АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А78-10822/2016

г.Чита

30 июля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 27 июля 2018 года

Решение изготовлено в полном объёме 30 июля 2018 года

 

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Архипенко Т.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Федерального медико-биологического агентства (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

о взыскании 5 347 889 руб. 26 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, представителя по доверенности от  06.03.2018;

от ответчика - ФИО3, представителя по доверенности от 29.05.2015, ФИО4 по доверенности от 12.01.2018.

В судебном заседании суд установил:

 

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России) обратилось в арбитражный суд с заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее – ответчик, ГК "Забайкалмедстрах") о взыскании  - основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 90/1-01-25/30 от 20.01.2014 в размере 2 485 166,75 руб. за апрель 2014 года и в размере 2 862 722,51 руб. за май 2014 года, всего – 5 347 889,26 руб.

Определением суда от 06.12.2016 объединены в одно производство для совместного рассмотрения дела №А78-10822/2016 и №А78-10949/2016. Делу присвоен номер №А78-10822/2016.

К участию в деле в качестве третьих лиц определением от 20.10.2016 привлечены Федеральное медико-биологическое агентство (далее - третье лицо-1, ФМБА России) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - третье лицо-2, ТФОМС Забайкальского края).

Третьи лица надлежащим образом извещены о рассмотрении дела в суде, явку представителей в суд не обеспечило. В порядке части 5 статьи 156 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие представителей третьих лиц.

По заявлению истца сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №90/1-01-25/30 от 20.01.2014, по условиям которого истец обязался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС, а ответчик обязался оплачивать оказанную помощь. В соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик обязан оплатить оказанные услуги на основании предъявляемых истцом счетов и реестров до 22 числа каждого месяца включительно. За апрель 2014 года истцом выставлен счета № 00000181 от 30.04.2014 на сумму 3 515 009,44 руб. (т.4 л.д. 121), за май 2014 года истцом выставлен счета № 00000227 от 30.05.2014 на сумму 2 789 253,28 руб. (т.1 л.д. 61)

По акту медико-экономического контроля № 90/0414 от 26.05.2014 (т.4 л.д. 126) ответчиком принята за апрель 2014 года к оплате сумма 646 201,88 руб., которая оплачена платежными поручениями № 38 от 22.04.2014 и № 466 от 20.05.2014. Задолженность за апрель 2014 года составила 2 862 722,51 руб.

По акту медико-экономического контроля № 90/0514 от 23.06.2014 (т.1 л.д. 108) ответчиком принята за май 2014 года к оплате сумма 583 011,16 руб., при этом фактически оплачена сумма 295 981 руб. платежным поручением № 612 от 26.05.2014. Задолженность за май 2014 года составила 2 485 166,75 руб.

В отзыве на иск ответчик исковые требования не признал по тем основаниям, что при оказании в 2014 году медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ в медицинских организациях, подведомственным федеральным органам исполнительной власти финансовое обеспечение осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленные решением комиссии при разработке территориальной программы медицинского страхования. Стоимость медицинских услуг, оказанных истцом сверх установленного комиссией объема, должна быть возмещена ему за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, а не за счет средств обязательного медицинского  страхования. ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России находится в ведении Федерального медико-биологического  агентства России. Поскольку услуги, оказанные сверх объема, утвержденного комиссией, не входят в предмет договора, ГК «Забайкалмедстрах» является ненадлежащим ответчиком по данному делу. Кроме того, расчет стоимости амбулаторной медицинской помощи производится путем умножения дифференцированного подушевого норматива на численность прикрепленных граждан. При расчете истцом неверно  применен тариф (п.6.2 приложения №1 к Тарифному соглашению от 20.01.2014) в результате чего стоимость завышена. Стоимость стационарных услуг была оплачена ответчиком в меньшем объеме, поскольку истцом были превышены объемы на основании пп.5 п.9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230. Расчет стоимости стационарных услуг, подлежащей оплате за счет средств ОМС, производился  согласно  пунктам 6.4, 6.5 приложения к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края на 2014 год.  Согласно расчетам произведена оплата за оказанные стационарные услуги, в связи с чем, в апреле - мае 2014 года истцом получен максимально возможный объем финансирования по медицинским услугам. Ответчик указывает, что истцом не доказан объем оказанных услуг, реестры имеют противоречивые показатели. Помимо этого, ссылается на некачественно оказанные услуги, оказание медицинской помощи не прикрепленным гражданам и предъявление к оплате услуг, оказанных гражданам, застрахованным в иной страховой организации.

