отказано.

Не согласившись с указанным решением суда, ООО «Арсенал медицинское страхование» обратилось в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить в полном объеме. По мнению апеллянта, арбитражный суд первой инстанции:

- не правильно применил к правоотношениям сторон приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 «О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», который не подлежит применению ввиду его противоречия пункту 81 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230), что установлено судебными актами по делу № А83-1979/2016;

- пришел к неверному выводу о том, что организация ответчиком доступа к медицинской документации на территории медицинской организации, а не её направление в адрес истца, является надлежащим способом предоставления запрашиваемой медицинской документации для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), 

- ошибочно идентифицировал акт ЭКМП от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 как не надлежаще оформленный, ввиду отсутствия в нем подписи эксперта качества медицинской помощи; а также необоснованно отклонил акт ЭКМП от 20.01.2016                      № 850102-ЭКМП-1-008 в качестве надлежащего доказательства наличия у ответчика перед истцом обязательства по уплате штрафа в размере 146616,42 руб. по причине отсутствия экспертного заключения, поскольку составление экспертного заключения, с учетом содержания формы, установленной Приложением № 11 к Приказу № 230, возможно лишь при наличии у эксперта первичной медицинской документации (медицинской карты больного), которую ответчик не представил, что обусловило применение к ответчику в акте ЭКМП от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 кода дефекта 4.1. «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин».

В отзыве на апелляционную жалобу ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» возражает против ее удовлетворения, указывает, что отказ в предоставлении медицинской документации ответчиком эксперту качества медицинской помощи документально не доказан, и не подтвержден (запрос о предоставлении первичной медицинской документации поступил не от эксперта, который должен был проводить ЭКМП, а от ООО «Арсенал медицинское страхование»). В статье 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена обязанность медицинского учреждения предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» обеспечило предоставление такой информации эксперту путем предоставление доступа к оригиналам медицинской документации в пределах территории медицинской организации с учетом п. 1.3.приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494. Согласно пункту 2.2 Договора истец вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ответчика на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты ответчиком штрафов, то есть выставление штрафа, а также применение санкций в виде неоплаты и (или) частичной оплаты не является обязанностью. Сохранение анонимности/конфиденциальности эксперта является правом, а не его обязанностью; за действия по давлению на эксперта или какие-либо факты препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (плановой), законодательством предусмотрена ответственность.

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым также представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просил оставить обжалуемое решение без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 20.12.2018 апелляционная жалоба принята к производству.

В судебное заседание апелляционной инстанции Министерство финансов Республики Крым, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания по правилам статей 121 - 123 АПК РФ, в том числе путем размещения сведений о времени и месте судебного заседания на официальном сайте https://kad.arbitr.ru, явку представителя не обеспечило.

В судебном заседании 07.02.2019 представитель ООО «Арсенал медицинское страхование» ходатайствовал о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств: утвержденных планов проверок в отношении ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМИ № 6» на период с 01.04.2015 по 31.12.2015, договора подряда с врачом-экспертом от 26.11.2015 № 11 с приложениями, поручения врачу-эксперту на ЭКМП от 17.12.2015 № 3, тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2015 год с дополнительными соглашениями и приложениями, и пояснений в порядке статьи 81 АПК РФ.

Ходатайства истца о приобщении дополнительных доказательств на основании части 2 статьи 268 АПК РФ, с учетом мнения представителей лиц, участвующих в деле, и разъяснений абзаца 5 пункта 26 постановления Пленума ВАС РФ от 28.05.2009 № 36 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции», судом апелляционной инстанции удовлетворены. 

Представитель ООО «Арсенал медицинское страхование», ссылаясь на статьи 41, 266, 269 АПК РФ, заявил ходатайство об уточнении просительной части апелляционной жалобы путем её дополнения требованием об изменении мотивировочной части решения Арбитражного суда Республики Крым от 30.10.2018, исключив выводы суда, изложенные в абзацах 1-5 на странице 9 решения.

Рассмотрев указанное ходатайство, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Статьями 41, 266, 268, 269 АПК РФ не предусматривается право апеллянта на дополнение апелляционной жалобы новыми требованиями, учитывая, что апелляционная жалоба на решение Арбитражного суда Республики Крым от 30.10.2018 с требованием об исключении из мотивировочной части решения абзацев 1-5 на странице 9, в порядке, предусмотренном статьей 257, 259, 260 АПК РФ не подавалась.

