АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-2421/2019

09 января 2020 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 25 декабря 2019 года, полный текст решения изготовлен 09 января 2020 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Суслова М.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело

по иску частного учреждения здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина» города Печора» (ИНН:1105016553, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании задолженности и пеней,  

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,

государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»,

при участии:

от истца и третьего лица: не явились;

от ответчика: представитель ФИО2 по доверенности от 18.01.2019 №161;

установил:

Негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая поликлиника на станции Печора открытого акционерного общества «Российские железные дороги», изменившее наименование на частное учреждение здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина» г. Печора» (далее – истец, Поликлиника), обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», ответчик, Страховая компания) о взыскании 6 163 370 руб. 73 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМф-25ОС-0076/15 от 16.12.20174  и 457 989 руб. 80 коп. пеней.

Определением суда от 02.04.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд, третье лицо).

Для проведения ответчиком медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи спорных случаев оказания медицинской помощи судебное разбирательство неоднократно откладывалось.

Протокольным определением от 27.11.2019 судебное разбирательство отложено до 25.12.2019, о времени и месте судебного разбирательства представители сторон извещены под роспись в протоколе судебного заседания.

По результатам проведенных ответчиком экспертиз истец неоднократно уточнял требования и в соответствии с последним заявлением от 24.12.2019 просит взыскать только 3 443 554 руб. 27 коп. задолженности и 40 848 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины. На требованиях о взыскании пеней истец не настаивает.

На основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ уменьшение требований принято судом к рассмотрению. 

Истец и третье лицо в судебное заседание не явились, АО «СК «Согаз-Мед» в дополнении к отзыву от 24.12.2019 указало, что с учетом результатов проведенных экспертиз из суммы оказанной медицинской помощи в размере 3 569 677 руб. 02 коп. подлежит вычету сумма санкций в размере 126 122 руб. 75 коп. Таким образом, по расчету ответчика сумма затрат истца по оказанию медицинской помощи составляет 3 443 554 руб. 27 коп.

При этом ответчик и третье лицо в отзывах против удовлетворения требований возражают, настаивая, что в силу норм Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), а также пункта 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.12.2014, медицинские услуги могут быть оплачены только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Поскольку размер выделенных истцу лимитов был превышен, то основания для выплаты страховой компанией оказанных услуг истцом сверх утвержденных лимитов отсутствуют.

Ввиду надлежащего извещения истца и третьего лица о времени и месте судебного разбирательства, суд на основании части 3 и 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ рассмотрел дело в отсутствие представителей данных сторон, по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела и заслушав доводы ответчика, суд установил следующее.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и негосударственным учреждением здравоохранения «Узловая поликлиника на станции Печора открытого акционерного общества «Российские Железные Дороги» (медицинская организация) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.12.2014 № ГМФ-25ОС-0076/15 (далее – договор) с дополнительными соглашениями № 1 от 16.12.2014, № 2 от 25.12.2014, № б/н от 25.04.2016, от 16.05.2017, от 31.01.2018, от 28.03.2018, от 25.06.2018, от 27.09.2018, от 27.11.2018, от 26.12.2018, от 29.12.2018.

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Как следует из представленных в материалы дела документов и пояснений сторон, истцом были выставлены страховой организации и не были оплачены  счета  (реестры счетов) за 2018 год на общую сумму 6 621 360 руб. 53 коп. по причине превышения Поликлиникой объема оказания медицинской помощи, установленного по территориальной программе обязательного медицинского страхования и отсутствия положительного решения комиссии по разработке такой программы о выделении (перераспределении) дополнительных средств указанному лицу. 

Как следует из представленной в материалы дела переписки, истец неоднократно обращался в вышеуказанную комиссию за выделением ему дополнительных объемов средств ОМС. Обращения истца рассматривались комиссией, были приняты решения об увеличении годового объема медицинской помощи по отдельным видам медицинских услуг, однако по итогам 2018 года объем фактически выделенного истцу объема средств по территориальной программе ОМС оказался ниже фактически оказанного им объема медицинской помощи застрахованным лицам (пациентам), разница составила 6 621 360 руб. 53 коп. 

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи послужило основанием для обращения Поликлиники в арбитражный суд.