Третье лицо - ТФОМС Забайкальского края в судебных заседаниях поддержал доводы ответчика, пояснив, что в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется на основании заключенного между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 4.1 договора на оплату медицинской помощи ответчик взял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплат) медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, истец и ответчик при заключении указанного выше договора согласовали порядок и сроки оплаты оказанной медицинской помощи, в том числе, установили ограничения объемов оказания медицинской помощи и соответствующих им лимитов денежных средств. Истец является медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти - Федеральному медико-биологическому агентству согласно постановлению Правительства РФ от 11.04.2005 №206 и распоряжению Правительства РФ от 31.01.2009г №98-р, поэтому оплата медицинской помощи, оказанной истцом сверх объемов, предусмотренных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, должна осуществляться за счет средств бюджетных ассигнований федерального бюджета.

Рассмотрев заявленное требование, дав оценку имеющимся в деле доказательствам с учетом доводов, изложенных в исковом заявлении, пояснениях и отзыве на заявление, арбитражный суд установил следующее.

Предметом иска по настоящему делу является требование ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России к ГК "Забайкалмедстрах" о взыскании основного долга за апрель - май 2014 года.

ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России находится в ведении Федерального медико-биологического агентства России в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 31.01.2009 № 98-р «Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России».

ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России является участником территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденный постановлением Правительства Забайкальского края № 568 от 24.12.2013 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

В рамках реализации указанной программы территориальной Комиссией  20.01.2014 утверждено  Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе  обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2014 год, объемы оказания медицинской помощи, дифференцированные подушевые нормативы финансирования для каждой медицинской организации - участника территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС утверждены 20.01.2014 Краевой комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с приложением к протоколу от 20.01.2014 Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2014 год для учреждения определен объем финансирования: для стационара в размере 3 060 776 руб. и амбулаторной помощи в размере 4 089 166 руб., всего 7 149 942 руб. 

Указанный объем определен с учетом дифференцированного подушевого норматива финансирования для фондодержателей и численного прикрепленных застрахованных граждан.   

Из материалов дела следует, что между ГК "Забайкалмедстрах" и ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России заключен договор № 90/1-01-25/30 от 20 января 2014 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1 л.д. 56-60).

Согласно пункту 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

На основании раздела 5  договора истец обязан обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

По условиям пункта 5.5 договора медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представить в страховую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно  статьям 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

За апрель 2014 года истец предъявил ответчику к оплате счет-фактуру № 00000181 от 30.04.2014 на сумму 3 515 009,44 руб. (т.4 л.д. 121), в том числе амбулаторно-поликлинические услуги в количестве 3698 записи на сумму 1 163 275,58 руб.,  стационарные услуги в количестве 98 на сумму 2 267 641,60 руб. и диспансеризация в количестве 731 на сумму 84 092,26 руб., с приложением реестра оказанных услуг (т.4 л.д. 122-127).

Страховой организацией проведен медико-экономический контроль, по результатам которого составлен акт № 90/0414 от 26.05.2014, согласно которому принято по МЭК услуги на сумму 3 508 924,39 руб., не принято на сумму 6 085,05 руб. С указанной суммой истец согласился.

В подтверждение объема фактически оказанных услуг ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России представлен реестр с указанием даты и времени оказания услуги, фамилии, имени, отчества обратившихся граждан, наименования медицинской услуги, ее объема и стоимости.

При проведении дальнейшего контроля ответчиком не приняты услуги на сумму 2 862 722,51 руб.; расчет по амбулаторно-поликлинической помощи произведен по количеству прикрепленных 10316 человек и дифференцированному подушевому нормативу 33,43 руб./чел на сумму 344 863,88 руб. и не принято в связи с превышением объема по стационару 2 012 576,93 руб. и по диспансеризации 35 248,39 руб. Всего принято к оплате 646 201,88 руб., в том числе: стационар 255 064,67 руб., поликлиника 344 863,88 руб., диспансеризация 46 273,33 руб.