В судебном заседании 07.02.2019 представитель ООО «Арсенал медицинское страхование» поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить в полном объеме. Представитель ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» возражал против апелляционной жалобы по доводам, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу; дополнительно пояснил, что передача подлинных медицинских документов организации обязательного медицинского страхования, а не врачу-эксперту, как предусмотрено в пунктах 52, 53 Приказа № 230, нарушает положения статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии с положениями главы 34 АПК РФ.

При рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанции установлены следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

Между ООО «Крымская страховая медицинская компания» (страховая медицинская организация, ОГРН 

<

***>) и ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» (Больница) 01.01.2015 заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 42-2015 (далее - Договор) (т. 1,            л.д. 35-39). 

Согласно пункту 1 Договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.1 Договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

Пунктом 4.1 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

Из пункта 4.3 Договора усматривается, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно ежемесячным планам проверок принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС за 2015 год, утвержденным страховой медицинской организацией (истцом) и согласованным ТФОМС Республики Крым, ЭКМП медицинской организации (код 850102) ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» должна проводиться за периоды с 01.05.2015 по 31.05.2015, с 01.07.2015 по 31.07.2016, с 01.09.2015 по 30.09.2015, с 01.10.2015 по 31.10.2015, и с 01.11.2015 по 30.11.2015.

Между ООО «Крымская страховая медицинская компания» (заказчик) и ФИО6 (подрядчик) 26.11.2015 заключен договор подряда № 11, предметом которого является выполнение подрядчиком работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с поручениями на ЭКМП, оформленными согласно приложению № 1 к договору.

ООО «Крымская страховая медицинская компания» 17.12.2015 выдало подрядчику поручение № 3 на выполнение плановой (стационарной) ЭКМП медицинской организации ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» в срок с 28.12.2015 по 22.01.2016, место проведения ЭКСП: 

<

...> «г» (адрес места нахождения филиала ООО «Крымская страховая медицинская компания» в Республике Крым).

ООО «Крымская страховая медицинская компания» (истец) 14.01.2016 вручило  ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» (ответчик) письмо от 25.12.2015 № 2748/исх о предоставлении  в течение 5 дней по адресу: 

<

...> «г» для проведения ЭКМП за период с 01.07.2015 по 30.09.2015 медицинской документации согласно прилагаемым реестрам, в том числе: реестр № 850102-ЭКПМ-1-008 на 20 стр. (71 случай стационарного лечения). В указанном письме ООО «Крымская страховая медицинская компания» предупредило ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6», что в случае непредставления медицинской документации в срок к лечебному учреждению будут применены штрафные санкции в соответствии с дополнительным соглашением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1, л.д. 64).

В ответе от 29.12.2016 № 2250/01-16 на письмо от 25.12.2015 № 2748/исх (т. 1, л.д. 65-66) ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» указало, что готово обеспечить беспрепятственный доступ специалистам страховых медицинских организаций в соответствии с сертификатом и документацией о включении в реестр, для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи с предоставлением отдельного помещения для работы по реестру № 850102-ЭКПМ-1-008 на 20 стр. (71 случай стационарного лечения).

В письме от 15.01.2016  № 38/01-16 ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» просило страховую медицинскую организацию сообщить дату и время явки эксперта для проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении для предоставления и организации работы по изучению затребованной медицинской документации (т. 1, л.д. 67).

Письмом от 21.01.2016 № 0059/исх ООО «Крымская страховая медицинская компания» известило ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6», что согласно пункту 25 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» ООО «КСМК» не была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи по ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» за период с 01.07.2015 по 30.09.2015 ввиду непредставления первичной медицинской документации на запрос от 25.12.2015, по результатам чего составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 (т. 1, л.д. 68).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 в ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» за проверяемый период с 01.09.2015 по 30.09.2015 проведена ЭКМП; в графе «фамилия, имя, отчество эксперта или идентификационный номер эксперта» сведения не указаны; выявлены нарушения по коду дефекта 4.1 в 71 случае, за что начислен штраф в размере 146616,42 руб. В графе «эксперт качества медицинской помощи» подпись отсутствует; в графе «специалист-эксперт» проставлена подпись без расшифровки фамилии, имени и отчества. ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» подписало Акт с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 29-34).

