АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

02.06.2020                                                                 Дело № А62-12013/2019

Резолютивная часть решения оглашена 26 мая 2020 года

Полный текст решения изготовлен 02 июня 2020 года

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи                   Печориной В. А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Пехтеревой Е.В., рассмотрев  в судебном заседании дело по заявлению

Общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического  межрайонного учреждения «Смоленские клиники» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к территориальному фонду  обязательного медицинского страхования Смоленской области  (ОГРН  1026701438862;ИНН 6730001897)

о  признании незаконным решения №   6/19   от   15.11.2019, 

об отмене результатов медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленные актом № 2671-М от 27.08.2019,

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1, представитель (доверенность от 22.09.2017, копия диплома);

от ответчика: ФИО2, представитель (доверенность от 09.01.2020, копия диплома),

от третьего лица: удовлетворено ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического  межрайонного учреждения «Смоленские клиники» (далее по тексту – Общество, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к территориальному фонду  обязательного медицинского страхования Смоленской области  (далее по тексту – Фонд, ответчик) о  признании недействительным решения №   6/19   от   15.11.2019, об отмене результатов медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленные актом № 2671-М от 27.08.2019,

Определением Арбитражного суда Смоленской области к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование".

Как следует из материалов дела, на основании обращения пациентки на неоказание медицинской помощи ООО «Капитал МС» проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая (акт № 2671-М от 27.08.2019).

В акте в качестве нарушения указано на необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, выразившийся в следующем. 

При исследовании пациентки лечащим врачом была установлена необходимость проведения исследования в виде компьютерной томографии. В соответствии с приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 26.05.2018 № 758 «Об организации КТ и МРТ исследований населения Смоленской области», не имея собственной базы для проведения КТ-исследований, Общество должно было  направить пациентку для проведения  такого исследования в ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1», заключив с ней соответствующий договор. Отсутствие у клиники договора на проведение   диагностических   исследований   с   ОГБУЗ   «Консультативно- диагностическая поликлиника № 1» привело к отказу пациентке в проведении КТ исследования, в связи с чем установлено нарушение  пункта 1.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (« 1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе: 1.2.1. не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания»). В связи с установленным нарушением Обществу предложено уплатить штраф в размере  2598,58 рубля.

02.09.2019 заявитель в порядке пункта 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, направил в страховую медицинскую компанию протокол разногласий.

29.08.2019 медицинской организацией в связи с неурегулированием разногласий по акту № 2671-М от 27.08.2019, проведено внеплановое заседание врачебной комиссии, составлен протокол № 37 от 29.08.2019, который вместе с претензией от 10.10.2019 направлен в ТФОМС Смоленской области.

ТФОМС Смоленской области с целью проверки спорного случая проведена повторная медико-экономическая экспертиза (акты № 215 от 14.10.2019, № 71 от 14.11.2019), результатами  которой подтверждено заключение ООО «Капитал МС» о необоснованном отказе пациенту в проведении КТ- исследования.

По итогам рассмотрения претензии медицинской организации, ответчиком принято решение № 6/19 от 15.11.2019, которым вывод страховой медицинской организации о необоснованном отказе Заявителем застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и применение санкций к Заявителю в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 2598,58 рубля  были признаны правомерными.

Общество, не согласившись с указанным решением, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением со ссылкой на то обстоятельство, что медицинская помощь пациентке оказана в полном объеме, выдано направление на КТ-исследование, непосредственно медицинское учреждение, в котором необходимо провести исследование должна была определить страховая организация  ООО «Капитал МС».

Ответчиком представлен отзыв на заявление, в котором предъявленные требования  не признаны со ссылкой на то обстоятельство, что при отсутствии собственной возможности проведения КТ-исследования Общество должно было заключить договор с иной медицинской организацией, которая имеет возможность проведения такого исследования; при этом Приказом  Департамента Смоленской области по здравоохранению от 26.05.2018 № 758 «Об организации КТ и МРТ исследований населения Смоленской области» для Общества определена медицинская организация  ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1», в которой по определенным дням на основании направления Общества должно проводиться КТ-исследование; выдача направления пациенту на КТ-исследование без указания медицинской организации является нарушением порядка оказания медицинской помощи.

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ все имеющиеся в материалах дела документы, суд полагает, что предъявленные требования  не подлежат удовлетворению, исходя из следующего. 

Между   Обществом   (Медицинская организация) и   ООО  «Капитал   Медицинское   Страхование» (Страховая медицинская организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 88.

В соответствии пунктом 1 договора Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 3 Договора Медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение Страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, в порядке установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация в соответствии с пунктом 4.3 Договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации, в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом  2 пункта 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливается Федеральным фондом.

Такой  Порядок утвержден Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Из пункта 1 раздела 1 Порядка следует, что названный Порядок определяет, в том числе правила и процедуру организации и проведения фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 18 раздела 8 постановления Администрации Смоленской области от 29.12.2018 № 980 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов», в случаях, когда необходимые виды медицинской помощи не входят в лицензированную деятельность учреждения здравоохранения, администрация данного учреждения обязана обеспечить застрахованное лицо медицинской помощью в необходимом объеме другим учреждением здравоохранения или путем привлечения соответствующих специалистов.

В соответствии с пунктом 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Таким образом, тариф, по которому Общество получает оплату за оказанную медицинскую помощь, включает в себя, в том числе, и оплату КТ-исследований.

Департамент Смоленской области по здравоохранению является органом исполнительной власти Смоленской области, осуществляющим исполнительно-распорядительные функции в сфере здравоохранения на территории Смоленской области, осуществляет переданные полномочия субъекта РФ по формированию территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в пределах своей компетенции издает нормативно-правовые акты, детализирующие положения территориальной программы, которые обязательны для исполнения всеми медицинским организациями, участвующими в ее реализации.

В рамках указанных полномочий Департаментом Смоленской области по здравоохранению был издан приказ от 26.05.2016 № 758 «Об организации компьютерно-томографических и магнитно-резонансно-томографических исследований населения Смоленской области», в котором указано Общество, как медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь прикрепленному населению.

Названным Приказом  для Общества определена медицинская организация  ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1», в которой по определенным дням на основании направления Общества должно проводиться КТ-исследование.

В соответствии с определением Арбитражного суда Смоленской области об истребовании доказательств Департаментом Смоленской области по здравоохранению представлены сведения, согласно которым указанный Приказ был доведен до сведения медицинских организаций посредством автоматизированной системы документооборота (СЭД), в частности до ООО СПМУ «Смоленские клиники» 13.07.2016 (приложена копия скриншота).

При этом Общество не было лишено возможности организовать КТ-исследование пациентов иным способом, заключив договор с иной медицинской организацией,  которая имеет возможность проведения такого исследования.

На основании изложенного, выдача Обществом  направления пациенту на КТ-исследование без указания медицинской организации, в которой такое исследование должно быть проведено, является нарушением порядка оказания медицинской помощи.

Таким образом, по результатам медико-экономической экспертизы обоснованно был установлен факт отказа застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, в связи с чем оспариваемое решение не подлежит признанию недействительным.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении требований Общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического  межрайонного учреждения «Смоленские клиники» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) отказать.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья        В.А. Печорина