По уточненному расчету истца сумма долга составила 3 443 554 руб. 27 коп.

Заслушав представителя истца и исследовав материалы дела, суд пришел к выводу, что в отсутствие доказательств ненадлежащего качества оказанных истцом медицинских услуг населению по уточненным требованиям отказ в их оплате является неправомерным в силу следующего.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В целях реализации конституционных прав и свобод граждан законодательно закреплены условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи населению, участие медицинских учреждений разных форм собственности в программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом, как следует из действующего правового регулирования  вопросов возмещения медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг застрахованным лицам (населению) (ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п. 110 Правил ОМС), а также заключенного в соответствии с ними спорного договора  между сторонами, оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, уставленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, на законодательном уровне также закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании  медицинской помощи, а также право пациента на выбор медицинского учреждения, что при наличии существующего порядка возмещения медицинским учреждениям расходов на оказанные им услуги застрахованному населению по программе ОМС (согласно выделенным объемам) указывает на несовершенность такого правового регулирования. В таком случае медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС,  обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу, при этом не получая возмещение по оплате таких услуг со ссылкой на превышение установленного в отношении него территориальной программой ОМС объема медицинской помощи.

Так, в силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) к числу основных принципов охраны здоровья граждан относятся приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д. Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организации объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских учреждений, дисбаланс обеспечения медицинской помощью населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции  между медицинскими учреждениями, а также нарушение прав пациентов на выбор лечебного учреждения и врача. 

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился (в том числе по месту своего прикрепления), а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку такое обращение пациента это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.  

Указание ответчика и третьего лица на необходимость планирования истцом своей деятельности и перенаправления пациентов в другие организации в случае достижения лимита выделенных ему средств территориальной программы ОМС, в связи с изложенным, признается судом несостоятельной.

Таким образом,  приведенное законодательное регулирование не может толковаться как допускающее освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объёмов. Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного пользования их услугами.

В силу части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация вправе обратиться за предоставлением дополнительных средств в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При этом, негативные последствия несоответствия утверждённого объёма медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо медицинские организации.

Доводы третьего лица о том, что истцом не оспорены решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми в части не выделения ему дополнительного объема средств ОМС также судом отклоняются, поскольку недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Обращение истца является правом медицинской организации и последней было выполнено.

В силу пункта 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Поликлинике в оплате оказанных услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Кроме того, как разъяснено в пункте 4 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 № 145 «Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами», тот факт, что ненормативный правовой акт не был признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) государственного органа - незаконными, сам по себе не является основанием для отказа в иске о возмещении вреда, причиненного таким актом, решением или действиями (бездействием). В названном случае суд оценивает законность соответствующего ненормативного акта, решения или действий (бездействия) государственного или муниципального органа (должностного лица) при рассмотрении иска о возмещении вреда.

Таким образом, судебная защита прав истца по вопросу возмещения ему стоимости оказанной медицинской помощи не может быть поставлена в зависимость от оспаривания им решений государственного органа.

Ответчик в дополнениях к отзыву от 24.12.2019 указал обоснованный размер оказанных истцом услуг с учетом проведенных экспертиз. Третье лицо контррасчет суммы иска не представило, возражений относительно сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной истцом сверх выделенного объема, а также примененных им тарифов, по уточненным требованиях истца не заявило, как и не представило доказательств отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При таких обстоятельствах суд признает требования истца подлежащими удовлетворению, поскольку оказанные истцом сверх установленного объема на 2018 год медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы истца по уплате государственной пошлины относятся ответчика в сумме 40 218 руб., а в сумме 15 889 руб. государственная пошлина подлежит возврату из федерального бюджета на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса РФ.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить полностью.

2. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу частного учреждения здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина» города Печора» (ИНН:1105016553, ОГРН: 

<

***>) 3 483 772 руб. 27 коп., из них: 3 443 554 руб. 27 коп. долга и 40 218 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины.

3. Возвратить частному учреждению здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина» города Печора» (ИНН:1105016553, ОГРН: 

<

***>) из федерального бюджета 15 889 руб. государственной пошлины.

4. Исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины выдать после вступления решения суда в законную силу.

5. Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                                            М.О. Суслов