Платежными поручениями № 38 от 22.04.2014 и № 466 от 20.05.2014 ответчик оплатил 646 201,88 руб. (т.4 л.д. 124-125), по мнению истца, сумма долга за апрель 2014 года составляет 2 862 722,51 руб.

За май 2014 года истец предъявил ответчику к оплате счет-фактуру № 00000227 от 30.05.2014 на сумму 2 789 253,28 руб. (т.1 л.д. 61), в том числе амбулаторно-поликлинические услуги в количестве 2319 записи на сумму 689 815,25 руб.,  стационарные услуги в количестве 92 на сумму 2 098 050,93 руб. и диспансеризация в количестве 15 на сумму 1 387,10 руб., с приложением реестра оказанных услуг (т.1 л.д. 68-107).

Страховой организацией проведен медико-экономический контроль, по результатам которого составлен акт № 90/0514 от 23.06.2014, согласно которому принято по МЭК услуги на сумму 2 781 147,75 руб., не принято на сумму 8 105,53 руб. С указанной суммой истец согласился.

При проведении дальнейшего контроля ответчиком  не приняты услуги на сумму 2 198 136,59 руб.; расчет по амбулаторно-поликлинической помощи произведен по количеству прикрепленных 10460 человек и дифференцированному подушевому нормативу 27,85 руб./чел на сумму 291 311 руб. и не принято в связи с превышением объема по стационару 1 842 986,26 руб. Всего принято к оплате 583 011,16 руб., в том числе: стационар 255 064,67 руб., поликлиника 291 311 руб., диспансеризация 36 635,49 руб. (с учетом возврата).

Платежным поручением № 612 от 26.05.2014 ответчик оплатил 295 981 руб. (т.1 л.д. 67), по мнению истца, сумма долга за май 2014 года составляет 2 485 166,75 руб. (2 781 147,75 руб. – 295 981 руб.).

Отсутствие оплаты за оказанные медицинские услуги послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд, рассмотрев заявленные требования, дав оценку доводам, изложенным в  исковом заявлении, изучив представленные документы и оценив доказательства в совокупности, приходит к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения заявления иска.

Истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Федеральный закон №326-ФЗ) ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 15 указанного Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

В соответствии с частью 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 19 Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Таким образом, медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Статья 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ обязывает страховые медицинские организации, заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, оплатить медицинскую помощь за счет целевых средств, а в случае их недостаточности обратиться в территориальный фонд за дополнительными средствами из нормированного страхового запаса. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу пункта 2 указанной статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Следовательно, действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. 

В пункте 83 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края от 24.12.2013 № 568, указано, что при реализации программы обязательного медицинского страхования применяется следующий способ оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, с учетом включения расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

В пункте 76 данной программы установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в 2014 году, значительно превышающие подушевой норматив финансирования истца. В приложении № 2 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 20.01.2014 определены тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, исходя из единицы объема медицинской помощи взрослого населения. Данные тарифы распространяются на все медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края в соответствии с ежегодно утверждаемой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края (пункт 2 Тарифного соглашения).

Сведений о том, что приложение № 2 к Тарифному соглашению не распространяется на фондодержателей, в данном соглашении и территориальной программе не содержится. В этой связи довод истца о необходимости использования  тарифов, указанных в приложении № 2 к Тарифному соглашению, является правомерным.

Указанная позиция подтверждается вступившими в силу судебными актами по делам № А78-6381/2016, № А78-10724/2014, определением Верховного Суда Российской Федерации от 06.11.015 № 302-ЭС15-13678. 

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то истец как лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Объем и количество оказанных услуг по указанным видам (стационар, амбулаторные услуги) подтверждается представленным ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России реестром с указанием даты и времени оказания услуги, фамилии, имени, отчества обратившихся граждан, наименования медицинской услуги, ее объема и стоимости.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установлены «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее  - Порядок № 230).

Пунктом 7 указанного порядка установлено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 Порядка № 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда – пункт 10 Порядка № 230.

Судом установлено, что реестры оказанных истцом услуг за апрель – май 2014 года были предметом проверки в рамках медико-экономический контроля, проведенного страховой организацией, что подтверждается актами медико-экономического контроля (т.4 л.д. 126-127 и т.1 л.д. 108-109). Согласно пояснениям сторон, данным в судебных заседаниях, указанные реестры в 2014 году были направлены ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России в электронном виде в формате EXML в ТФОМС Забайкальского края и после программной обработки перенаправлены в страховую организацию (ГК "Забайкалмедстрах"), где и были проверены в соответствии с Правилами № 230.

