АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-39102/2023

19 декабря 2023 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 12 декабря 2023 года 

Полный текст решения изготовлен 19 декабря 2023 года.

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи С.А. Головиной при ведении  протокола судебного заседания помощником судьи А.Ю. Зелениной рассмотрел в судебном заседании дело 

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>), акционерному обществу "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Урал-Рецепт М" (ИНН 

<

***>)

о взыскании суммы долга,

при участии в судебном заседании

от истца: ФИО1, представитель по доверенности №Д-01/27 от 01.03.2023, паспорт, диплом;

от ТФОМС Свердловской области: ФИО2, представитель по доверенности №18 от 03.07.2023, паспорт, диплом.

Представители иных лиц, участвующих в деле, в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично - путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Свердловской области по веб-адресу https://rad.arbitr.ru.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

ООО "Лаборатория Гемотест" обратилось в суд со следующими исковыми требованиями:

1. Взыскать с ТФОМС Свердловской области в пользу ООО «Лаборатория Гемотест» по межтерриториальным расчетам  ОМС сумму долга в размере 41787 руб. 00 коп.

2. Взыскать с АО  «АСТРАМЕД-МС (СМК)» в пользу ООО «Лаборатория Гемотест» сумму долга в размере 979 руб. 00 коп.

3. Взыскать с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Лаборатория Гемотест» сумму долга в размере 2937 руб. 00 коп.

4. Взыскать с ООО СМК "УРАЛ-РЕЦЕПТ М" в пользу ООО «Лаборатория Гемотест» сумму долга в размере 1648 руб. 00 коп.

Определением суда от 25.07.2023 года дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

26.07.2023 от ответчика поступило возражение против рассмотрения дела в порядке упрощенного производства, просит перейти к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением суда от 27.07.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, судебное заседание назначено на 04.09.2023.

16.08.2023 в суд в электронном виде от СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) поступил отзыв, который приобщен судом к материалам дела.

04.09.2023 в суд от АО СК «Согаз-мед» поступил отзыв, в удовлетворении заявленных требований просит отказать  в полном объеме.

Данный отзыв приобщен судом к материалам дела.

В судебном заседании 04.09.2023 от ТФОМС Свердловской области и ООО СМК «Урал-Рецепт М» поступили отзывы.

Данные отзывы приобщены судом к материалам дела.

Определением суда от 04.09.2023 судебное разбирательство назначено на 10.10.2023.

09.10.2023 в суд в электронном виде от заявителя  поступили пояснения, которые приобщены судом к материалам дела. 

Определением суда от 10.10.2023 судебное разбирательство отложено на 01.11.2023.

В судебном заседании 01.11.2023 от ТФОМС Свердловской области поступили дополнительные документы, которые приобщены судом к материалам дела.

В судебном заседании 01.11.2023 объявлялся перерыв до 07.11.2023 до 16 час. 00 мин. После окончания перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда. Произведена замена секретаря судебного заседания ФИО3, ведущего протокол, на помощника судьи К.В. Зуеву.

В судебном заседании 07.11.2023 от ТФОМС Свердловской области поступили дополнительные документы (результаты МЭК, проведенной вручную), которые приобщены судом к материалам дела.

Заявителем заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела судебной практики. Ходатайство судом удовлетворено.

Заявитель поддержал ранее заявленное ходатайство об обязании ТФОМС Свердловской области провести медико-экономический контроль.

Суд по ходатайству заявителю счел необходимым обязать ТФОМС Свердловской области провести медико-экономический контроль в отношении реестра, который приложен к заявлению.

Определением суда от 07.11.2023 судебное заседание отложено.

23.11.2023 от ТФОМС Свердловской области поступили результаты МЭК, которые приобщены к материалам настоящего дела.

07.12.2023, 12.12.2023 от истца поступили письменные пояснения. Документы приобщены в порядке ст. 75 АПК РФ к материалам настоящего дела.

В судебном заседании истцом также заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела письменных пояснений с приложениями. Ходатайство судом удовлетворено в порядке ст. 75 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, суд  

 

УСТАНОВИЛ:

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования  (далее-ОМС) ООО «Лаборатория Гемотест» в 2020г.-2021г. оказывались медицинские услуги по тестированию на новую коронавирусную инфекцию медицинским учреждениям (поликлиникам) на основании выданных последними направлений и полученного биоматериала прикрепленных к  поликлиникам пациентов.

