АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-592/2023

11 июля 2023 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 04 июля 2023 года

Полный текст решения изготовлен 11 июля 2023 года

 

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи И.Н. Ваниной, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Саратов,

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Москва, в лице филиала ООО «Капитал МС» в Саратовской области, г. Саратов,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН 

<

***>) г. Саратов,

Правительство Саратовской области в лице комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, г. Саратов

Министерство здравоохранения Саратовской области, г. Саратов,

о взыскании задолженности,

 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 представитель по доверенности от 20.10.2021,

от ТФОМС ФИО3 - представитель по доверенности от 09.01.2023,

иные лица, участвующие в деле - не явились, извещены надлежащим образом, 

 

У С Т А Н О В И Л:

в Арбитражный суд Саратовской области обратилось ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Саратовской области, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области о взыскании задолженности по оплате 13 случаев ВМП по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 143 в размере 2 068 241,20 рублей и расходы по оплате государственной пошлины в размере 33 341,00 рублей.

В ходе рассмотрения спора к участию в деле в качестве третьих лиц были привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Правительство Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области.

Лицам, участвующим в деле, разъяснены права и обязанности в порядке статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Отводов суду не заявлено.

В судебном заседании присутствуют представители истца, третьего лица.

От ответчика в материалы дела поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

В соответствии с частью 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу сторона должна самостоятельно предпринимать меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

При применении данного положения, как указывает Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в пункте 4 постановления от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ» первым судебным актом для лица, вступившего в дело позднее, является определение об удовлетворении ходатайства о вступлении в дело, определение о привлечении в качестве третьего лица к участию в деле.

В соответствии с частью 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятых по делу судебных актах, о дате, времени и месте проведения судебного заседания, об объявленных перерывах в судебном заседании размещена на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области - http://www.saratov.arbitr.ru.

Согласно части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при неявке в судебное заседание иных лиц, участвующих в деле и надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд рассматривает дело в их отсутствие.

Дело рассматривается в порядке статей 153-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Заявлений в соответствии со статьями 24, 47, 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.  

В соответствии со статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений.

Арбитражному суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд рассматривает дело по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав доказательства, следуя закрепленному статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также статьей 123 Конституции Российской Федерации, принципу состязательности сторон, суд приходит к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, истец ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России с участием входящих в его состав структурных подразделений оказывает доврачебную, первично-специализированную медико-санитарную помощь, специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, дневного стационара, круглосуточного стационара, а также осуществляет иную медицинскую деятельность в соответствии с номенклатурой работ и услуг, указанной в лицензии, выданной СГМУ. 

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России имеет в своем составе следующие структурные подразделения: Университетская клиническая больница № 1 им. СР. ФИО4 (до 01.11.2020 Клиническая больница им. СР. ФИО4), Университетская клиническая больница № 2 (до 01.11.2020 Клиника глазных болезней СГМУ и Клиника кожных и венерических заболеваний СГМУ), Университетская клиническая больница № 3 им. В.Я. Шустова (до 01.11.2020 Клиника профпатологии и гематологии им. В.Я. Шустова СГМУ), Научно-исследовательский институт травматологи, ортопедии и нейрохирургии СГМУ, которые не являются самостоятельными юридическими лицами.

Между Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 143.

В соответствии с пунктом 1 Договора Организация (ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ООО «Капитал Медицинское Страхование») обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 Договора срок действия настоящего договора с 01 января 2019 года по 31 декабря 2019 года.

На основании пункта 3.1 Договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего Договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее - Закон № 323-ФЗ) и Законом № 326-ФЗ, а также во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (далее - Постановление Правительства РФ № 1506), Постановления Правительства Саратовской области от 25.12.2018 № 720-П утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа).

Согласно Приложению № 3 к Территориальной программе ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России входит в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 - 2021 годов (№ 145). 

Во исполнение вышеназванного Договора, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в течение 2019 года оказывало застрахованным в ООО «Капитал Медицинское Страхование» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЭ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЭ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЭ, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона № 326-ФЭ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Объемы оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Саратовской области установлены Территориальной программой.

