АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-8151/2019

г. Кострома

13 декабря  2019 года

Резолютивная часть решения объявлена  12 декабря 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 13 декабря  2019 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.", г. Кострома, к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания", г. Москва, в лице филиала Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в г. Костроме, о взыскании задолженности в размере 214739 рублей и 7295 рублей расходов по уплате госпошлины и приложенные к заявлению документы, третье лицо: ТФОМС по Костромской области, 

при участии: 

от ответчика: ФИО2, доверенность от 12.09.2019 № 185 (МД), диплом;

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.", (далее также медицинская организация, истец)  обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания", г. Москва, в лице филиала Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в г. Костроме (далее также страховая медицинская организация,  ответчик) о взыскании задолженности в размере 214739 рублей и 7295 рублей расходов по уплате госпошлины, третье лицо: ТФОМС по Костромской области. 

Истец в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела уведомлен.

Третье лицо ТФОМС Костромской области своего представителя в суд не направил, отзыв не представил,  о времени и месте рассмотрения дела извещен. 

В соответствии со статями 123, 156 АПК РФ дело рассмотрено без участия истца, третьего лица. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителя ответчика, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.", в соответствии с постановлением администрации Костромской области от 24.12.2018 № 556-а входит в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2019 год.

Между ЗАО «МАКС-М» (правопредшественник АО «МАКС-М») и ОГБУ «Костромская областная клиническая больница» (правопредшественник «ОГБУ Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/001 от 31.12.2015 г.

Согласно указанному договору и дополнительному соглашению к нему истец  обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ЗАО «МАКС-М» в лице Костромского филиала обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 3.1 договора предусмотрено, что медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с утвержденными тарифами. 

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации в течение пяти календарных дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно, следующего за расчетным.

Из пункта 4.3 договора следует, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.2 договора определено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не  полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.

В ходе исполнения договора  истец направил в страховую медицинскую организацию реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Данные реестры были приняты страховой медицинской организацией.

ТФОМС Костромской области был проведен повторный медико-экономический контроль (по пунктам Приложения № 22 к тарифному соглашению на 2016 год от 14 января 2016 года) в виде не выявления случаев оказания медицинской помощи с дефектами. Составлен акт повторного медико-экономического контроля ТФОМС по Костромской области от 27.02.2017 №7 и заключение от 27.02.2017 №7.

Филиалом АО «МАКС-М» в связи с вынесением вышеупомянутого акта повторного МЭК ТФОМС КО отказано в оплате 9 случаев оказания медицинских услуг пациентам ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» на сумму 214 739 рублей по причине 5.4.2. -включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (неверное применение КСЛП).

Так как оплату задолженности за оказанные медицинские услуги ответчик не произвел, истец  обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской организации задолженности за оказанные медицинские услуги.

Ответчик представил отзыв, заявленные требования не признает. При этом ни по объему, ни по стоимости оказанных услуг возражений не представил.

ТФОМС Костромской области также отзыв, возражения  по существу требований не представил.  

Оценив имеющиеся в деле доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 2 статьи 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Согласно части 3 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, до начала судебного заседания или в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с данным Законом приняты Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с действующими федеральными законами в сфере обязательного медицинского страхования, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Территориальной программой Костромской области от 24.12.2018 № 556-а.

Истец является медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, вследствие этого обязан оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с действующей лицензией на осуществление медицинской деятельности.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Как следует из пунктов 3 и 4 Порядка № 230, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии со статьями 3, 4, 16, 34, 36 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

К спорным отношениям сторон подлежат также применению положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В 2019 году отношения между истцом и ответчиком строились на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 № 44-01-16/001 и дополнительных соглашений 10 к данному договору.

Данным договором предусмотрено, что медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно, следующего за отчетным (пункт 4.1 договора).

Обязанности  медицинской организации установлены пунктом 5 договора.

Частью 7 статьи 14 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств, подтверждающих, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме.

В рассматриваемом случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных обществом медицинских услуг в сумме 21473900 рублей по причине 5.4.2- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (неверное применение коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП)).

По запросу Учреждения (приложение 4 к исковому заявлению) ТФОМС Костромской области прислал расшифровку 9 случаев, которые не подлежат оплате (приложение 5 к настоящему исковому заявлению). Подробно случаи оказания медицинской помощи с указанием пациентов, периода оказания медицинской помощи, а также расчет тарифа указаны в приложении 6 к исковому заявлению.

Как указывает истец и что не опровергнуто ни ответчиком, ни  ТФОМС Костромской области, в соответствии с пунктом 12.2.2.4. Приложения № 2 к Тарифному соглашению на 2016 год от 14.01.2016 года (утверждено 21.10.2016 года (Дополнительное соглашение № 10)) при переводе с коек (отделений) «патологии беременности» (действует с 01.05.2016 г. на основании Дополнительного соглашения № 4 от 13.05.2016 г.) на койки (отделение) «для беременных и рожениц»:

1) в пределах одной медицинской организации:

-при пребывании пациентки на койке (в отделении) патологии беременности сроком до 2 дней включительно оформляется история родов (форма 096/у), но к оплате предъявляется один случай по тарифу КСГ № 4 или № 5 с применением коэффициента сложности лечения согласно утвержденному порядку в Приложении № 26 (действует с 01.11.2016 г. на основании Дополнительного соглашения № 10 от 21.10.2016 г.);

-при пребывании пациентки от 3 до 5 дней включительно на койке (в отделении) патологии беременности оформляется история родов (форма 096/у), но к оплате предъявляется один случай по тарифу КСГ № 4 или № 5 с применением   коэффициента сложности лечения согласно утвержденному порядку в Приложении № 26; 

В соответствии с Приложением № 26 к Тарифному соглашению на 2016 год от 14.01.2016 года: 

6. Случаи лечения, обусловленные патологией беременности, продолжительностью от 3 до 5 дней включительно с последующим родоразрешением, оплачиваются только по одной КСГ № 4 или № 5 с КСЛП равным 1,8.

6.1. При пребывании на койках патологии беременности сроком до 2 дней включительно, с последующим родоразрешением, к оплате предъявляется только одна КСГ № 4 или № 5 с КСЛП равным 1,5.

Во всех 9 случаях реестры оформлены ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» надлежащим образом и в полном соответствии с требованиями Тарифного соглашения.

Поскольку оказанные истцом услуги входят в программу обязательного медицинского страхования и факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют (доказательств обратного ответчиком не представлено), требования истца о взыскании суммы задолженности подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л:

Исковые требования – удовлетворить.

Взыскать с Акционерного общества «МАКС-М, 

<

...>,  ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, в пользу Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.", 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***> задолженность за оказанные медицинские услуги в размере 214739 рублей и 7295 рублей расходов по уплате госпошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья                         Д.А. Мосунов