ООО «Лаборатория Гемотест»  в целях оплаты оказанных медицинских услуг формировало и направляло через единую информационную систему взаимодействия участников ОМС (далее-ИАС) электронные реестры счетов  и счета на оплату в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011г. № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», Приказом ТФОМС СО от 30.12.2016г.              № 2644-П/592 «Об утверждении электронных структур персонифицированного учета медицинской помощи  и правил их заполнения».

Однако, в период с октября 2020г. по январь 2021г., оказанные истцом медицинские услуги по направлениям от поликлиник на сумму 47351 руб. 00 не были оплачены из средств ОМС страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и ТФОМС Свердловской области (далее – ТФОМС СО, Фонд), так как последний, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных истцом сведений об оказанной медицинской помощи по формальным основаниям заблокировал загрузку реестров счетов по 49 случаям лиц, застрахованных по программе ОМС, с проставлением критической ошибки «Фаталити» (выводился протокол ошибок и счет на оплату в системе не формировался).

02.11.2021г. ООО «Лаборатория Гемотест» был направлен запрос в ТФОМС СО по вопросу предоставления разъяснительной информации в связи с невозможностью (по причине блокировки) загрузить реестры счетов в ИАС для их оплаты. 

17.11.2021г. письмом за № 24-05-01/3984 Фондом обозначено, что при готовности повторно сформировать реестр счетов по случаям за январь-ноябрь 2021г., ранее отклоненных на этапе формативно-логистического контроля с указанием корректных данных застрахованных лиц, необходимо известить ТФОМС СО и подготовить реестр счетов для загрузки в ИАС.   

03.12.2021г. истец вновь направил Фонду  сформированные реестры счетов на бумажных носителях, поскольку доступ для загрузки электронных реестров счетов за период 10.2020г.-01.2021г. в ИАС был закрыт.

10.12.2021г. Фонд  письмом за № 24-05-01/4278 сообщил, что «осуществил выборочную проверку предоставленного реестра счетов на бумажных носителях  и выявил расхождения в данных пациентов из реестра со сведениями о застрахованных лицах из регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц; при устранении ошибок в реестрах медицинской помощи, не позволяющих получить возмещение за счет средств ОМС, реестры счетов необходимо загрузить в ИАС». Однако, информацию  со сведениями данных расхождений персональных данных застрахованных лиц для обеспечения возможности ООО «Лаборатория Гемотест» загрузки электронных реестров ТФОМС СО не предоставил. Реестры счетов не были приняты Фондом на бумажных носителях и не переданы для проведения медико-экономического контроля. 

Также, ТФОМС СО обозначено, что «рассматриваемые случаи согласно прилагаемому списку по направлениям ГАУЗ СО «Верхнепышминская ЦГБ  им. П.Д. Бородина»   подлежали оплате за счет средств ОМС при  применении для идентификации застрахованных функции ИАС-4/А56 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО", "Поиск в ЕРЗ".» При этом разъяснительной технической информации по алгоритму применения данной функции, по результатам использования которой представилась бы возможность выявить ошибки по конкретным страховым случаям не направил.

 10.01.2022г. загрузка электронных реестров счетов в ИАС по рассматриваемым случаям, в связи с открытым Фондом доступом в систему за отчетный период только январь 2021г., вновь была заблокирована. 

23.01.2023г. истец снова обратился в ТФОМС СО и направил реестры счетов на бумажных носителях.

Письмом от 01.03.2023г. ТФОМС СО сообщено, что на этапе формативно-логистического контроля Фондом  отклонены случаи по пациентам, не идентифицированным в системе ОМС. При этом, одновременно, подтверждено, что данные случаи по результатам проверки предоставленного в обращении реестра записей со сведениями регионального и центрального сегментов Единого регистра застрахованных лиц являлись страховыми по программе ОМС и подлежали оплате из средств ОМС. Приложением к данному письму предоставлена справочная информация об ошибках в реестрах счетов по сравнению с данными из ЕРЗ  (письмо за  № 26-05-01/1212 конф).