Согласно Приложению № 2 к Территориальной программе объемы медицинской помощи, установленные в территориальной программе ОМС, распределяются между медицинскими организациями и корректируются комиссией по разработке территориальной программы ОМС Саратовской области в соответствии с действующим законодательством.

В соответствии с Постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2011 № 800-П «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области» создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - Комиссия).

В соответствии с Приложением № 1 к Постановлению Правительства РФ № 1506, Территориальной программы, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) Комиссия разрабатывает проект Территориальной программы; распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение; осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с разделом IV Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЭ тарифным соглашением между министерством здравоохранения области, ТФОМС области, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ф3, профессиональными союзами медицинских работников или их объединений (ассоциаций), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В целях реализации на территории Саратовской области Закона № 323-Ф3, Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, действующих федеральных и областных правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования разработано Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 с приложениями (далее Тарифное соглашение).

Предметом Тарифного соглашения являются тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Саратовской области.

В соответствии с разделом II Постановления Правительства Саратовской области от 25.12.2018 № 720-П «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» первичная медико- санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с законодательством высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.

В декабре 2019 года ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России была оказана высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) гражданам, застрахованным в ООО «Капитал Медицинское Страхование» и ООО «РГС-Медицина».

Исходя из сведений, содержащихся в открытом доступе на официальном сайте ФНС России (https://egrul.nalog.ru/), 27.05.2016 деятельность ООО «РГС-Медицина» прекращена, поскольку ООО «РГС-Медицина» реорганизовано в форме присоединения к Закрытому акционерному обществу «Капитал Медицинское страхование», о чем внесена запись в ЕГРЮЛ № 7167747084421 от 27.05.2022.

Полисы ОМС, выданные ранее застрахованным лицам ООО «РГС-Медицина», остаются действительными, не требуют замены или внесения в них исправлений» (информация взята с официального сайта ООО «Капитал Медицинское Страхование» https://kapmed.ru/about/press/news).

В соответствии с пунктом 4.3. Договора ООО «Капитал Медицинское Страхование» обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в сроки, определенные порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ч. 7 ст. 15, ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ф3), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Данные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (ст. 37 Закона № 326-03).

31.12.2019 были сформированы и направлены через систему электронного документооборота VIPNet в адрес ООО «Капитал Медицинское Страхование» счета от 31.12.2019 № 1912 в отношении пролеченных пациентов за декабрь 2019 года в структурных подразделениях ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России Клинике глазных болезней СГМУ, Клинике профпатологии и гематологии СГМУ, Научно-исследовательском институте травматологи, ортопедии и нейрохирургии СГМУ (далее - НИИТОН СГМУ) и реестры счетов от 31.12.2019 на оплату оказанных случаев медицинской помощи.

В соответствии с Актами медико-экономического контроля (далее - МЭК) от 09.01.2020 № 25319 (Клиника глазных болезней СГМУ); № 25321 (Клиника профпатологии и гематологии СГМУ); № 25323 (НИИТОН СГМУ) отказано в оплате указанных случаев ВМП за декабрь 2019 года.

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действующий на период спорных правоотношений) определяет правила и процедуру организации и проведения контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций (далее - Порядок контроля).

По результатам МЭК, ООО «Капитал Медицинское Страхование» применен код нарушений 6114 «Предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы», влекущий уменьшение оплаты на сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России на указанные акты МЭК направило протоколы разногласий от 21.01.2020 № 26в, от 23.01.2020 № 18, от 17.01.2020 № 16/1 с обоснования своего несогласия с результатами медико-экономического контроля.

Письмами от 21.01.2020 № 67, от 22.01.2020 № 75, от 24.01.2020 № 94, ООО «Капитал Медицинское Страхование» обосновало указанные действия тем, что при проведении МЭК, Филиал руководствовался решением Комиссии (выписка из протокола от 27.12.2019 № 14), в соответствии с которым были внесены изменения в объемы медицинской помощи и объем финансирования для медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе на 2019 год.

