ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А65-21393/2018

г. Самара

23 января 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 16 января 2019 года

Постановление в полном объеме изготовлено 23 января 2019 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Лихоманенко О.А., судей Драгоценновой И.С., Кувшинова В.Е., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1" г.Казани на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 30 октября 2018 года по делу № А65-21393/2018 (судья Минапов А.Р.), по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1" г.Казани, г.Казань (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан", г.Казань (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора - общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АкБарс-Мед», о признании недействительным решения № 07-03/211 рц от 05.04.2018 и обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя,

с участием в судебном заседании:

от Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1" – представителя ФИО2 (доверенность от 14.01.2019),

от Государственного учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" – представителя ФИО3 (доверенность от 28.12.2018),

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АкБарс-Мед» - представители не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская детская больница №1» г.Казани (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением об оспаривании решения Государственного учреждения «Территориальный  фонд  обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» (далее – ТФОМС Республики Татарстан, Фонд) от 05.04.2018 № 07-03/211 рц, об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Учреждения.  

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АкБарс-Мед» (далее – ООО «СК «АкБарс-Мед»).

Решением Арбитражного суда Республики Татарстан от 30.10.2018 по делу № А65-21393/2018 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение в апелляционной жалобе просит отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. По мнению Учреждения, обжалованное судебное решение является незаконным и необоснованным.

Фонд в отзыве апелляционную жалобу отклонил.

Учреждение в возражениях отклонило доводы Фонда, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал апелляционную жалобу по указанным в ней основаниям.

Представитель Фонда в судебном заседании просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

На основании статей 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителей ООО «СК «АкБарс-Мед», которые были надлежащим образом извещены о времени и месте проведения судебного заседания.

Как следует из материалов дела, Учреждение является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В ходе проведенной ООО «СК «АкБарс-Мед» плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи по оказанному стационарному лечению пациента (полис ОМС №157734502) за период оказания медицинской помощи с 19.04.2017 по 26.04.2017 в отделении для новорожденных и недоношенных детей Учреждения выявлены следующие нарушения: «согласно МКСБ диагноз «Конъюгационная желтуха, недоношенность 35 недель», уровень общего билирубина при поступлении на пятые сутки жизни - 330 ммоль/л. Лечение было направлено на борьбу с гипербилирубинемией. Проводилась инфузионная терапия, фототерапия. Неверно применен код МКБ Р07.1 и код КСГ 105.2, следовало применить код МКБ Р55.9 и код КСГ 108 соответственно. Пересчет стоимости лечения».

Результаты проведенной экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи от 15.09.2017 № К/17/экмп/15907-т, согласно которому имеет место дефект медицинской помощи 4.6.1 «Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы, размер финансирования (оплаты) заявителя уменьшен на 72830,82 руб.» 

Не согласившись с данным актом, Учреждение в порядке части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в адрес Фонда направило претензию от 04.10.2017 за № 1119.

18.10.2017 Фонд известил ООО «СК «АкБарс-Мед» и Учреждение о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

Силами привлеченного эксперта проведена указанная реэкспертиза. На основании экспертного заключения составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.04.2018 № 07-03/211 рц (далее - акт реэкспертизы, акт), которым Фонд принял решение: претензию Учреждения на акт экспертизы качества медицинской помощи ООО «СК «АкБарс-Мед» от 15.09.2017 № К/17/экмп/15907-т оставить без удовлетворения. Подлежит применению страховой медицинской организацией ООО «СК «АкБарс-Мед» пункт 4.6.1 Перечня обязательств по случаю оказания медицинской помощи.

Не согласившись с указанным решением Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

С учетом положений части 3 статьи 201 АПК РФ суд первой инстанции обоснованно отказал Учреждению в удовлетворении заявления.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Частями 4, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций и акт реэкспертизы на претензию Учреждения является окончательным решением Фонда.

Следовательно, оспариваемое решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы, может быть оспорен в судебном порядке, предусмотренном главой 24 АПК РФ.

