Арбитражный суд Курской области

Карла Маркса ул., дом 25, Курск, 305004, http://kursk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-542/2021

21 апреля 2021 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 20 апреля 2021 г.

Полный текст решения изготовлен 21 апреля 2021 г.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Белых Н.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области

о взыскании 1 408 617 руб. 45 коп.

Третье лицо - акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский»

В  судебном заседании  приняли участие представители:

от истца – ФИО2 по доверенности от 29.12.2020, ФИО3 по доверенности от 20.11.2020;

от ответчика -  ФИО4 по доверенности от 11.01.2021 № 2-Д;

от третьего лица - не явился, уведомлен.

Бюджетное медицинское учреждение «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области (далее – БМУ «КОКБ») обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (далее – АО «СГ «Спасские ворота-М») о взыскании задолженности по договору №45/12-МО на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013 в размере 1 408 617 руб. 45 коп. К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований   относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области)

27.02.2021 от АО «СГ «Спасские ворота-М» в электронном виде поступило ходатайство о процессуальной замене ответчика - АО «СГ «Спасские ворота-М» на ТФОМС Курской области в связи с отзывом лицензии на осуществление страховой деятельности.

Определением суда от 02.03.2021 по ходатайству истца к участию в деле в качестве соответчика был привлечен ТФОМС Курской области.

В судебном заседании представители истца поддержали заявленные исковые требования в полном объеме, пояснили, что не возражают против удовлетворения ходатайства ответчика о процессуальной замене ответчика, в связи с чем просили исключить АО «СГ «Спасские ворота-М» из числа ответчиков по делу. 16.04.2021 посредством системы подачи документов в электронном виде представили дополнительное обоснование исковых требований, которое было приобщено к материалам дела. 

Ходатайство истца было удовлетворено, суд исключил  АО «СГ «Спасские ворота-М» из числа ответчиков по делу и привлек его к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Представитель ответчика – ТФОМС Курской области возражал против удовлетворения заявленных исковых требований, 15.04.2021 через канцелярию суда ответчик представил дополнительное мнение, которое было приобщено к материалам дела. В ходе рассмотрения дела также представил мнение от 18.03.2021, в котором возражал против удовлетворения исковых требований, указав, что отказ страховой компании по уменьшению оплаты реестров медицинской помощи за 2019 год, поданных БМУ «КОКБ» с превышением количества представленных на оплату объемов медицинской помощи, является правомерным, поскольку страховая компания обязана безусловно выполнять решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а БМУ «КОКБ», достоверно зная фактически выделенные объемы и имея реальную возможность планирования своей деятельности в рамках установленных объемов, в одностороннем порядке изменило условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушив условия договора. 

Представитель  АО «СГ «Спасские ворота-М» в судебное заседание не явился, ходатайств и заявлений не направил. В ходе рассмотрения дела представил отзыв от 26.02.2021, в котором возражал против удовлетворения исковых требований, указав, что полностью произвел оплату в пределах предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Курской области, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке, предметом спора является оплата медицинской помощи, оказанной сверх объемов, установленных Комиссией для медицинской организации, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС, страховые медицинские организации не наделены правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией, а также полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинских организаций Комиссией,

Дело рассмотрено в порядке части 5 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, по имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

09.01.2013 между ЗАО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (страховая медицинская организация) и БМУ «КОКБ» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор №45/12-МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Тогда как в силу пунктов 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пунктов 5.2, 5.6 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В соответствии с положениями Устава АО «СГ «Спасские ворота-М» в новой редакции, зарегистрированного МИФНС №46 по г. Москве 13.07.2015, наименованием общества стало АО «СГ «Спассие ворота-М».

На основании приложения № 1 к Протоколу №1 заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 28.01.2020, филиалу «Курский» АО «СГ Спасские ворота-М» и БМУ «КОКБ» были согласовали на 2019 год объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС в количестве 1 181 случая стационарной медицинской помощи, 26 случаев стационарзамещаемой медицинской помощи, 539 случаев медицинской помощи в неотложеной форме, 607 случаев медицинской помощи в связи с заболеваниями, 6 932 случая медицинской помощи по профилактике.

В соответствии с реестрами, в декабре 2019 года БМУ «КОКБ» была оказана медицинская помощь на сумму 4 179 162 руб. 90 коп., в том числе в условиях круглосуточного стационара на сумму 3 532 226 руб. (106 случаев), о чем БМУ «КОКБ» был составлен акт выполненных работ за декабрь 2019 года. 

БМУ «КОКБ» в отношении АО «СГ «Спасские ворота-М»» был составлен счет от 31.12.2019 №2096  на оплату 4 179 162 руб. 90 коп.