Данные случаи, оказанной медицинской помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России страховой медицинской организацией (далее - СМО) оплачены не были.

По мнению ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, в соответствии с абзацем 4 пункта 151 Правил ОМС (в редакции от 28.05.2019), СМО обязана в течение 1 рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов МЭК, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных решением Комиссии на квартал, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В нарушение указанных норм, ООО «Капитал Медицинское Страхование» не выполнило обязанность по обращению в Комиссию, руководствуясь ранее принятым в декабре 2019 г. решением Комиссии, отказало в оплате медицинских услуг, оказанных сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС по ВМП в количестве 13 случаев на общую сумму 2 068 241,20 рублей в соответствии с Тарифным соглашением.

Указанные случаи были оказаны в структурных подразделениях ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, а именно:

1.  В Клинике глазных болезней СГМУ оказан 1 случай ВМП (страховой полис № 6455730842000050) на общую сумму 68 967,70 рублей.

2.  В Клинике профпатологии и гематологии СГМУ оказан 1 случай ВМП (страховой полис № 6454330834000084) на общую сумму 144 739,40 рублей.

3.   В Научно-исследовательском институте травматологи, ортопедии и нейрохирургии (далее - НИИТОН СГМУ) оказано 11 случаев ВМП на общую сумму 1 854 534,10 рублей:

страховой полис № 6447640878009324 на сумму 157 347,20 рублей;

страховой полис № 6447440841000017на сумму 157 347,20 рублей;

страховой полис № 6452540894028997 на сумму 157 347,20 рублей;

страховой полис № 6455830833000026 на сумму 157 347,20 рублей;

страховой полис № 6458630845028966 на сумму 141 603,50 рублей;

страховой полис № 6456230875028986 на сумму 141 603,50 рублей;

страховой полис № 6455930843098067 на сумму 200 642,20 рублей;

страховой полис № 6453240881031513 на сумму 200 642,20 рублей;

страховой полис № 6458230895029020 на сумму 263 685,10 рублей;

страховой полис № 6472850828011308 на сумму 135 365,30 рублей;

страховой полис № 6458740848035163 на сумму 141 603,50 рублей.

В связи с отсутствием риска превышения объемов медицинской помощи в декабре 2019 г., что подтверждается направленными в январе 2020 г. ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России на результаты МЭК протоколами разногласий в адрес СМО, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России вопрос о выделении дополнительных финансовых средств в указанных обращениях не поднимался.

Во исполнение пункта 151 Правил ОМС (в редакции от 28.05.2019) ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России заблаговременно обращалось в Комиссию (письма от 26.11.2019 № 01/1861, от 18.12.2019 № 20/1996, 20/1997) с обоснованной корректировкой объемов медицинской помощи, в частности касающейся перераспределения плановых объемов медицинской помощи по ряду профилей на ноябрь и декабрь 2019 г.

Указанные письма не нашли отражения в протоколе заседания Комиссии от 27.12.2019 № 14, а соответственно оставлены без рассмотрения и без удовлетворения.

В связи с отсутствием риска превышения объемов медицинской помощи в декабре 2019 г., что подтверждается направленными в январе 2020 г. ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России на результаты МЭК протоколами разногласий в адрес СМО, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России вопрос о выделении дополнительных финансовых средств в указанных обращениях не поднимался.

Согласно подпункту 5 пункта 11 Порядка контроля одной из целей МЭК является установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, установленных решением Комиссии.

При этом, цель проведения МЭК по установлению отсутствия превышения финансовых средств, распределенных решением Комиссии нормативно не установлена. Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля не предусмотрено нарушение в виде превышения финансовых средств, распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 127 Правил ОМС (в редакции от 28.05.2019) в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов:

-      СМО может быть заявлен остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд в предыдущие периоды;

-      при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Закона № 326-ФЭ.

Истец указывает, что таким образом, ООО «Капитал Медицинское Страхование» необоснованно применил санкции п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля при отсутствии превышения объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, относительно распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Кроме того, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России полагает, что ТФОМС Саратовкой области не соблюден порядок проведения в последующем реэкспертизы по спорным случаям.