29.03.2023г., поскольку письмо ТФОМС СО от 01.03.23г. с приложением справочной информации идентифицирующих персональные данные застрахованных  не поступило истцу, последний вновь обратился к Фонду с просьбой разъяснить пошаговый алгоритм применения функции ИАС-4/А56 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО", "Поиск в ЕРЗ", по результатам которого представится возможным к устранению ошибок персональных данных застрахованных лиц, а также открыть доступ для загрузки электронных реестров счетов,  и  приложил реестры счетов на бумажных носителях.

12.04.2023г. письмом за № 21-05-01/1161 ТФОМС СО сообщено, что «Фонд осуществил проверку реестра и выявил ошибки в персональных данных: фамилии, имени, отчестве, дате рождения, номере полиса. Медицинская организация обязана заполнять персональные данные в реестре в строгом соответствии с полисом ОМС. При корректном внесении персональных данных в реестр ошибка ФЛК «№3-Пероснальные данные ЗЛ не соответствуют полису» не возникает. Таким образом, причина исключения указанных случаев 2020-2021г. из реестров счетов и неоплаты – ошибки в персональных данных. 

03 мая 2023г. ООО «Лаборатория Гемотест»  направлена ТФОМС СО досудебная претензия о предоставлении возможности повторной загрузки электронных реестров счетов в целях проведения медико-экономического контроля и их оплаты, либо  возмещении  суммы ущерба в связи с неоплатой из средств ОМС оказанных истцом услуг. Также, приложены реестры счетов на бумажных носителях с исправленными персональными данными застрахованных лиц согласно предоставленного списка ошибок от ТФОМС СО.

29 мая 2023г. ООО «Лаборатория Гемотест»  направлены досудебные претензии страховым медицинским организациям АО  «АСТРАМЕД-МС (СМК)», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО  «Урал-Рецепт М» с требованием  обеспечить проведение медико-экономического контроля страховых случаев ОМС согласно прилагаемому реестру счетов и принять их к оплате.

Данные претензии оставлены ответчиками без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд.

В силу части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным законом.

На основании части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункта 164 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее – Правила) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 165 Правил территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи (пункт 168 Правил).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (пункт 169 Правил).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н. 

В соответствие с главой V Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011г. № 29н,  главой IX Правил ОМС (утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 2020г.)), таблицей № 24 п. 5.2. «Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования» Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 05.03.2020) предусмотрено, что медицинская организация в территориальный фонд ОМС отправляет сведения об оказанной медицинской помощи, Территориальный фонд определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передает эту информацию в медицинскую организацию, Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации напрямую или через информационную систему территориального фонда ОМС, Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на других территориях, и отправляет результаты в ТФОМС по месту страхования, Медицинская организация направляет счета на оплату в страховые медицинские организации, Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и отправляет результаты в территориальный фонд ОМС и в медицинскую организацию напрямую или через ТФОМС. Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст. 41 закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

С 01.01.2021г. Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ в п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ внесены изменения, которыми из полномочий страховой медицинской организации исключено проведение медико-экономического контроля.

В настоящее время, согласно п.п.151, 152, 153 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее-Правила ОМС) территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, по итогам которого направляет в страховую медицинскую организацию - принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, а также заключения по результатам медико-экономического контроля; осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

С 01.12.2022г. вступило в силу Постановление Правительства РФ от 05.11.2022г.                          N 1998 "Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" согласно п.п.36, 37 которому на этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, территориальным фондом обязательного медицинского страхования  проводится проверка действительности полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица по единому регистру застрахованных лиц; определяется страховая медицинская организация, ответственная за оплату счета; определяется субъект РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования; проводится контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения. После проведения Фондом медико-экономического контроля обеспечивается доступ страховым медицинским организациям по страховой принадлежности застрахованных лиц к сведениям персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по территориальным программам обязательного медицинского страхования, содержащимся в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, для оплаты медицинской помощи и проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно  ст.ст. 40, 41 Закона № 326-ФЗ , п. 146 Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 2020г.) предусмотрено, что основанием для отказа в оплате может являться только экспертиза оказания медицинской помощи по конкретным случаям (результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи).

Отказ в оплате медицинской помощи либо уменьшение оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи без проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи не допустим.

Таким образом, оплата медицинской помощи медицинским организациям в рамках программы ОМС является результатом последовательных строго определенных действий в системе взаимодействий ОМС,  и  исполнения каждым из  субъектов ОМС своих обязательств, предусмотренных законом и заключенными договорами:

1.Автоматизированная обработка (формативно -логистический контроль) реестров счетов;

2.  Медико- экономический контроль;

3. Направление реестров счетов и счетов на оплату в страховые медицинские компании, а в случае межтерриториальных расчетов - в ТФОМС.

