АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-5069/2019

05 ноября 2019 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 28 октября 2019 года.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи  Захаровой В. А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,  рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

Бюджетного медицинского  учреждения «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» 

о взыскании задолженности в размере 166 629 руб. 39 коп.,

трете лицо - ТФОМС Курской области.

В судебном заседании приняли участие представители:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 09.01.2019 (до перерыва), после перерыва – не явился, уведомлен,

от ответчика: Кабан Е.Н. – по доверенности от 01.01.2019 № 51 (до перерыва), после перерыва – не явился, уведомлен,

от третьего лица: ФИО3 – по доверенности от 22.02.2019 № 3 (до перерыва), ФИО4 – по дов. от 09.01.2019 №2-Д (после перерыва).

Изучив материалы дела,  арбитражный суд 

УСТАНОВИЛ:

Бюджетное медицинское учреждение «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Курск,  далее – истец, БМУ «Курская областная клиническая больница») обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,  г. Москва, далее – ответчик, АО «Страховая группа «Спасские ворота-М») о взыскании задолженности в размере 166 629 руб. 39 коп.

В ходе рассмотрения спора к участию в деле  качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области.

Представитель истца в судебном заседании 21.10.2019 исковые требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования оспорил по основаниям, изложенным в отзыве на иск.

Представитель третьего лица возражал против удовлетворения исковых требований, по основаниям, изложенным в представленном мнении на иск, поддержал позицию ответчика.

В судебном заседании, в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  был объявлен перерыв до 28.10.2019.

В судебное заседание после объявленного перерыва истец не явился, направил в суд ходатайство о проведении судебного заседания в отсутствие представителя истца, исковые требования поддержал в полном объеме. Ходатайство удовлетворено.

Ответчик в судебное заседание после объявленного перерыва также не явился, заявлений и ходатайств в суд не направил.

Представитель третьего лица в судебном заседании после объявленного перерыва возражал относительно  удовлетворения заявленных требований.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

09.01.2013 между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и БМУ «Курская областная клиническая больница» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 45/12-МО, согласно которому больница обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет больницы на основании предъявленных больницей счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно. 

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Как указано в пункте 4.5 договора проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5.6. договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

Согласно пунктам 9, 10 договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, действие договора продлевается н следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В соответствии с условиями настоящего договора, 15.01.2019 в страховую компанию были направлены счета №№ 1574 ,1575,1576 от 31.01.2019, а также реестры счетов №№ 1574,1575,1576 на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 г. Одновременно ответчику были направлены Акты выполненных работ от 31.12.2018 по реестрам за декабрь 2018г., которые содержат графу, в которой отражаются результаты медико-экономической экспертизы (МЭК).

23.01.2019 акты выполненных работ были возвращены лечебному учреждению. Все работы по актам приняты АО «Страховая группа «Спасские ворота-М».

В соответствии с реестрами БМУ «Курская областная клиническая больница» была оказана медицинская помощь:

-в условиях круглосуточного стационара в количестве 99 случаев на сумму           6 033 044,47 рублей.

Медицинская помощь, в условиях круглосуточного стационара,  за декабрь месяц 2018 г. оплачена в сумме 6 033 044,47 рублей. В акте к счету № 1574 указано только на удержание суммы 361,47 рублей по результатам медико-экономической экспертизы амбулаторной помощи. Спора о снятии этой суммы не имеется. Акты выполненных работ к счету № 1575, № 1576 приняты без удержаний.

07.02.2019  в страховую компанию были направлены реестры счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь за январь месяц 2019 г. Одновременно ответчику были направлены Акты выполненных работ. 

В соответствии с реестрами областной больницей была оказана медицинская помощь:

-в условиях круглосуточного стационара в количестве 67 случаев на сумму 3 058 853,45 рублей.

Медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара за январь месяц 2019 г. оплачена в сумме 3 592 604,33 рублей, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи и снятия объемов в условиях круглосуточного стационара в сумме 0,00 рублей.

