именем Российской Федерации

решение

30 декабря 2019 г.                          Дело № А40-291832/19-89-1663

Резолютивная часть решения объявлена                                17.12.2019г. 

Решение в полном объеме изготовлено                                    30.12.2019г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Акименко О.А.

протокол судебного заседания вел секретарь судебного заседания Аникеев А.И.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «ЮниФарма» 

к ответчику Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» о взыскании задолженности в размере 14 655 476 руб. 20 коп. госпошлины в размере 96 277 руб.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

В соответствии со ст. 63 АПК РФ суд проверил полномочия лиц, явившихся в заседание.

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1 по дов. от 04.12.2019 г. (Диплом от 03.07.2008 г.)

от ответчика: ФИО2 по дов. от 01.01.2019 г. (Диплом от 29.06.2012 г.)

от третьего лица: ФИО3 по дов. от 10.12.2018 г. (Диплом от 30.12.2011 г.)

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности в размере 14 655 476 руб. 20 коп. госпошлины в размере 96 277 руб.

Требования  заявлены  на  основании ст. ст. 309-310, 779, 781 ГК  РФ, ст.ст. 125,126 АПК РФ.

Истец исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо против удовлетворения исковых требований возражал.

Рассмотрев материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, заслушав мнение лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил, что требования Общества с ограниченной ответственностью «ЮниФарма» подлежат удовлетворению последующим основаниям.

Исходя из материалов дела, ООО «ЮниФарм» (Медицинская организация) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории Московской области. Между истцом и ОАО «РОСНО-МС» (ООО «ВТБ Медицинское страхование») был заключен договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-7060513/51 от 01.05.2013г. 

Согласно пункту 1 договора предметом является оказание истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата ответчиком медицинской помощи, оказанных в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществлялся путем перечисления ответчиком денежных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пунктами 4.1. и 4.2. договора, ответчик обязался перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца, и производить окончательный расчет.

За период с 01.09.2017 г. по 18.09.2017 г. истцом была выполнена 131 процедура заместительной почечной терапии методом «гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 498 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом по заместительной почечной терапии в период с 01.09.2017 г. по 18.09.2017 г. были установлены положениями Тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС от 27.12.2016 г. в размере: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 6 971 руб.; «гемодиафильтрация» (услуга) - 7 187 руб.

За период с 19.09.2017 г. по 30.09.2017 г. истцом была выполнена 91 процедура заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный 362 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом по заместительной почечной терапии в период с 19.09.2017 г. по 30.09.2017 г. были установлены положениями Тарифного соглашения, в редакции Дополнительного соглашения № 9 от 08.09.2017 г., в размере: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 6 273,90 руб.; «гемодиафильтрация» (услуга) - 6 468,30 руб.

Всего за период с 01.09.2017 г. по 30.09.2017 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком на сумму 7 404 776,50 руб.

За период с 01.10.2017 г. по 31.10.2017 г. истцом была выполнена 201 процедура заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный, 926 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом по заместительной почечной терапии в период с 01.10.2017 г. по 31.10.2017 г. также были установлены положениями Тарифного соглашения, в Дополнительного соглашения № 9 от 08.09.2017 г., в размере: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 6 273,90 руб.; «гемодиафильтрация» (услуга) - 6 468,30 руб.

Всего  за  период  01.10.2017  г.  по  31.10.2017  г.  истец  оказал  услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 7 250 699,70 руб.

За период с 01.11.2017 г. по 30.11.2017 г. Истцом была выполнена 201 процедура заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный 904 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом по заместительной почечной терапии в период с 01.11.2017 г. по 30.11.2017 г. были установлены положениями Тарифного соглашения, в редакции Дополнительного соглашения №11 от 31.10.2017 г. в размере «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 5 019 руб.; «гемодиафильтрация» (услуга) - 5 175 руб.

Всего за период 01.11.2017 г. по 30.11.2017 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным  ответчиком, на сумму: 5 687 019 руб.

За период с 01.12.2017 г. по 31.12.2017 г. Истцом было выполнено 206 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный 881 процедура заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом по заместительной почечной терапии в период с 01.12.2017 г. по 31.12.2017 г. также были установлены положениями Тарифного соглашения, в редакции Дополнительного соглашения №11 с 31.10.2017 г. в размере «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 5 019 руб.; «гемодиафильтрация» (услуга) - 5 175 руб.

Всего за период 01.12.2017 г. по 31.12.2017 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5 593 089 руб.

Факт оказания медицинских услуг в указанном выше размере подтверждается следующими документами: счет № 05/10-09/5 от 05.10.2017г.; сводная справка к реестру счетов за сентябрь 2017г. № 0917-201201-28/А1 от 04.10.2017г.; сопроводительное письмо исх. № 0510/07 от 05.10.2017 г., счет №07/11-10/5 от 07.11.2017г.; сводная справка к реестру счетов за октябрь 2017г. № 1017-201201 -28/А1 от 10.11.2017г., счет № 07/12-11/5 от 07.12.2017г.; сводная справка к реестру счетов за ноябрь 2017г. № 1117-201201-28/А 1 от 06.12.2017г., счет№ 10/01-12/5 от 10.01.2018г.; сводная справка к реестру счетов за декабрь 2017г. № 1217-201201-28/А1 от 10.01.2018г.