В соответствии с пунктом 4.1 раздела 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2015 год от 24.12.2014 (приложение № 24В дополнительного соглашения № 6 от 09.09.2015) за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин начисляется штраф в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Штрафные санкции применяются СМО и Фондом в случае отсутствия письменного обоснованного отказа МО в предоставлении первичной медицинской документации в сроки, установленные для предоставления медицинской документации по запросу СМО или Фонда.

Согласно пункту 4 дополнительного соглашения № 6 от 09.09.2015 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2015 год – оно распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01.09.2015.

ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» направило в Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым запрос от 22.01.2016 № 65/01-19 об оказании содействия и разъяснении, согласно пункту 55 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию для разрешения спорных и конфликтных вопросов, в решении спорного вопроса о непосредственном месте проведения экспертизы качества медицинской помощи, так как страховые компании и медицинские организации конкретно не уведомлены о месте ее проведения (т. 1, л.д. 69).

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым письмом от 04.02.2016 № 358 ответило на запрос ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» от 22.01.2016 № 65/01-19, что проведение ЭКМП на территории медицинской организации нарушает право эксперта качества медицинской помощи на сохранение  анонимности/конфиденциальности, закрепленное в пункте 81 Приказа № 230; высказало мнение, что пункты 1.3 и 1.7 приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 противоречат нормам действующего законодательства (т.1, л.д. 71-74).

ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым с претензией от 10.02.2016 № 222/01-19 о неосновательном начислении штрафа за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, в том числе, по акту  от 20.01.2016 ЭКМП № 850102-ЭКМП-1-008. (т.1, л.д. 75-79).

ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» 11.02.2016 вручило ООО «Крымская страховая медицинская компания» письмо от 11.02.2016 (т. 1, л.д. 80) протокол разногласий от 11.02.2016 № 235/01-16 к акту от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 (далее - протокол разногласий) (т. 1, л.д. 102-105).

Из протокола разногласий усматривается, что ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» не согласно с актом от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008, так как в соответствии с приложением № 46 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2016 год от 25.12.2015, в соответствии с пунктом 4.1 раздела 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, в графе «Последствия неисполнения обязательств» установлена сума не подлежащая оплате, уменьшение оплаты возмещения в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Штрафные санкции применяются в случае отсутствия письменного обоснованного отказа медицинской организации в предоставлении первичной медицинской документации в сроки, установленные для предоставления медицинской документации по запросу страховой медицинской организации или Фонда. ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» предоставлены все запрашиваемые страховой медицинской организацией документы, однако сотрудники страховой медицинской организации не явились для проведения проверки.

В соответствии со справкой ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» от 05.10.2018 № 2087/01-10 медицинская документация, запрошенная страховой медицинской организацией «Крымская страховая медицинская компания», согласно письма от 29.12.2015 № 2748, по реестру № 850102-ЭКМП-1006, № 850102-ЭКМП-1007, № 850102-ЭКМП-1008 - на момент запроса находилась на учете и хранении в архиве ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6», в соответствии с требованиями пункта 12, статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (т. 1, л.д. 106).

ООО «Крымская страховая медицинская компания» 06.05.2016 по почте заказным письмом с почтовым идентификатором 11111698000732 направило в адрес ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» предписание № 002 об уплате штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской  помощи ненадлежащего качества, согласно которому предписывает перечислить штраф в размере                   146616,42 руб. по акту от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008  в срок до 15.06.2016 (т. 1, л.д. 117-121).

ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» оставило предписание от 04.05.2016 № 002 без исполнения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения                             ООО «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>) через филиал «Крымская страховая медицинская компания» с настоящим иском в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, арбитражный суд первой инстанции, учел публично-правовую природу спорного правоотношения и признал, что истец не представил в обоснование своих исковых требований допустимые доказательства, а именно: экспертное заключение по форме, установленной в приложении 11 к Приказу № 230, содержащее описание процедуры проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется акт ЭКМП; а представленный акт ЭКМП от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 не принял в качестве надлежащего доказательства, как не отвечающий признакам достоверности, достаточности и проверяемости указанной в нем информации; составленный не в соответствии с Приказом №230 (подписаны в оригинале вместо эксперта качества медицинской помощи, стоит подпись специалиста-эксперта). Кроме того, требование истца о взыскании штрафа по коду нарушения п. 4.1 «непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин», по мнению суда первой инстанции, необоснованно, поскольку ответчиком медицинские карты представлены путем организации доступа эксперта к этим документам на территории медицинской организации. В своих действиях ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМП № 6» руководствовалась как Приказом № 230, так и приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 «О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

При рассмотрении дела арбитражный суд первой инстанции верно определил характер спорного правоотношения и правильно применил правовые нормы – статьи 37, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Приказа № 230.