07.03.2019  в страховую компанию были направлены реестры счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль месяц 2019 г. Одновременно ответчику были направлены Акты выполненных работ.

Всоответствии с реестрами областной больнице была оказана медицинская помощь:

-в условиях круглосуточного стационара в количестве 107 случаев на сумму 5 642 857,19 рублей.

Медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара за февраль месяц 2019 г. была оплачена в сумме 4 945 149,61 рублей, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи и снятия объемов в условиях круглосуточного стационара в сумме плюс 2 672,69 рублей.  Сумма доплаты по реэкспертизе в размере               2 672,69 рублей, согласно решению Комиссии по обжалованию ТФОМС отражена в акте выполненных работ по реестрам за февраль 2019г. по результатам контроля экспертизы качества медицинской помощи.

Как указывает истец в исковом заявлении, с учетом оказания медицинской помощи застрахованным лицам к оплате за январь 2019г. и февраль 2019г. подлежало 8 704 383,33 рублей,  поскольку нарушений объемов и качества медицинской помощи и снятия объемов, с учетом результатов контроля установлено не было. Однако АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» оплачено было только 8 537 753,94 рублей. Сумма, оставшаяся неоплаченной, составила 166 629,39 рублей.

Из материалов дела также следует, что 07.02.2019 БМУ «Курская областная клиническая больница» был получен акт от 01.02.2019 медико-экономического контроля счета №1400 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь, согласно которому АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» были приняты меры по уменьшению оплаты медицинской помощи на сумму 166 629 руб. 39 коп.

По мнению истца, оснований для удержания 166 629 руб. 39 коп. у ответчика не имелось, поскольку медицинские услуги, оказанные пациентам в декабре 2018 года, страховой медицинской организацией были оплачены в полном объеме. Удержание из средств, полагающихся к оплате за услуги, оказанные в январе 2019 года, не предусмотрено ни действующим законодательством, ни договором, действующим между сторонами. 

07.03.2019 истцом в адрес ответчика была направлена претензия № 1155/1 о необходимости возврата незаконно удержанной суммы, которая осталась без удовлетворения.

Ссылаясь на надлежащие исполнение своих обязанностей ответчиком, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с ответчика не выплаченной суммы в размере 166 629 руб. 39 коп.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Кодексом. Предъявление любого иска должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица.

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1, 2, 3 части 2 статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В силу частей 4, 5 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем, лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и части 2 статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

При этом частью 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа. 

Оценив представленные доказательства, суд установил, что между сторонами сложились правоотношения по возмездному оказанию услуг, регулируемые нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Согласно части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а при отсутствии таких требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как следует из пункта 1 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Из частей 2, 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что данный договор является двусторонним: обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

В соответствии со статьей 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Порядок контроля был установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (на момент рассмотрения настоящего спора -  Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36).

Как следует из п. 3, 4 Порядка № 230, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Как следует из п. 3, 4 Порядка № 36, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, согласно части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Аналогичное положение предусмотрено в п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (на момент рассмотрения настоящего спора -  в п. 145 и 146 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н).

В то же время п. 68 Порядка №230 предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

             Также в п. 84 Порядка №36 предусмотрено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

         Как указано в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.08.2011 №3055/30-2, страховые медицинские организации в целях реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования должны заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Указанные договоры должны содержать Перечень и последствия неисполнения медицинской организацией принятых обязательств.

         Следовательно, Закон об обязательном медицинском страховании и Правила обязательного медицинского страхования в части предоставления страховой медицинской организации возможности неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества имеют отсылочные нормы к договору.

        Таким образом, законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

       Условиями договора № 45/12-МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013, заключенного между истцом и ответчиком, предусмотрено лишь право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

       Как следует из материалов дела, и не оспаривается сторонами, удержание страховой компанией оспариваемой суммы произведено в связи с превышением объемов оказанных медицинских услуг за декабрь 2018 года (код дефекта /нарушения 5.3.2, счет № 1400 от 31.12.2018) .

          Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик сослался на то, что истцом не обжаловано заключение страховой медицинской организации, а именно акт от 01 февраля 2019 медико-экономического контроля счета №1400 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь, согласно которому Ответчиком были приняты меры, предусмотренные Законом, по уменьшению оплаты медицинской помощи на сумму 166 629 руб. 39 коп.,  в установленном порядке.

По мнению территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области, позиция ответчика в части уменьшения оплаты реестров за декабрь 2018 года, является законной и обоснованной, так как обусловлена превышением истцом утверждённых объемов медицинской помощи (п.5.3.2 Приложения №1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230). 

В соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 2 к Протоколу № 13 от 28.12.2018) на 2018 год для БМУ «Курская областная клиническая больница» были согласованы объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС. Указанное решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования истцом не оспорено, из чего следует, что истец и ответчик согласовали объемы медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС на 2018 год.

Поскольку страховая компания АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (как и все участники ОМС) обязана безусловно выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, то действия страховой компании по уменьшению оплаты реестров медицинской помощи за декабрь 2018 года, поданных истцом с превышением количества представленных на оплату объемов медицинской помощи, следует признать правомерными.

Доводы ответчика и третьего лица судом отклоняются по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Частью 1 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Часть 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Как следует из части 1 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В силу части 2 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Частью 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. 

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе). 

При этом действующее законодательство, регулирующее спорные правоотношения, не устанавливает разграничения медицинских организаций ни по организационно-правовой форме, ни по наличию прикрепленного населения.

Стороны договора № 45/12-МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, суд пришел к выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Согласно п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Аналогичные положения указаны в п.121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 

В силу положений части 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В части 7 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Как указывалось выше, порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н (на момент спорных правоотношений сторон). 

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Фактически аналогичные положения указаны в п.127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных. 

Между тем, доказательств обращения ответчика в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в материалы дела не представлено.

При этом, как следует из представленных в материалы доказательств,  21.12.2018  БМУ «Курская областная клиническая больница» обращалось в ТФОМС Курской области и Комитет здравоохранения Курской области с заявлениями о корректировке утвержденных объемов медицинской помощи в системе ОМС путем выделения дополнительных объемов, в том числе по стационарной помощи.

Согласно Выписке из протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 13 в выделении дополнительных объемов по стационарной медицинской помощи отказано.

24.01.201 БМУ «Курская областная клиническая больница» вновь обратилось в ТФОМС Курской области и Комитет здравоохранения Курской области с заявлениями о корректировке утвержденных объемов медицинской помощи в системе ОМС путем выделения дополнительных объемов по итогам 2018 года. Дополнительные объемы выделены не были.

Учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения медицинским учреждением ненадлежащих тарифов не представлено, как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения иска в части взыскания задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по договору № 45/12-МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013.

Факт оказания истцом медицинских услуг ответчиком не оспаривается. 

При рассмотрении настоящего спора, доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающего ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат, ответчиком не предъявлено претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. 

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинское учреждения, ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам. 

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи. (Аналогичная позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 №305-ЭС16-12650).

Таким образом, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в оказании помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате. 

Также суд принимает во внимание позицию Верховного Суда РФ, изложенную в Определение от 16.11.2018 №304-ЭС18-18103, о том, что необжалование истцом в фонд актов медико-экономического контроля, проведенного ответчиком в отношении всех случаев оказания медицинской помощи, не препятствует обращению с иском в суд.

Согласно ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в дело доказательства и доводы участвующих в деле лиц, суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения исковых требований в полном объеме и взыскании с ответчика в пользу истца необоснованно удержанной страховой медицинской организацией суммы в размере                  166 629 руб. 39 коп.

Согласно ст. 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика. 

Руководствуясь статьями 16, 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р  Е  Ш  И  Л:

Исковые требования бюджетного медицинского  учреждения «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества  «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» в пользу бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области денежные средства в сумме 166 629 руб. 39 коп., а также 5999 руб. в счет возмещения расходов по уплате госпошлины.   

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Курской области в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно был о предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                       В. А. Захарова