За сентябрь 2017 года истцом в порядке, предусмотренном заключенным договором (п 2.1.6 и п. 4.5 Договора), ответчику был представлен счет и реестр счетов на оплату оказанных услуг на бумажном носителе с сопроводительным письмом № 0510/05 от 05.10.2017 г. 

Истец указал, что выставление счетов и реестров на бумажном носителе осуществлено по причине технической невозможности сформировать документы в электронном виде с указанием корректного тарифа услуги.

Изменения в Тарифное соглашение были внесены дополнительным соглашением № 9 от 08.09.2017г., по условиям которого оно распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01.09.2017 г.

При этом сведения об изменении тарифа поступили в Медицинскую организацию от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области 19.09.2017 г.

Истец применил тарифы, действовавшие в период оказания услуги, до даты уведомления Медицинской организации об изменении тарифов в связи со следующим.

Положениями ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональным некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников ил их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии.

Согласно п. 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориально программы обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», действовавшему на спорный момент решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

В соответствии с ч. 5 ст. 30 Закона об ОМС уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ размещают на своих официальных сайтах в сети «Интернет» установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления. Дополнительное соглашение № 9 не было размещено на сайте Минздрава Московской области заблаговременно.

В соответствии с п. 1 ст. 4 Гражданского кодекса РФ акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие. Действие закона распространяется на отношения, возникшие до введения его в действие, только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.

Порядок оплаты оказанной медицинской помощи в спорный период был установлен Министерством здравоохранения и социального развития РФ и регулировался положениями главы VIII Правил ОМС.

В соответствии с положениями п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Положениями п. 111 Правил ОМС предусмотрено, что взаимодействие страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Нормами п. 126 Правил ОМС установлено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию перечень сведений, которые должен содержать реестр счетов.

Сопроводительным письмом № 0510/05 от 05.10.2017 г., истцом направлен в адрес ответчика реестр на оплату медицинской помощи за сентябрь 2017г.

Кроме того, счета и реестры счетов за октябрь, ноябрь и декабрь 2017 г. были выставлены последнему в электронном виде и направлены по защищенным каналам связи.

Изменения тарифа за октябрь 2017 г. были внесены в Тарифное соглашение дополнительным соглашением № 11 от 31.10.2017 г., по условиям которого оно распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01.10.2017 г.

При этом сведения об изменении тарифа поступили от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области 03.11.2017 г. 

Таким образом, указанный тариф были применен с 01.11.2017 г. с учетом того, что отчетным периодом по договор является месяц.

Тарифы в счетах за ноябрь и декабрь 2017 года отражены Истцом в соответствии изменениями тарифа Дополнительным соглашением № 11 от 31.10.2017 г.

Вместе с тем, ответчик оплатил оказанные истцом услуги частично, а связи с чем за ним образовалась задолженность в размере 14 655 476 руб. 20 коп.

В целях досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена  претензия № 370/ОМС от 17.12.2018 г., однако, была оставлена последним без ответа и удовлетворения.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона №326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В п.2 ст.39 Закона №326-Ф3 определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС и в иных случаях, предусмотренных законом, при этом ч.8 ст.39 Закона №326-Ф3 предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанное застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с положениями ст. 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона об ОМС, между медицинской организацией включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательное медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями ч. 8 ст. 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Статьей 307 Гражданского кодека Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс) установлено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и с требованиями закона, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иным обычно предъявляемым требованиям. Односторонний отказ от обязательств не допускается.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отказ в оплате счетов на оказанную медицинскую помощь нарушает права застрахованных лиц на обеспечение им гарантий бесплатного оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая, на страховое обеспечение в соответствии с вышеперечисленными статьями федерального закона.

При этом Ответчик не оспаривает ни факт оказания медицинских услуг, заявленных Истцом, ни качество данных услуг.

Таким образом, поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Таким образом, медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от количества медицинских услуг, оказанных пациенту.

Вместе с тем, надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком не отрицается, качество оказанных медицинских услуг не оспаривается, доказательств включения учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения учреждением ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ не представил.

Доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме ответчиком не представлено.

Нарушение порядкам применения тарифов по обязательному медицинскому страхованию не влечет безусловный отказ оплаты надлежаще оказанных медицинских услуг.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что задолженность в сумме 14 655 476 руб. 20 коп. подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Доводы ответчика признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права, учитывая, что они не лишают ответчика обязанности по оплате надлежащим образом оказанных услуг.

Государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в порядке ст.110 АПК РФ.

Суд, руководствуясь ст.ст. 309-310, 927, 929 ГК РФ, ст.ст. 4, 65, 75, 110, 123, 137, 156, 170, 171, 176, 180, 181, 259, 276 АПК РФ, 

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «ЮниФарма» задолженность в размере 14 655 476 (четырнадцать миллионов шестьсот пятьдесят пять тысяч четыреста семьдесят шесть) руб. 20 коп., госпошлину в размере 96 277 (девяносто шесть тысяч двести семьдесят семь) руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                        О.А. Акименко