Так, в соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона о№ 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (пункт 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции до 30.12.2015).

Пунктом 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 64 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в период проведенных истцом контрольных мероприятий), пунктом 20 Приказа № 230 экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Согласно пунктам 21-23, 29, 30, 32, 35 Приказа № 230 (в редакции, действовавшей на день составления акта) экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка).

Согласно ежемесячным планам проверок принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС за 2015 год, утвержденным страховой медицинской организацией (истцом) и согласованным ТФОМС Республики Крым, ЭКМП медицинской организации (код 850102) ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» должна проводиться за периоды с 01.05.2015 по 31.05.2015, с 01.07.2015 по 31.07.2016, с 01.09.2015 по 30.09.2015, с 01.10.2015 по 31.10.2015, и с 01.11.2015 по 30.11.2015.

В обоснование иска истцом представлен акт ЭКМП от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008, согласно которому в ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» проведена плановая ЭКМП за проверяемый период с 01.09.2015 по 30.09.2015.

Однако в соответствии с пунктом 37 Приказа № 230 (в редакции, действовавшей в спорный период) экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. 

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Истец не представил судам первой и апелляционной инстанции экспертное заключение, на основании которого составлен акт от 20.01.2016                                                                 № 850102-ЭКМП-1-008.

В соответствии с пунктом 81 Приказа № 230 экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела). Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Часть третья пункта 81 Приказа № 230 дает право эксперту качества медицинской помощи при проведении экспертизы на сохранение анонимности/конфиденциальности.

Каждому эксперту качества медицинской помощи присваивается индивидуальный идентификационный номер, который вносится в реестр, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет. В свою очередь, пункт 24 Методических указаний «О порядке ведения реестров - экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденных 17.02.2011 председателем ФФ ОМС, также предусматривает, что каждому эксперту качества медицинской помощи присваивается идентификационный код. По предварительному согласованию с организатором экспертизы качества медицинской помощи, эксперт качества медицинской помощи может вместо фамилии, имени, отчества указывать свой идентификационный код.

Таким образом, акт экспертизы качества медицинской помощи подписывается: 

- экспертом качества медицинской помощи с указанием фамилии, имени и отчества либо путем проставления им своего идентификационного кода,

 - представителем страховой медицинской организации, организовавшим проведение экспертизы, 

- представителем медицинской организации.

Проанализировав содержание представленного истцом акта экспертизы качества оказания медицинской помощи от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008, суд установил, что в нем не заполнена графа «фамилия, имя, отчество эксперта или идентификационный номер эксперта»; в графе «эксперт качества медицинской помощи» подпись либо идентификационный номер эксперта отсутствует; в графе «специалист-эксперт» проставлена подпись без расшифровки фамилии, имени и отчества (т. 1, л.д. 29-34). Таким образом, исследуемый документ не содержит ни фамилии, имени и отчества, ни идентификационного номера врача-эксперта, проводившего ЭКМП в ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6», следовательно, – по содержанию не соответствует требованиям приложения № 6 к Приказу № 230.

Проставленная в графе «специалист-эксперт» подпись без расшифровки фамилии, имени и отчества не признается надлежащей подписью. Кроме того, ЭКМП проводит не специалист-эксперт, а эксперт качества медицинской помощи. В соответствии с пунктом 78 Приказа № 230 специалист-эксперт проводит медико-экономическую экспертизу (другой вид экспертизы).

На вопросы суда апелляционной инстанции о соответствии представленной в материалы дела копии акта экспертизы качества оказания медицинской помощи от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 подлиннику стороны утвердительно ответили о соответствии.

Не заполнение экспертом качества медицинской помощи в исследуемом акте от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 графы «фамилия, имя, отчество эксперта или идентификационный номер эксперта» и не подписание акта экспертом истец объяснил техническими упущениями, утверждая при этом что акт соответствует приложению              № 6 к Приказу № 230.

Однако указанный довод о надлежащем оформлении акта от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 арбитражный суд апелляционной инстанции отклоняет по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Из пунктов 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ следует, что акты, оформленные в соответствии с Приказом № 230, являются единственным основанием для начисления санкций, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ и Договором.