В соответствии с пунктами 57-59 Порядка контроля, в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со СМО территориальный фонд проводит реэкспертизу. Не позднее чем за 5 рабочих дней до ее начала фонд направляет в СМО и МО письменное уведомление с указанием основания, темы, сроков и проверяемого периода, а также запрашивает при необходимости медицинскую и иную документацию в течение 5 рабочих дней после уведомления.

Согласно Порядку организации и проведения контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций (Приложение № 1), утвержденного приказом ТФОМС Саратовкой области от 26.09.2019 № 344 при проведении контрольных мероприятий управление контроля качества оказания медицинской помощи (УККОМП):

- оформляет акт реэкспертизы или повторного МЭК (п. 4.3.5.);

-   направляет акт реэкспертизы в СМО и МО по претензии МО -не позднее 10 рабочих дней после окончания проверки (п. 4.3.6.);

- результаты проведенных контрольных рассматриваются Комиссией в срок не позднее 30 рабочих дней с даты получения ТФОМС подписанного МО акта реэкспертизы/повторного МЭК (п. 4.3.8.);

-   в случае представления СМО и/или МО протокола разногласий готовит материалы для рассмотрения Комиссией (п. 4.3.9.);

-  Комиссия рассматривает в срок, установленный Приказом № 36: результаты повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП; протоколы разногласий СМО и/или МО; результаты контрольных мероприятий по претензиям МО к СМО (п. 4.4.);

-  Решение Комиссии является основанием для формирования в 2-х экземплярах и направления не позднее 20 рабочих дней с даты рассмотрения Комиссией уведомления о решении Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций по претензиям медицинских организаций (Приложение № 7 к Порядку) в СМО и МО (п. 4.5.).

Аналогичные положения закреплены пунктами 61-63, 93 Порядка контроля.

В нарушение указанных норм в адрес ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России письменное уведомление (от 12.03.2020 № 01-56/ко/403) о проведении реэкспертизы в период с 12.03.2020 по 23.04.2020, и о необходимости прислать документацию и иные сведения в адрес УККОМП ТФОМС Саратовкой области, поступило только 13.03.2020 (вх. № 130 от 13.03.2020).

При этом в соответствии с пунктом 4.3 Положения о Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций (Приложение № 2), утвержденного приказом ТФОМС СО от 26.09.2019 № 344  секретари Комиссии за 3  дня до даты заседания уведомляют членов Комиссии, СМО, медицинской организации и приглашенных лиц о дате, времени и месте проведения очередного заседания, направляя для ознакомления основные материалы. Уведомление ТФОМС СО от 24.03.2020 № 04/1536 поступило в СГМУ 25.03.2020.

14.04.2020 с сопроводительным письмом от 14.04.2020 № 20/637 ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России был направлен Акт повторного МЭК от 26.03.2020 № 34 вместе с протоколом разногласий.

В соответствии с абзацем 8 пункта 78 Порядка контроля страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Ответ на указанный протокол разногласий в адрес ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России не поступал.

27.04.2020 в адрес ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России поступило Уведомление о решении Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций от 21.04.2020 № 04/1937, в котором было изложено решение Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций от 26.03.2020. Кроме того, в указанном уведомлении в адрес ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.  В.И.  Разумовского Минздрава России была направлена копия актов повторного МЭК от 26.03.2020 № 34 и результаты рассмотрения акта повторного МЭК от 26.03.2020 № 34.

В вышеуказанных актах повторного МЭК отсутствуют сведения о выявленных нарушениях в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленным приложением 8 к Порядку контроля), что, по мнению истца, не соответствует требованиям пунктов 12, 13 Порядка контроля.

Минздрава России была направлена копия актов повторного МЭК от 26.03.2020 № 34 и результаты рассмотрения акта повторного МЭК от 26.03.2020 № 34.