Согласно таблицы №10 п. 4.3.1.2. Приказа ФФОМС от 07.04.2011г. N 79 (ред. от 05.03.2020) сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования включают в себя единый номер полиса ОМС; тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС; серию и номер полиса; сведения о медицинской организации с указанием реестрового номера МО; вид оказанной медицинской помощи и др. Однако, в числе данных сведений о медицинской помощи не предусмотрено предоставление ТФОМС СО на этапе автоматизированной обработки для определения страховой принадлежности информации о данных  застрахованного лица – кроме как номера, либо серии  и номера полиса.

Пунктом 4. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011г. №29н, также указано, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги; виды оказанной медицинской помощи и др., исключая информацию о застрахованных лиц таких как дата рождения, ФИО пациента.

Как следует из материалов дела, истцом изначально при первом направлении электронных реестров счетов через ИАС в установленные договором и законом сроки в ТФОМС СО для проведения автоматизированной обработки были предоставлены все необходимые данные со сведениями о медицинской помощи и дополнительно о застрахованных лицах, достаточные и необходимые для определения страховой принадлежности - верный номер полиса, дата рождения, фамилия или имя застрахованного, что подтверждается Приложением к  письму ТФОМС СО от 01.03.2023г. № 1212-конф.

Истцом при загрузке в ИАС файлов со сведениями о медицинской помощи и данных застрахованных лиц согласно Приказу ТФОМС СО от 30.12.2016г. № 2644-П/592 "Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению" были правильно обозначены все обязательные реквизиты сведений о застрахованных: номер полиса, дата рождения, имя или фамилия застрахованных лиц, необходимые и достаточные для определения страховой принадлежности на этапе формативно-логистического контроля.

В соответствии с п.5 Приказа ТФОМС СО от 30.12.2016г. № 2644-П/592 обязательными реквизитами для передачи файла со сведениями персональных данных застрахованных лиц являются номер полиса и дата рождения. Данные о ФИО выступают условно-обязательным реквизитом. Согласно п.5.2. указанного приказа в персональных сведениях  о ФИО должно встречаться  хотя бы одно из значений FAM (фамилия) или IM (имя).

Пункт  5.3. Приказа ТФОМС Свердловской области № 2644-п/592 от 30.12.2016г., определяет фатальной ошибкой как критичной для загрузки реестров только отсутствие обязательных реквизитов.

Таким образом, суд приходит к выводу, что у ТФОМС Свердловской области имелась возможность идентифицировать пациентов по представленным истцом в установленные сроки данным.

В соответствии с перечнем функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС (таблица 11), относящаяся к информационной системе фонда, согласно пункту 4.3.1 Приказа ФФОМС от 07.04.2011г.                  № 79 (ред. от 05.03.2020), Главой V  Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011г. № 29н   идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь) предъявленных медицинской организацией сведений о медицинской помощи является прямой обязанностью Фонда, а не медицинской организации.

Согласно ст.ст.149, 150 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, в случае подачи медицинской организацией запроса об идентификации застрахованного лица территориальный фонд на основании предполагаемых сведений о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания, сведения о документе, удостоверяющем личность) в течение трех рабочих дней со дня получения запроса осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки территориальный фонд в течение одного рабочего дня после окончания проверки представляет в медицинскую организацию. После идентификации территориальным фондом застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.

Данные нормативные положения Правил ОМС также свидетельствуют:

- об обязанности и возможности ТФОМС СО идентифицировать застрахованных даже на основе предполагаемых сведений; 

 - о достаточности верно обозначенного номера действующего полиса застрахованного лица на стадии формативно-логистического контроля для определения ТФОМС СО страховой принадлежности на основании представленных сведений о медицинской помощи с обозначенным действующим номером полиса застрахованного.

Более того, ТФОМС СО сам неоднократно в своих письмах подтверждал  (признавал), что застрахованные по направленным истцом реестрам счетов на бумажных и электронных носителях им идентифицировались и подлежали оплате (письма ТФОМС СО от 01.03.23г. № 26-05-01/1212-конф, от 12.04.23г. № 21-05-01/1161, от 26.05.23г. № 21-05-01/1800).     