 09.01.2020 в АО «СГ «Спасские ворота-М»» были направлены реестры счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2019 г. 

Согласно акту от 14.01.2020 медико-экономического контроля счета №1200 от 31.12.2019 за оказанную медицинскую помощь БМУ «КОКБ», филиалом «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М»» к оплате было принято оказанной медицинской помощи на сумму 2 428 666 руб. 00 коп., отклонено – оказанной медицинской помощи на сумму 1 750 496 руб. 90 коп. (75 случаев стационара) по коду дефекта 5.3.2 (коэффициент неоплаты 1,0) в связи с превышением объемов медицинской помощи.

Акт выполненных работ за декабрь 2019 года был подписан со стороны филиала «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М» на сумму 2 428 666 руб. 00 коп.

БМУ «КОКБ» был составлен протокол разногласий к акту выполненных работ за декабрь 2019 года, в котором выразило несогласие с результатами проведенного медико-экономического контроля по реестрам за декабрь 2019 года в размере 1 750 496 руб. 90 коп.

В акте филиала «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М» от 17.02.2020 медико-экономического контроля счета №1200 от 31.12.2019 за оказанную медицинскую помощь БМУ «КОКБ» к оплате было принято 12 случаев стационара на сумму 341 879 руб. 45 коп., из ранее отклоненных. 

Ссылаясь на то, что страховой медицинской организацией необоснованно было отказано в оплате 63 случаев оказания медицинской помощи в условиях стационара на сумму 1 408 617 руб. 45 коп., БМУ «КОКБ» направило в адрес АО «СГ «Спасские ворота-М» претензию от 11.08.2020 №4337, в которой предлагало в течение 10 дней оплатить задолженность за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2019 года в размере 1 408 617 руб. 45 коп.

В ответе от 09.09.2020 №219/20 «СГ «Спасские ворота-М» пояснило, что основания для удовлетворения претензии отсутствуют, поскольку заявленные требования являются незаконными и необоснованными.

Приказом Банка России от 10.12.2020 №ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС №2354-01 на осуществление обязательного медицинского страхования.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, БМУ «КОКБ» обратилась в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к ТФОМС Курской области (привлечен в качестве соответчика в ходе рассмотрения дела) о взыскании задолженности по договору №45/12-МО на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013 в размере 1 408 617 руб. 45 коп.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ, не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно пунктами 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС).

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 2 статьи 20, части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом частью 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ.

В свою очередь страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулировался приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". 

Материалами дела подтверждается и не оспаривается лицами, участвующими в деле, что между ЗАО «СГ «Спасские ворота-М» (впоследствии переименованное в АО «СГ «Спасские ворота-М») как страховой медицинской организацией и БМУ «КОКБ» как медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор  от 09.01.2013 №45/12-МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора БМУ «КОКБ» были предъявлены к оплате реестры за оказанные в декабре 2019 года медицинские услуги на сумму 4 179 162 руб. 90 коп., в том числе в условиях круглосуточного стационара на сумму 3 532 226 руб. (106 случаев). 

В связи с предъявлением к оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема, АО «СГ «Спасские ворота-М» было отказано БМУ «КОКБ» в оплате 63 случаев оказания медицинской помощи в условиях стационара на сумму 1 408 617 руб. 45 коп.

Между тем, в соответствии со статьей 3 Федерального закона N 326-ФЗ страховой случай представляет собой совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ содержит понятие страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию, под которым подразумевается "исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации".

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон N 326-ФЗ не содержит положений, из которых следует, что медицинские услуги, оказанные медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, не являются страховыми случаями.

Согласно части 2 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011 за N 9161/30-1/и) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 121 Приказа Минздрава РФ № 108н предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, в том числе сверх установленного объема медицинской помощи, относятся к страховым случаям. В связи с чем основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи, лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Вместе с тем, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 № 305-ЭС16-12650 по делу № А40-63222/2015.

Согласно части 6 статьи 38  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, включенном в пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 29.09.2020 по делу №А23-2310/2019, Арбитражного суда Московского округа от 09.10.2020 по делу №41-3766/2020 и др.

Учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения БМУ «КОКБ» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд полагает заявленные исковые требования БМУ «КОКБ» о взыскании задолженности по договору №45/12-МО на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013 в размере 1 408 617 руб. 45 коп. законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Между тем, приказом Банка России от 10.12.2020 №ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М»» была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС №2354-01 на осуществление обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При этом частью 16 этой же статьи Закона определено, что при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

Материалами дела подтверждается, что 06.06.2016 между ТФМОС Курской области как территориальным фондом и АО «СГ «Спасские ворота-М» как медицинской страховой организацией был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При этом в пункте 13.3 договора стороны согласовали, что договор расторгается (прекращает свое действие) при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыве лицензии у страховой медицинской организации.