В вышеуказанных актах повторного МЭК отсутствуют сведения о выявленных нарушениях в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленным приложением 8 к Порядку контроля), что не соответствует требованиям пунктов 12, 13 Порядка контроля.

На основании части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЭ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121, 139 Правил ОМС.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 № 307-ЭС18- 18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации.

Статья 11 Закона № 323-ФЭ содержат прямой запрет для медицинских организаций, работающих в системе ОМС, отказа в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам либо взимание платы за ее оказание.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования вне зависимости от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик, возражая против заявленных требований в отзыве на иск, указывает на то, что доводы Истца ошибочны и не основаны на Законе, что у него не имелось правовых оснований и обязанностей оплачивать спорную по делу сумму, а в его действиях отсутствует само событие нарушений условий договора, исходя из следующего:

В силу статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования между Страховой медицинской организацией и Медицинской организацией в оспариваемый период осуществлялись на основании договора на оказании и оплату медицинской помощи, заключенного по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 декабря 2012 г. Регистрационный N26421), который являлся действующим в оспариваемый период.

Из материалов Дела, следует, что между Истцом - ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, (Организация) и Ответчиком - Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Саратовской области (Страховая медицинская организация), был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 143, по форме Типового договора.

Из пп. 4.1, 4.3 следует, что до осуществления оплаты реестров счетов Медицинской организации, в системе обязательного медицинского страхования, стороны должны выполнить ряд условий, а именно: 

1) медицинская помощь, оказанная Медицинской организацией застрахованным лицам должна осуществляться в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2) Реестры-счетов Медицинской организации за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, не должны превышать объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 36 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010г. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, Территориальная программа на 2019 установлена Постановлением Правительства Саратовской области от 25 декабря 2018 г. N 720-П "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" и объемы оказания медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, распределены Комиссией по разработке территориальной программы ОМС исходя из нормативов объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 10 декабря 2018 года N 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»

Согласно пункта 21 раздела 7 Территориальной программы, финансовое обеспечение Программы осуществляется в объемах, предусмотренных в областном бюджете в соответствии с Законом Саратовской области "Об областном бюджете на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов", в бюджете ТФОМС области в соответствии с Законом Саратовской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" (Приложение №1 к Территориальной программе).

Средства, утвержденные Законом Саратовской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" на реализацию Программы 2019 года, за счет субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, распределены в полном объеме решением Комиссии по разработке территориальной программы между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, под утвержденные тарифы финансирования объёмов медицинской помощи, на 2019год.

Таким образом, все денежные средства, направляемые на исполнение Территориальной программы на 2019 год, установлены в бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области имеют конечный характер и ограничены бюджетом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2019 год.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объем предоставления медицинской помощи, установленный для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы, является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Указанный вывод неоднократно устанавливался Верховным Судом Российской Федерации, в т.ч.: апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 №АПЛ19-477;

апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ 19-569; определение Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2022 №305-ЭС21- 29578 по делу №А40-43258/2020; определение Верховного Суда Российской Федерации от 22.10.2021 №305-ЭС21-16376 делу №А40-69385/2020.

Согласно части 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу п.20 Положения «О Комиссии Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (Приложение №1 к Правилам ОМС - Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 мая 2019 г. Регистрационный N 54643), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, распределенные Комиссией объёмы медицинской помощи, являются неотъемлемой частью Договора. (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 02.10.2018 Ж309-КП8-14723).

Доводы ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, об обращении в Комиссию с ходатайством о выделении дополнительных объемов, не свидетельствуют об обжаловании Истцом оспариваемых Решений Комиссии в судебном порядке, а лишь свидетельствуют об обращении в Комиссию.

Как разъяснил Пленум Верховного Суда Российской Федерации в Обзоре от 28 июня 2022 г. N 21, в порядке главы 22 К АС РФ и главой 24 АПК РФ, могут быть оспорены в том числе решения и действия (бездействие) наделенных публичными полномочиями органов, не имеющих статуса юридического лица (межведомственных комиссий, экзаменационных, призывных комиссий, ВАК, комиссий по разработке территориальных программ ОМС и др.), а также организаций, наделенных отдельными публичными полномочиями (например, медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляющих медицинское освидетельствование на наличие противопоказаний к управлению транспортным средством, созданных субъектом РФ бюджетных учреждений, наделенных полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости).