Доступ к функциям ИАС «Поиск в ЕРЗ», медицинским организациям был предоставлен только с 01.12.2022г. согласно письму ТФОМС СО от 30.11.2022г. № 21-05-01/3766, и  в соответствии с п. 32 Постановления Правительства РФ от 05.11.2022г. N 1998 и только в ограниченном функционале.

Обязанность по идентификации застрахованных до 01.12.2022г. фактически была возложена только на бюджетные медицинские учреждения (поликлиники), имеющие прикрепленных лиц для проверки факта страхования пациентов в ОМС и прикрепленности пациента к конкретной больнице для  оказания первичной медико-санитарной помощи.

Истец является участником межучрежденческих отношений - не имеет прикрепленных застрахованных лиц как поликлиники, не ведет их персонифицированный учет, не актуализирует списки застрахованных лиц, и оказывает услуги исключительно на основании полученных направлений от медицинских учреждений.

ТФОМС СО в обосновании возражений ссылается на п.5.8. типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи,  утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012г. № 1355н, и п.8.20  аналогичного договора, утвержденной, Приказом Минздрава России от 30.12.2020г. № 1417н (зарег. в Минюсте 13.01.2021г.)

Все рассматриваемые страховые случаи, кроме одного (48 случаев – с октября 2020г. по декабрь 2020г., 1 случай - январь 2021г.) относятся к периоду действия типовой формы, утвержденной Приказом № 1355н, согласно п.5.8. которого медицинская организация обязана вести персонифицированный учет медицинской помощи и предоставлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.

Согласно п.4.3. данного типового договора именно страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в страховой медицинской организации, а не ТФОМС  СО.

Однако, ТФОМС СО, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных истцом сведений об оказанной медицинской помощи незаконно заблокировал загрузку реестров счетов:

- фактически вмешавшись в мероприятия по контролю, обязанность по проведению которых возложена на другие организации (СМО) и специалистов,

- не выполнив свою исключительную прямую обязанность по идентификации страховой принадлежности застрахованного лица, воспрепятствуя тем самым проведению МЭК в установленном законом порядке и оплате страховых случаев,

- не предоставив истцу перечень выявленных не соответствий в данных застрахованных.

Формативно - логистический контроль не был проведен надлежащим образом: ТФОМС СО не определил страховую компанию в которую следует отправить реестры счетов и не передал результаты автоматизированной обработки истцу для отправки СМО, а также не провел МЭК сам по межтерриториальным расчетам, несмотря на то, что в предоставленных сведениях о медицинской помощи истцом были верно обозначены данные действующего полиса застрахованных,  а в прилагаемых к ним файлах персональных данных 40 случаев содержали абсолютно все верные данные о застрахованных, и лишь в 9 случаях некоторые не критические ошибки в буквах  фамилии или имени застрахованных. ТФОМС СО отклонил реестры счетов и при их последующем направлении на бумажных носителях с абсолютно верными данными застрахованных по всем рассматриваемым страховым случаям. 

Вместе с тем, на стадии автоматизированной обработки не решается вопрос об оплате счетов и исключения реестров из оплаты. Цель ФЛК определить страховую принадлежность и отправить реестры счетов в нужное СМО. 

Именно по результатам МЭК, согласно Приложению № 8 к Порядку, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36,  в качестве кода дефекта 5.2.2. для отказа в оплате услуг за счет средств ОМС обозначена причина – «введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации», а не на этапе автоматизированной обработки ТФОМС.

Более того, в силу п.п.149, 150 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, на основании обращений истца ТФОМС СО  был обязан в силу прямого указания Правил ОМС предоставить истцу информацию по ошибкам в персональных данных в течение 3 рабочих дней, а не препятствовать этому, отсылая постоянно к функции ИАС «Поиск ЕРЗ» даже в тот период когда медицинским организациям не был вообще предоставлен доступ к данной функции, и направил истцу уточненные персональные данные застрахованных согласно данным ЕРЗ лишь в марте 2023г.

Учитывая, что ТФОМС Свердловской области имел возможность провести идентификацию пациентов, отклонение счетов на этапе ФЛК из-за несоответствий в данных пациентов неправомерно. 