В актах медико-экономического контроля отражены предъявленные по итоговому реестру суммы: в акте № 90/0514 от 23.06.2014 – 2 789 253,28 руб., в акте № 90/0414 от 26.05.2014 – 3 515 009,44 руб. В актах МЭК отражены выявленные нарушения порядка формирования реестров.

В связи с указанными обстоятельствами суд отклоняет доводы ответчика о недоказанности истцом факта, объема и количества оказанных услуг, так как объем услуг определен истцом в соответствии с реестрами, явившимися предметом проверки в рамках медико-экономический контроля.

В ходе судебного разбирательства представителем ответчика было заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи в отношении 190 случаев оказания стационарной медицинской помощи истцом в апреле и мае 2014 года для разъяснения вопросов, требующих специальных знаний, а именно - о наличии объективной потребности у застрахованных граждан в оказании им медицинских услуг в условиях стационара соответствующего профиля, предъявленных истцом к оплате в реестре счетов за апрель и май 2014 года, о наличии или отсутствии фактов необоснованной и (или) непрофильной госпитализации при оказании стационарной медицинской помощи в ФГБУЗ МСЧ 107 ФМБА России.

Истец возражал против назначения экспертизы по делу.

Судом было установлено наличие спора относительно качества медицинской помощи в отношении 190 страховых случаев стационарного лечения. Ответчиком заявлены доводы о необоснованной госпитализации, о непрофильной госпитализации больных, о несоответствии сведений, отраженных в стационарных картах, сведениям, внесенным в реестр на оплату медицинской помощи.

Придя к выводу, что выяснение этих вопросов имеет существенное значение для принятия правильного решения по делу, важности для правильного разрешения спора поставленных перед экспертами вопросов, требующих специальных познаний, арбитражный суд ходатайство ответчика удовлетворил, определением от 03.07.2017 по делу назначил судебную экспертизу качества медицинской помощи.

Проведение экспертизы поручено:

1) ФИО5 - врачу высшей квалификационной категории по специальности кардиология  в отношении 22 случаев оказания стационарной медицинской помощи больным:

 

№ 

Отчетный период

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата начала случая

Дата окончания случая

1

апр.2014

ФИО6

Людмила

Александровна

10.01.1957

08.04.2014

22.04.2014

2

апр. 2014

ФИО7

Виктор

Илларионович

25.08.1951

18.03.2014

01.04.2014

3

апр. 2014

Черных

Михаил

Александрович

18.10.1950

18.03.2014

02.04.2014

4

апр. 2014

ФИО8

Любовь

Филипповна

10.03.1956

14.04.2014

28.04.2014

5

апр. 2014

ФИО9

Валерий

Александрович

17.04.1954

10.04.2014

24.04.2014

6

апр. 2014

ФИО10

ФИО11

Васильевна

23.05.1947

07.04.2014

21.04.2014

7

апр. 2014

ФИО12

Лилия

Владимировна

09.11.1953

01.04.2014

15.04.2014

8

апр. 2014

ФИО13

Владимир

Михайлович

10.08.1950

08.04.2014

22.04.2014

9

апр. 2014

ФИО6

ФИО14

Алексеевна

07.11.1962

04.04.2014

16.04.2014

10

апр. 2014

ФИО15

Ольга

Сергеевна

02.01.1952

07.04.2014

21.04.2014

11

апр. 2014

ФИО16

Виктор

Владимирович

29.01.1958

16.04.2014

30.04.2014

12

апр. 2014

ФИО16

Александр

Георгиевич

25.03.1961

17.04.2014

30.04.2014

13

май 2014

ФИО17

Анатолий

Дмитриевич

25.06.1947

08.05.2014

22.05.2014

14

май 2014

Таран

Елена

Николаевна

02.06.1951

15.05.2014

28.05.2014

15

май 2014

ФИО16

Надежда

Николаевна

30.09.1958

17.05.2014

30.05.2014

16

май 2014

ФИО18

Леонид

Алексеевич

30.10.1955

22.04.2014

05.05.2014

17

май 2014

Шйенмаер

Александр

Андреевич

01.03.1954

08.05.2014

22.05.2014

18

май 2014

ФИО16

Татьяна

Георгиевна

27.05.1952

16.05.2014

30.05.2014

19

май 2014

Целуйко

Виктор

Григорьевич

27.09.1958

29.04.2014

12.05.2014

20

май 2014

ФИО17

Любовь

Александровна

27.01.1945

15.05.2014

29.05.2014

21

май 2014

ФИО16

Надежда

Ивановна

03.03.1956

21.04.2014

04.05.2014

22

апр. 2014

ФИО19

Юрий

Алексеевич

11.09.1941

31.03.2014

01.04.2014

 

