ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А29-9466/2018

г. Киров

25 марта 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 18 марта 2019 года.      

Полный текст постановления изготовлен 25 марта 2019 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Немчаниновой М.В., Хоровой Т.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

 

при участии представителей:

от истца - ФИО2 по доверенности от 22.10.2018, ФИО3 по доверенности от 02.10.2018,

от третьего лица - ФИО4 по доверенности от 27.12.2018,

 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 12.12.2018 по делу

№ А29-9466/2018, принятое судом в составе судьи Голубых В.В.

 

по иску акционерного общества «Монди Сыктывкарский ЛПК»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании денежной суммы,

 

третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),  

 

установил:

акционерное общество «Монди Сыктывкарский ЛПК» (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Россгострах - Сыктывкар - Медицина» (далее – ответчик, ООО «РГС-Медицина») задолженности в размере 430 455 рублей 16 копеек по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 31, пени в сумме 16 759 рублей 05 копеек за период с 19.01.2018 по 25.06.2018.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – третье лицо, Фонд).

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 09.11.2018 произведена смена наименования истца с ООО «РГС-Медицина» на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Коми (далее – ООО ««Капитал Медицинское Страхование»).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 12.12.2018 исковые требования удовлетворены частично: с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в пользу Общества взыскано  430 455 рублей 16 копеек долга.

Третье лицо с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Фонд указывает, что ООО ««Капитал Медицинское Страхование» обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд считает, что Обществом не представлено доказательств подтверждающих превышение объемов выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту. Фонд ссылается на то, что Обществом не представлено доказательств, подтверждающих оказание последним медицинских услуг, наличие соответствующих оснований для ее оказания, а также, что оказанная медицинская помощь подпадает под регулирование правоотношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами третьего лица не согласился.

Ответчик отзыв на апелляционную жалобу не представил.

В судебном заседании, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи с Арбитражным судом Республики Коми, представители истца и третьего лица поддержали свои позиции по делу.

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителя ответчика.

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 31.01.2019 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 01.02.2019 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 АПК РФ. 

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, между ответчиком (страховая медицинская организация) и истцом (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 31.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательною медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.1 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми в соответствии с протоколом заседания от 28.12.2016 № 99 для Общества были установлены объемы: 486 случаев лечения дневного стационара, в том числе 449 случая - для застрахованных лиц в страховой медицинской организации.

Обществом заявлено на 2017 год 600 случаев лечения дневного стационара.

В письме от 14.02.2017 № 45 Общество просило увеличить утвержденные годовые планы за период с 21.12.2016 по 20.12.2017 по дневному стационару на 79 законченных случаев.

В декабре 2017 года ответчик направил истцу дополнительное соглашение от 29.12.2017 № 7 к договору, которым предусмотрены объемы случаев лечения: 449 - протокол № 101, 453 - протокол № 110, 444 - протокол № 112, 427 - протокол 114.

Таким образом, объемы случаев лечения дневного стационара на 2017 год по программе обязательного медицинского страхования неоднократно менялись.

Истец оказал застрахованным лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставил ответчику для оплаты счет от 20.12.2017 № 01 на сумму 1 745 420 рублей 24 копеек.

Ответчик не принял к оплате счет от 20.12.2017 № 01 на сумму 430 455 рублей 16 копеек, поскольку счел, что истец оказал медицинские услуги сверх установленных объемов (33 случая).

Поскольку ответчик не оплатил спорную сумму, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Частично удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался статьей 41 Конституции Российской Федерации, статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 14, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), статьей 4, частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н), пунктом 4 Информационного письма Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 № 145 «Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами».

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Как следует из материалов дела, в разделе 4 договора стороны предусмотрели, что договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

В данном случае материалами дела не подтверждается, и стороны не указывают, что в установленный договором срок стороны (одна из сторон) заявили (заявила) о его прекращении, следовательно, договор был продлен на 2017 год.

Таким образом, в 2017 году между сторонами действовал договор от 01.01.2015 № 31 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Лицами, участвующими в деле, не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом, в том числе на спорную сумму, оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Не установлено фактов и отсутствуют доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

Из материалов дела (в том числе счета Общества, акта медико-экономического контроля) следует, что Общество представило в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам и являющиеся основанием для их оплаты ООО ««Капитал Медицинское Страхование» на спорную сумму. При этом ООО ««Капитал Медицинское Страхование» и Фондом не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как «сверх территориальной программы ОМС».

Ссылки третьего лица на реестры актов экспертизы качества медицинской помощи, подлежат отклонению, поскольку решениями Фонда решения страховой медицинской организации по актам экспертизы качества медицинской помощи были отменены, соответствующие акты реэкспертизы и решения Фонда представлены истцом с отзывом на апелляционную жалобу.

Доводы Фонда, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку в рассматриваемом случае основанием для отмены решения суда не являются.

С учетом изложенного отсутствуют основания для отказа в выплате Обществу денежной суммы в размере 430 455 рублей 16 копеек.

Решение Арбитражного суда Республики Коми подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 12.12.2018 по делу №А29-9466/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий                               

 

Судьи

 

Л.И. Черных

 

М.В. Немчанинова

 

Т.В. Хорова