Поскольку акт от 20.01.2016 № 850102-ЭКМП-1-008 по содержанию не соответствует требованиям приложения № 6 к Приказу № 230 (отсутствует информация об эксперте качества медицинской помощи, акт экспертом качества медицинской помощи не подписан), арбитражный суд первой инстанции правомерно не принял указанный документ в качестве допустимого доказательства для взыскания начисленного истцом штрафа по коду нарушения 4.1 «непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин».

Не представление истцом в материалы дела допустимого доказательства, являющегося в соответствии с Законом № 326-ФЗ и Договором основанием для взыскания штрафа, в силу статьи 65, части 2 статьи 9 АПК РФ достаточно для отказа в удовлетворении искового требования о взыскании штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 146616,42 руб.

Вместе с тем суд апелляционной инстанции соглашается с доводами апеллянта о том, что суд первой инстанции не правильно применил к правоотношениям сторон приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 «О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В абзаце втором пункта 35 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 № 36 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции» разъясняется, что в случае несогласия суда только с мотивировочной частью обжалуемого судебного акта, которая, однако, не повлекла принятия неправильного решения, суд апелляционной инстанции, не отменяя обжалуемый судебный акт, приводит иную мотивировочную часть.

Так, согласно части 3 статьи 7 Федерального конституционного закона от 21.03.2014 № 6-ФКЗ «О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя», Государственный Совет Республики Крым и Совет министров Республики Крым вправе осуществлять собственное правовое регулирование, включая принятие законов и иных нормативных правовых актов, которые не могут противоречить Конституции Российской Федерации и федеральным законам.

В соответствии со статьей 76 Конституции Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, (к которым относится социальная защита, включая социальное обеспечение), издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации. Законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам, принятым в соответствии с частями первой и второй настоящей статьи. В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон.

Согласно абзацу тринадцатому статьи 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет противоречащий закону акт государственного органа или органа местного самоуправления независимо от признания этого акта недействительным (п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В соответствии с пунктом 10 части 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Пунктом 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с указанной нормой федерального закона приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Приказ № 230 зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614, следовательно, является специальным нормативным в соответствующей сфере правового регулирования.

В силу пунктов 52, 53, 54 52 Приказа № 230 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.  соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пункт 1.3 приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 «О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» противоречит вышеуказанным нормам Закона № 326-ФЗ и принятого в соответствии с ним Приказа № 230.

Таким образом, ответчик на основании вышеизложенных норм обязан был представить эксперту качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию.

Следовательно, с учетом абзаца тринадцатого статьи 12 ГК РФ приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 в части, противоречащей Закону № 326-ФЗ и Приказу № 230, применению не подлежит.

Однако, ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» в нарушение вышеуказанных требований письмом от 15.01.2016 № 38/01-16 предложило ООО «Арсенал медицинское страхование» сообщить дату и время явки эксперта для проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении для предоставления и организации работы по изучению затребованной медицинской документации.

Соответствующее предложение нарушает гарантированное частью 3 пункта 81 Приказа № 230 право эксперта качества медицинской помощи при проведении экспертизы на сохранение анонимности/конфиденциальности.

Как следует из материалов дела, эксперт качества медицинской помощи, с которым истцом был заключен договор подряда от 26.11.2015 № 11, по поручению ООО «Крымская страховая медицинская компания» от 17.12.2015 № 3 проводил плановую (стационарную) ЭКМП ГБУЗ РК «СКБ СМП № 6» по адресу:                                     

<

...> «г» (адрес места нахождения филиала                                ООО «Крымская страховая медицинская компания» в Республике Крым).

Вместе с тем необоснованное применение судом первой инстанции не подлежащих применению пунктов приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 не повлекло принятие незаконного решения, поскольку истец не представил допустимого доказательства, являющегося в силу Приказа № 230 основанием для начисления и взыскания с ответчика штрафа в размере 146616,42 руб. за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 

При таких обстоятельствах, апелляционная инстанция приходит к выводу, что судом первой инстанции дана надлежащая оценка фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в основном правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права. Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для отмены решения Арбитражного суда Республики Крым от 30.10.2018 и вынесения противоположного судебного акта по существу.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Расходы по уплате государственной пошлины в связи с рассмотрением апелляционной жалобы по правилам статьи 110 АПК РФ относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 30.10.2018 по делу                  № А83-9226/2018 оставить без изменения; апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» – без  удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий           Е.А. Баукина

Судьи          А.В. Зарубин

           С.А. Рыбина