По мнению Учреждения, организация проведения реэкспертизы и вынесение решения осуществлены Фондом с грубыми нарушениями законодательства.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с данным Законом Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 230).

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к данному Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Как уже отмечено, 04.10.2017 Учреждение представило Фонду возражения на акт экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15907-т от 15.09.2017, а Фонд 18.10.2017 направил ООО «СК «АкБарс-Мед» и Учреждению уведомления о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

Таким образом, Фонд рассмотрел поступившие от Учреждения документы и организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с положениями части 3 статьи 43 Закона №326-ФЗ, пункта 74 Порядка № 230.

Следовательно, является обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что процедура проведения реэкспертизы по факту получения претензии от заявителя и принятия оспариваемого решения по её результатам соответствует требованиям Закона № 326-ФЗ и Порядка № 230.

Из экспертного заключения и акта реэкспертизы следует: «Согласно МКСБ № 17/12330 проводимая терапия была направлена на лечение гипербилирубнемии. Проводиласьинфузионная терапия, фототерапия. 

Оплата данного законченного случая лечения осуществлена по КСГ 105.2 - малая масса тела при рождении (код МКБ - Р07.1). Следовало применить код МКБ 10 - Р55.9 «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная», который соответствует КСГ 108. Факт некорректного применения тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы подтвердился. Пункт 4.6.1 Перечня обязательств применен обоснованно». Тем самым, выводы эксперта по результатам реэкспертизы совпали с вывода экспертизы, проведенной ООО «СК «АкБарс-Мед».

Довод апелляционной жалобы о незаконности заключения, выданного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, суд апелляционной инстанции отклоняет.

В соответствии с национальным руководством «Неонатология» под редакцией академика РАМН ФИО4 2014 года, письмом Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2011 « 15-0/10/2-11336 «О направлении методического письма «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении» пациенты, которым установлены диагнозы Р07.0 «Крайне малая масса тела при рождении» или Р07.1 «Другие случаи малой массы тела при рождении» нуждаются в следующем лечении: кувезном содержании; кислородной поддержке (методом ингаляции, ИВЛ, спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением);введение сурфактанта; парентеральном питании с учетом нутритивного статуса и необходимости его коррекции (по расчету белков, жиров, углеводов, калорий); коррекции метаболических нарушений с учетом метаболического статуса (глюкоза, кальций, натрий, калий, мочевина, кислотно-щелочного состояния).

Вместе с тем, на основании первичной медицинской  документации, в том числе медицинской карты № 17/12330 стационарного больного, установлено, что проводимая терапия была направлена на лечение гипербилирубинемии. Проводилась инфузорная терапия, фототерапия.

Доказательств, опровергающих выводы эксперта о выявленных нарушениях, зафиксированных в акте реэкспертизы, подтверждающих назначение и проведение указанных выше лечебных мероприятий, необходимых при диагнозе Р07.1 «Другие случаи малой массы тела при рождении», Учреждение не представило.

С учетом указанных обстоятельств, суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о подтвержденности факта некорректного применения тарифа по клинико-статистической группе, требующего его замены по результатам экспертизы (п.4.6.1 дефектов медицинской помощи в соответствии с приложением 3 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2017 год).

Таким образом, решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, соответствует действующему законодательству, не нарушает законных прав и интересов Учреждения.

Доводы апелляционной жалобы не могут быть приняты во внимание, так как не опровергают обстоятельства, установленные судом первой инстанции.

Следовательно, обжалуемое судебное решение является законным и обоснованным. Суд первой инстанции исследовал все обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, и правильно оценил их. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного решения в соответствии с частями 3 и 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.

На основании части 1 и 5 статьи 110 АПК РФ суд апелляционной инстанции относит на Учреждение расходы по уплате государственной пошлины, понесенные им при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 30 октября 2018 года по делу № А65-21393/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий    

О.А. Лихоманенко

Судьи  

И.С. Драгоценнова 

В.Е. Кувшинов