В случае не согласия, с установленными ему объемами финансового обеспечения, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, имел право обжаловать указанное Решение Комиссии.

Однако, указанные решения Комиссии, Истец - не обжаловал, а следовательно, согласился с установленным ему плановым объемом медицинских услуг и их финансовым обеспечением. (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 №307-ЭС21-25419 по делу А13-15420/2020).

3) Реестры-счетов Медицинской организации за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, должны оплачиваться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам, установленным в Тарифном соглашении.

Согласно части 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 3 указанной нормы права, медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Из указанного, следует, что медико-экономический контроль осуществляется Страховой медицинской организацией в отношении ВСЕХ реестров счетов, представленных Медицинской организацией, в Порядке контроля - утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», (являлся действующим в оспариваемый период).

Согласно раздела 4 указанного Тарифного соглашения на 2019г., за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, применяются санкции, определенные приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36, в размерах, определенных п.п. 147-149 Правил ОМС - утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N108h "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

При этом, Перечень санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, приведен в Приложении к Тарифному соглашению № 15.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и адресовано неопределенному кругу лиц (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КТ15-17001), условия которого обязательны для выполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Из указанного, следует, что Медицинская организация обязана сформировать реестры-счетов и предъявить сформированные счета для оплаты Страховой медицинской организации, с учетом вышеизложенных условий.

Из вышеизложенного, следует, что в Договоре, заключенным между ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и ООО «Капитал Медицинское Страхование», достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора и после его заключения эти условия договора стали обязательными, для сторон.

Доводы ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России о том, что Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, в связи с чем, Истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, является ошибочным.

Пунктом 5 ст. 10, ч. 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. Ы326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы и базовой программы ОМС.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Однако   указанное   требование,   установлено   в    отношении   ВСЕХ   медицинских организаций региона, а не возложено исключительно на Истца.

Одной из таких гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств обязательного медицинского страхования, так и учет прав и интересов его участников -страховых медицинских организаций и медицинских организаций, выступает требование Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" о том, что оплате подлежит только установленный решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для медицинской организации объем медицинской помощи (часть 1 статьи 39).

Учитывая, что средства обязательного медицинского страхования имеют особое публичное предназначение, медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы обязаны обеспечить их целевое использование в установленных объемах.

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», оплатило реестры-счетов Истца, в размере: 330 152 958,84 рублей, т.е. в полном размере, установленных для Истца объемов оказания медицинской помощи, установленных ему Комиссией на 2019г. и задолженности перед Истцом - не имеет.

Никаких иных реестров счетов в 2019г., ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, в адрес Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» - не выставлял.

Поскольку выставление реестров счетов для оплаты, является исключительно обязанностью Истца, корреспондирующие обязанности возникают у Ответчика исключительно с момента поступления в его адрес указанных реестров-счетов.

Учитывая, что иные реестры счетов, на которые ссылается Истец в адрес Ответчика не поступали, следовательно, у Ответчика не возникало и не могло возникнуть никаких обязанностей в отношении указанных счетов.

Доводы Истца, о том, что Страховая медицинская организация обязана обратиться в Территориальный фонд за предоставлением целевых средств ОМС из средств НСЗ -нормативного страхового запаса Территориального фонда, являются ошибочными и не учитывает следующего:

Федеральное законодательство «Об обязательном медицинском страховании» содержит два механизма увеличения объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии.

один из механизмов (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии, который Истцом - не реализован, поскольку Истец не обжаловал решения Комиссии об установлении ему объемов оказания медицинской помощи в судебном порядке, а значит выразил согласие с установленными объемами.

Второй механизм состоит в том, что Страховая медицинская организация обращается в Территориальный фонд за предоставлением целевых средств ОМС из средств НСЗ -нормативного страхового запаса Территориального фонда.