После предоставления ТФОМС Свердловской области сведений об ошибках, препятствующих идентификации, истцом незамедлительно были направлены на бумажном носителе исправленные счета на оплату.

Согласно ч. 5 ст. 44 Закона № 326-ФЗ установлено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как на бумажном носителе  так и в электронном формате.

Пунктом 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н), под. 5.2.2 п. 5.2 Регламента информационного взаимодействия (приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79) также была  предусмотрена возможность предоставления  сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи  в виде как в форме документа на бумажном носителе, так и в форме электронного документа. 

Исходя из системного толкования законодательства ОМС (действующее на момент оказания услуг и в настоящее время), определяется, что нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, в том числе последующее предъявление реестров счетов в форме документа на бумажном носителе и более поздним сроком, чем предусмотрено законом или договором,  - «отказ в оплате за фактически оказанную медицинскую помощь».  

Приложение № 8 к Порядку, утвержденного приказом ФФОМС № 36 от 28.02.2019г., и  Приложение к действующему порядку, утвержденного приказом Минздрава РФ от 19.03.2021г. № 231н, такого основания для отказа в оплате оказанных медицинских услуг как «нарушение порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (предъявление реестров счетов на бумажном носителе, нарушение срока предъявления)» не содержат.

Однако ТФОМС Свердловской области МЭК в отношении представленных реестров не провело.

В рамках рассмотрения настоящего дела суд обязал ТФОМС Свердловской области провести медико-экономический контроль в отношении спорных реестров счетов.

Согласно результатам МЭК по 44 случаям отказано ввиду кода дефекта 1.4.6 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты», что не соответствует фактическим обстоятельствам, подтверждающимся материалами дела.

В реестре счетов на оплату обществом указана дата оказания медицинской помощи, счета выставлены за медицинскую помощь, оказанную за соответствующие месяцы в котором была оказана медицинская помощь, то есть дата оказания медицинской помощи соответствует периодам, за которые истец просит оплатить оказанные им медицинские услуги.

Доказательства того, что медицинская помощь, в оплате которой отказано, оказана в иной период, ТФОМС СО не представлены.

Факт оказания соответствующих медицинских услуг их качество, объем и своевременность ответчиком не оспаривается.

При этом суд отмечает, что несвоевременное направление счета, как на то указано Фондом, учитывая фактическое оказание соответствующих медицинских услуг, не является основанием для отказа в оплате медицинской помощи и должно быть оценено с учетом всех имеющих значение обстоятельств (в том числе причин такой просрочки). 

В рассматриваемом случае, дата направления счета на оплату обусловлена объективными причинами невозможности загрузки счетов своевременно ввиду блокировки возможности загрузки реестром самим ТФОМС СО. 

Суд отмечает, что подобное формальное применение оснований для отказа в оплате медицинской помощи нельзя в полной мере признать добросовестным поведением заинтересованного лица. В Определении от 10.04.2023 N 308-ЭС23-3464 по делу N А63-16406/2021 Верховный Суд Российской Федерации не нашел оснований для передачи кассационной жалобы, опровергающей указанные выше выводы, для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам. 

ТФОМС СО также отказал в оплате двух случаев, поскольку ранее они были оплачены. Вместе с тем, как следует из представленных заявителем документов, двум пациентов одна и та же медицинская услуга оказывалась дважды в разные дни, при этом оплачена была только одна услуга по каждому из двух застрахованных лиц.

ТФОМС СО доказательств оплаты оказанных услуг по двум застрахованным лицам не представлено.

Довод о неопределении страховой принадлежности в отношении трех пациентов опровергается представленными в материалы дела результатами МЭК от 30.10.2023, согласно которым две услуги подлежат оплате за счет средств ТФОМС СО, а одна услуга – АО Согаз-мед. Страховая принадлежность определена. 

Учитывая изложенное, заявленные требования подлежат удовлетворению, с ТФОМС Свердловской области в пользу истца подлежит взысканию сумма долга в размере 41787 рублей.

Кроме того, АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями Свердловской области, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы. Такие договоры заключены между АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) и ООО «Лаборатория «Гемотест»: от 24.07.2020г. за № 04-1831 и от 25.01.2021 №2021_1831_01, от 30.12.2021 № 2022_1831_01. Сторонами данных договоров являются Истец, страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Свердловской области, и Территориальный  фонд ОМС Свердловской области

Согласно положениям п. 14 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В договоре так же содержатся положения, предусматривающие обязанность территориального фонда проводить медико-экономический контроль (ст. 39,40 Федерального закона № 326 ФЗ от 29.11.2010). П. 6.4 Договора прямо определяет обязанность ТФОМС, как стороны договора, проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица.

