АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Октябрьский проспект, дом 14, город Владимир, 600025

тел. (4922) 32-29-10, факс (4922) 42-32-13

http://www.vladimir.arbitr.ru; http://www.my.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Владимир                                                 

«03» июля 2020 года                                                      Дело № А11-2607/2020

Резолютивная часть решения объявлена 02.07.2020 года.

Решение в полном объеме изготовлено  03.07.2020 года.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Бондаревой - Битяй Ю.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: ул. Каманина, д. 21, 

<

...>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: ул. Большая Татарская, д. 13, стр. 19, 

<

...>), в лице филиала во Владимирской  области (адрес: ул. Спасская, д. 4, 

<

...>)

о взыскании 14 832 191 рубля 05 копеек,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

-   Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>);

-   Департамент здравоохранения администрации Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>),

при участии:

от истца – ФИО2 (по доверенности от 09.01.2020 № 2 сроком до 31.12.2020, диплом);

от ответчика – не явился, надлежащим образом извещен о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Владимирской области в сети Интернет;

от ТФОМС Владимирской области – ФИО3 (по доверенности от 10.10.2019 сроком на 1 год, диплом);

от Департамента здравоохранения администрации Владимирской области – не явился, надлежащим образом извещен о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Владимирской области в сети Интернет,

установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Учреждение, ГБУЗВО «ОКОД») обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к обществу с  ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – Общество, ООО «Капитал Медицинское страхование») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 5/4 от 01.01.2013 в сумме 14 832 191 рубля 05  копеек.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиками обязанности по оплате оказанных в декабре 2018 года медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования. 

Ответчик в отзыве на исковое заявление просил отказать в удовлетворении иска в полном объеме. Ответчик пояснил, что условиями договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Подробно позиция ответчика изложена в отзыве на исковое заявление  от 06.04.2020 № 939.

ГБУЗВО «ОКОД» в возражениях на отзыв ответчика от 27.05.2020 № 04/684 доводы ответчика мотивированно отклонило. 

Определением суда 29.05.2020 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области и Департамент здравоохранения администрации Владимирской области.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области считает исковые требования необоснованными, в удовлетворении иска  просило отказать (отзыв от 18.06.2020 № 05-3197).

В заседании суда 25.06.2020, в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 02.07.2020.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее. 

Как следует из материалов дела, между ГБУЗВО «ОКОД» (организация) и ООО «Капитал Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) 01.01.2013 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 5/4.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 4,1, 4.2 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно; до 1 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Организации.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2013 и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Во исполнение условий договоров в декабре 2018 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам  в ООО «Капитал Медицинское страхование» в рамках программы ОМС на сумму 38 885 046 рублей 45 копеек, на основании чего ГБУЗВО «ОКОД» выставило к оплате страховой компании счет.

В соответствии с проведенным страховой организацией медико-экономическим контролем за декабрь 2018 года с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 14 832 191 рубля 66 копеек.

Отказ мотивирован предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи, сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема ОМС объема.

Ссылаясь на неисполнение ответчиками обязательств по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, регулируется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44 - 47, 49, 51, 53 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 783 Гражданского кодекса Российской Федерации общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. 

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 - 14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона №326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Закон № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиками при проведении медико-экономического контроля.

Так как программа ОМС является гарантией обеспечения граждан предусмотренной программой ОМС бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов.

Принимая во внимание изложенное, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2018 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ страховой компании от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованными.

В порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

В статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указано, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Вместе с тем, ответчик не представил в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения истцом в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ГБУЗВО «ОКОД» ненадлежащих тарифов.

Согласно статьям 9 и 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

При указанных обстоятельствах арбитражный суд счел требования истца о взыскании задолженности по договору  № 5/4 от 01.01.2013 в сумме 14 832 191  рубля 05 копеек подлежащими удовлетворению.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины в сумме 97 161 рубля относятся на ответчика и  подлежат  взысканию  в пользу  истца.  

Руководствуясь статьями 4, 17, 110, 167 - 171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность  по договору  № 5/4 от 01.01.2013 в размере 14 832 191 рубля 05 копеек и расходы по оплате государственной пошлины в сумме 97 161 рубля 00 копеек.

Выдача исполнительного листа осуществляется по правилам статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                           Ю.В. Бондарева-Битяй