Однако, указывая в качестве обязанности Ответчика обращение в Территориальный фонд за предоставлением целевых средств ОМС из средств НСЗ, Истец не учитывает следующего:

В соответствии с п. 136-139 Правил ОМС - утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 мая 2019 г. Регистрационный N54643), финансирование страховой медицинской организации производится на основании дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования, в расчете на одно застрахованное лицо, исходя из среднемесячной численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц с учетом их половозрастного состава.

Денежные средства ОМС, ежемесячно направляются в страховую медицинскую организацию Территориальным фондом, на основании договора о финансовом обеспечении, именно в размере рассчитанного дифференцированного подушевого норматива финансового обеспечения обязательного медицинского страхования.

При этом, средства ОМС неиспользованные в отчетном периоде возвращаются Территориальному фонду (п. 129 Правил ОМС) и могут быть востребованы страховой медицинской организацией в последующие финансовые периоды, в случае недостатка средств для оплаты счетов, прошедших МЭК и принятых к оплате, (п. 131 Правил ОМС).

Таким образом, обращение в Территориальный фонд за средствами НСЗ, является ПРАВОМ, а не обязанностью страховой медицинской организации.

В случае превышения для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях:

в связи с повышенной заболеваемостью; увеличением тарифов на оплату медицинской помощи;

увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Доказательств наступления указанных обстоятельств, материалы дела - не содержат. Ссылка Истца об увеличении обращений застрахованных лиц - не может являться доказательством повышенности заболеваемости, а лишь свидетельствует об увеличении количества обращений застрахованных лиц, в медицинскую организацию Истца.

Суд соглашается с позицией ответчика, согласно которой он указывает, что истец не контролировал свои объемы оказания медицинской помощи, обращаясь с исковым заявлением о взыскании якобы имеющейся задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС истец подменяет административный порядок обжалования решений Комиссии, на обращение с иском о взыскании задолженности, обязанность по оплате которой по факту не возникла и не может возникнуть у ответчика до момента выделения Ответчику Комиссией дополнительных объемов.

У Истца имелась возможность до рассмотрения данного спора обратиться в суд в целях обжалования решения Комиссии, которой он не воспользовался.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Решения Комиссии Истцом в суд в порядке главы 24 АПК РФ обжалованы не были, с требованиями о компенсации убытков к комиссии Истец не обращался.

Оплата медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема медицинской помощи, будет рассматриваться ТФОМС как нецелевое использование средств и повлечен наложение на СМО санкций по пункту 16 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (письма Минздрава России от 18.10.2016 № 11-8/4408 и ФФОМС от 29.07.2016 № 6402/21-2/3231).

Таким образом, отказ Ответчика в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределённых объёмов, прямо установлен как законодательством, так и Договором.

Факт заключения Договора Истцом бесспорно свидетельствует о согласии с условиями договора, по которым ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» имеет право требовать от страховых медицинских организаций оплаты оказанных услуг в рамках Территориальной программы ОМС только в отношении утвержденных ему Комиссией объемов и с учетом результатов контроля МЭК, проведенного СМО и ТФОМС.

Изложенное свидетельствует, что условие об оплате оказанной Истцом медицинской помощи по тарифам и в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в субъекте, предусмотрено не только заключенным между сторонами Договором, но и регламентировано положениями действующего законодательства в системе ОМС, в том числе подзаконными нормативными актами Саратовской области.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико– экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В спорный период действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок).

В приложении 8 к Порядку содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). К таким основаниям относятся, в частности, нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (пункт 5.3.2).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19 569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования. 

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Из изложенного следует, что превышение распределенного объема финансовых средств также, как и превышение распределенного объема медицинской помощи является основанием для применения санкций при проведении медико-экономического контроля.

Согласно статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований и отказывает в иске в полном объеме.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска - отказать.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в полном объеме через Арбитражный суд Саратовской области.

Направить копии решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

Судья Арбитражного суда

Саратовской области                                                                                                      И.Н. Ванина