Счета и реестры счетов за указанные Истцом медицинские услуги АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) от ТФОМС Свердловской области не получало. Самостоятельно проводить медико-экономический контроль страховые медицинские организации условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не уполномочены.

Вместе с тем, учитывая, что в рамках настоящего дела Фондом проведен медико-экономический контроль, по результатам которого факт надлежащего оказания услуг истцом в заявленном размере подтвержден, в связи с чем с акционерного общества "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания) в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" подлежит взысканию сумму долга в размере 979  руб. 00 коп.

Между истцом, ТФОМС Свердловской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2021_1831_01 от 25.01.2021 г.

Согласно пункту 7.1. заключенного между Истцом и Ответчиком договора, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Истцом в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно).

В силу п. 8.8. Договора, МО обязуется представлять СМО в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования:

- в Страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе не ранее 20 числа текущего месяца;

- в Страховую медицинскую организацию и Фонд счета на оплату медицинской помощи не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным.

На основании пункта 3.2. Регламента, СМО в течение 1 рабочего дня с момента получения от МО счета на оплату с помощью функции А60 "Реестры счетов" сверяет данные счета и реестра счетов на предмет совпадения сведений о номере и дате счета, а также о количестве случаев и сумме к возмещению в целом. При совпадении данных делает отметку о принятии данного счета в работу, тем самым запрещая МО вносить какие-либо изменения в реестр счетов. В случае расхождения данных счета и реестра счетов уведомляет МО о выявленном несоответствии посредством VipNet.

По спорным случаям оказания истцом медицинской помощи ТФОМС Свердловской области счета на оплату не направляло в адрес страховой организации.

Без соблюдения указанной выше процедуры оплата медицинской помощи за счет целевых средств ОМС не могла быть произведена АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Вместе с тем, учитывая, что в рамках настоящего дела Фондом проведен медико-экономический контроль, по результатам которого факт надлежащего оказания услуг истцом в заявленном размере подтвержден, в связи с чем с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская компания) в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" подлежит взысканию сумму долга в размере 2937  руб. 00 коп.

Между ООО «Лаборатория Гемотест», ТФОМС Свердловской области и ООО СМК «Урал-Рецепт М» заключен договор №013-1831 от 01.01.2020, договор №2021_1831_01 от 25.01.2021, предусматривающий аналогичные положения, указанные выше. 

Поскольку ТФОМС Свердловской области в адрес страховой организации счет на оплату не направлялся, ответчик задолженность в размере 1648 рублей оплатить не мог.

Учитывая, что в рамках настоящего дела Фондом проведен медико-экономический контроль, по результатам которого факт надлежащего оказания услуг истцом в заявленном размере подтвержден, в связи с чем с ООО СМК «Урал-Рецепт М» в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" подлежит взысканию сумму долга в размере 1648  руб. 00 коп.

Расходы по оплате государственной пошлине суд в порядке ст. 110 АПК РФ возлагает на ТФОМС Свердловской области в полном объеме в размере 2000 рублей, учитывая, что оказанные услуги не оплачены вследствие непроведения медико-экономического контроля со стороны ТФОМС Свердловской области.

Руководствуясь ст.110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд  

 

РЕШИЛ:

1. Исковые требования  удовлетворить.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) сумму долга в размере 41787 (сорок одна тысяча семьсот восемьдесят семь) руб. 00 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 2000 (две тысячи) рублей 00 копеек.

3. Взыскать с акционерного общества "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) сумму долга в размере 979 (девятьсот семьдесят девять) руб. 00 коп.

4. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) сумму долга в размере 2937 (две тысячи девятьсот тридцать семь) руб. 00 коп.

5. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Урал-Рецепт М" (ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) сумму долга в размере 1648 (одна тысяча шестьсот сорок восемь) руб. 00 коп.

6. Возвратить обществу с ограниченной ответственностью  "Лаборатория Гемотест" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 12000 (двенадцать тысяч) рублей 00 копеек.

7. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

8. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

 

Судья                                                                                     С.А. Головина