Пунктом 14 договора предусмотрено, что при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации страховая медицинская организация проводит окончательный расчет с медицинскими организациями, ликвидирует взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность с медицинскими организациями и составляет акты сверки расчетов с медицинскими организациями, заверенные копии которых представляет в территориальный фонд, а также в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора возвращает территориальному фонду целевые средства, не использованные по целевому назначению (пункты 14.1.2, 14.1.3 договора).

В свою очередь территориальный фонд при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в свою очередь, оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией (пункт 14.2 договора).

Названные пункты договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 06.06.2016 соответствуют Форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Таким образом, лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования была отозвана у АО «СГ «Спасские ворота-М»» в соответствии с приказом Банка России от 10.12.2020 №ОД-2049, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «СГ «Спасские ворота-М» и ТФОМС, считается расторгнутым по основаниям, предусмотренным положениями части 16 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В связи с чем именно на ТФОМС Курской области в соответствии с пунктом 14.2 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 06.06.2016, а также обязательными правилами, установленными пунктом 14.2 типового договора, утвержденного во исполнение Закона N 326-ФЗ, возлагается обязанность оплатить выставленные БМУ «КОКБ» в декабре 2019 году счета на оплату медицинской помощи, которые остались неоплаченными на момент отзыва у АО «СГ «Спасские ворота-М»» лицензии. Аналогичный подход сформулирован в постановлениях Арбитражного суда Северо-Западного округа от 27.02.2017 по делу N А56-53791/2015 и от 08.06.2017 по делу N А56-53799/2015.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

В силу статьи 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик и третье лицо указывали на то, что объем предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания является существенным условием договора, ссылаясь на решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568 и определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477.

Между тем, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-569 содержится вывод, что предписание, содержащееся в разделе IX Правил ОМС (согласно которому медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией), должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, вышеуказанное решение Верховного Суда Российской Федерации не отменяет и не изменяет положения федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, устанавливающие порядок оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх объема медицинской помощи, установленного решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Аналогичный правовой подход содержится в постановлении Десятого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2021 по делу № А41-57398/2020, постановлении Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.04.2021 по делу №  А50-21904/2020.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что оказанные медицинские услуги оплачиваются исключительно в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, также отклоняются судом.

Подпунктами 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ № 108н установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации и врача.

Положениями пункта 151 Приказа Минздрава РФ № 108н также установлено, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением комиссии.

Из положений пункта 151 Приказа Минздрава РФ № 108н следует, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Материалами дела подтверждается, что письмами от 20.09.2019 №4583 и от 09.10.20219 №4883 БМУ «КОКБ» обращалось в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Курской области с просьбой увеличить задание на реализацию объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях в системе ОМС на 2019 г. на 200 случаев, обусловленное объективными причинами: тенденцией к ежегодному увеличению количества первичных имплантацией электрокардиостимуляторов, ростом числа пациентов с воспалительными заболеваниями соединительной ткани, тяжелыми системными васкулитами, мышечной дистонии и т.д. Письмом от 14.10.2019 №4960 БМУ «КОКБ» просило  ТФОМС Курской области увеличить задание на реализацию объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях в системе ОМС на 2019 г. на 200 случаев.

Между тем, согласно приложению № 1 к Протоколу №1 заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 28.01.2020, филиалу «Курский» АО «СГ Спасские ворота-М» и БМУ «КОКБ» были согласованы на 2019 год объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС в количестве 1 181 случая стационарной медицинской помощи. В связи с чем в акте филиала «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М» от 17.02.2020 медико-экономического контроля счета №1200 от 31.12.2019 за оказанную медицинскую помощь БМУ «КОКБ» к оплате было принято 12 случаев стационара на сумму 341 879 руб. 45 коп., из ранее отклоненных 106 случаев. 

Вместе с тем, в силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6096, от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650, от 07.08.2018 N 305-ЭС18-10941, от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Положения действующего законодательства не содержат указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке по выданным направлениям сверх установленных объемов, она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования. Тогда как частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном,  объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости,  допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца подлежащими  удовлетворению.

Иные доводы сторон не имеют документального подтверждения, в связи с чем не принимаются судом во внимание, поскольку не влияют на результат рассмотрения настоящего спора по существу. 

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения  дела, понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. 

Руководствуясь статьями 17, 27, 28, 65, 70, 102, 110, 167-171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области в пользу  бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области  денежные средства в размере 1 408 617 руб. 45 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 27086  руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                           Н.Н. Белых