АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А29-13026/2017

18 июля 2019 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 11.07.2019.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

в отсутствие представителей сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу заинтересованного лица –

государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд

обязательного медицинского страхования Республики Коми»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 26.12.2018,

принятое судьей Махмутовым Н.Ш., и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 22.03.2019,

принятое судьями Хоровой Т.В., Немчаниновой М.В., Черных Л.И.,

по делу № А29-13026/2017

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «РГС-Мед»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о признании незаконными действий государственного бюджетного учреждения

Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

и установил:

общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (далее – ООО «РГС-Мед», Общество, страхователь) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением, уточненным в порядке, предусмотренном статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании незаконными действий государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд) по направлению уведомления от 11.09.2017 № 10-38/1617 о возврате денежных средств.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 26.12.2018 заявленное требование удовлетворено.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 22.03.2019 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой указывает на неправильное применение судами норм материального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Фонд считает, что он правомерно отказал Обществу в оплате случая оказания медицинской помощи на основании пункта 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, по причине пересечения срока амбулаторного лечения (консультации врача) со сроком лечения застрахованного лица в круглосуточном стационаре в государственном учреждении Республики Коми «Коми республиканская больница» (далее – ГУ РК «КРБ»). При этом, по мнению Фонда, исключение из пункта 5.7.5 указанного Перечня, предусматривающее возможность включения в реестр счетов консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи, к рассматриваемому спору не подлежит применению, поскольку в ГУ РК «КРБ» выполняются все необходимые стандарты оказания медицинской помощи и застрахованное лицо, находясь в стационаре в данном учреждении, могло получить соответствующую помощь. По результатам проведения целевой медико-экономической экспертизы случая оказания стационарной медицинской помощи в ГУ РК «КРБ» установлена обоснованность госпитализации пациентки в нефрологическое отделение с целью обследования вероятного донора почки, необходимость консультации пациентки врачом-терапевтом поликлиники ООО «РГС-Мед» в период ее пребывания в круглосуточном стационаре отсутствовала, рекомендация такой консультации лечащим врачом не зафиксирована. Вывод судов об отсутствии доказательств нахождения пациентки на стационарном лечении противоречит представленным в дело пояснениям ГУ РК «КРБ» о результатах проведенной служебной проверки, выписке из журнала учета приема больных и отказов от госпитализации № 62, копии медицинской карты стационарного больного № 7805 и копии скан-версии сообщения сестры пациентки от 19.05.2016. Из перечисленных документов следует, что пациентка не покидала отделение нефрологии ГУ РК «КРБ» (г. Сыктывкар) и на следующий день после госпитализации физически не могла находиться на приеме у врача-терапевта в поликлинике ООО «РГС-Мед» (г. Ухта).

Отзыв на кассационную жалобу в суд округа не поступил.

ООО «РГС-Мед» и Фонд, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей сторон.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, предусмотренном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Фонд провел целевую медико-экономическую экспертизу страхового случая, в ходе которой установлено, что 19.05.2016 в поликлинику ООО «РГС-Мед» за консультацией врача-терапевта обратилась ФИО1 (далее – пациентка, застрахованное лицо). Пациентка была осмотрена терапевтом при отсутствии жалоб, так как планировала стать донором почки. Врачом рекомендована госпитализация в нефрологическое отделение ГУ РК «КРБ» с целью обследования потенциального донора почки.

По результатам экспертизы составлен от 27.06.2017 № 128/17, согласно которому в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), отказано на основании пункта 5.7.5 Перечня ввиду наложения срока амбулаторного лечения (консультации врача-терапевта, проведенной 19.05.2016) со сроком лечения ФИО1 в круглосуточном стационаре в отделении нефрологии ГУ РК «КРБ» (в период с 18.05.2016 по 27.05.2016).

Фонд направил Обществу уведомление от 11.09.2017 № 10-38/1617 о возврате в доход бюджета Фонда денежных средств в сумме 427 рублей 14 копеек (тариф посещения терапевта ООО «РГС-Мед»), включенной в реестр счетов на оплату медицинской помощи.

Посчитав, что действия Фонда по направлению уведомления являются незаконными, ООО «РГС-Мед» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьями 198, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, 16, 34, 35, 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статьями 11, 19, 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктами 133, 143 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере ОМС, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, пунктом 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, пунктом 5.7.5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, Арбитражный суд Республики Коми пришел к выводу об обоснованности заявленного требования.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Согласно пункту 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС (пункт 8 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС (пункт 9 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

В части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика по контролю за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС (часть 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Закона № 326 регулируются Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, согласно пункту 143 которых Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в Приложении № 8 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в пункте 5.7.5 которого установлен запрет на включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи).

Суды установили, и это не противоречит материалам дела, что в рассматриваемом случае имело место наступление страхового случая, поэтому ФИО1, как застрахованное лицо, имела право на получение бесплатной медицинской помощи.

Установив, что пациентка обратилась в поликлинику ООО «РГС-Мед» в рамках оказания медицинской помощи по профилю терапевтического отделения, а на стационарном лечении она находилась в другой медицинской организации (ГУ РК «КРБ») в отделении нефрологии, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что в данном случае нарушение, предусмотренное пунктом 5.7.5 Перечня, отсутствует, поскольку указанный пункт распространяется на случаи одновременного оказания медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля в рамках одной медицинской организации.

В рассматриваемом случае факт совпадения амбулаторного посещения и периода госпитализации пациента сам по себе не повлек повторную или необоснованную оплату медицинской помощи.

При таких обстоятельствах вывод судов о том, что у Фонда не имелось оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС, является правомерным.

Установленные судами фактические обстоятельства и сделанные на их основе выводы соответствуют материалам дела, им не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суды первой и апелляционной инстанции правильно применили нормы материального права. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом округа не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы судом округа не рассматривался, поскольку Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Республики Коми от 26.12.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 22.03.2019 по делу № А29-13026/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Судьи

О.Е. Бердников

Ю.В. Новиков

О.А. Шемякина