2) ФИО20 - врачу высшей квалификационной категории по специальности пульмонология в отношении 27 случаев оказания стационарной медицинской помощи больным по профилю пульмонология:

 

№ 

Отчетный период

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата начала случая

Дата окончания случая

1

апр.2014

Гелазетдинс

Марат

Миргасимович

12.12.1966

18.03.2014

09.04.2014

2

апр.2014

ФИО21

Алексей

Бадмажапович

21.09.1957

17.03.2014

01.04.2014

3

апр.2014

ФИО15

Александр

Николаевич

18.09.1983

04.04.2014

16.04.2014

4

апр.2014

ФИО22

Виталий

Солиевич

21.01.1956

03.04.2014

18.04.2014

5

апр.2014

Шиукашвили

Сеpгo

Владимирович

27.05.1966

17.04.2014

30.04.2014

6

май 2014

ФИО23

Сергей

Александрович

20.10.1953

22.04.2014

03.05.2014

7

май 2014

ФИО24

Александр

Владимирович

14.10.1955

15.05.2014

27.05.2014

8

май 2014

Панов

Александр

Михайлович

04.11.1947

05.05.2014

16.05.2014

9

апр.2014

ФИО25

Михаил

Владимирович

15.07.1979

27.03.2014

04.04.2014

10

апр.2014

ФИО26

Виктор

Александрович

28.01.1948

24.03.2014

02.04.2014

11

май 2014

ФИО27

Рустам

Тогайбобович

07.04.1979

06.05.2014

12.05.2014

12

май 2014

ФИО16

Надежда

Кимовна

28.11.1963

30.04.2014

08.05.2014

13

май 2014

ФИО6

Петр

Иванович

13.07.1960

08.05.2014

16.05.2014

14

май 2014

Ладынский

Виктор

Иванович

10.09.1959

15.05.2014

20.05.2014

15

апр.2014

Попова

Виктория

Александровна

26.03.1974

04.04.2014

14.04.2014

16

апр.2014

ФИО15

Сергей

Иннокентьевич

20.11.1958

08.04.2014

18.04.2014

17

апр.2014

ФИО15

Геннадий

Григорьевич

24.08.1948

04.04.2014

16.04.2014

18

апр.2014

Новиков

Александр

Николаевич

21.04.1958

27.03.2014

10.04.2014

19

апр.2014

ФИО9

Николай

Алексеевич

15.10.1956

27.03.2014

09.04.2014

20

апр.2014

ФИО28

Андрей

Викторович

14.01.1961

09.04.2014

23.04.2014

21

май 2014

ФИО24

Лина

Георгиевна

06.08.1968

06.05.2014

20.05.2014

22

май 2014

ФИО15

Александр

Францевич

02.10.1959

25.04.2014

03.05.2014

23

май 2014

Мухомедзян

Александр

Ильнурович

09.04.1970

07.05.2014

19.05.2014

24

май 2014

ФИО24

Константин

Владимирович

06.01.1965

30.04.2014

12.05.2014

25

май 2014

ФИО29

Сергей

Алексеевич

01.08.1955

30.04.2014

13.05.2014

26

май 2014

Воротов

Андрей

Юрьевич

31.03.1965

28.04.2014

08.05.2014

27

май 2014

ФИО16

Сергей

Николаевич

28.05.1965

08.05.2014

21.05.2014

 

3) ФИО30 - врачу высшей квалификационной категории по специальности гастроэнтерология в отношении 11 случаев оказания стационарной медицинской помощи больным по профилю гастроэнтерология:

 

№ 

Отчетный период

Фамилия

Имя

Отчество

 

Дата рождения

Дата начала случая

Дата окончания случая

1

май 2014

Марушенко

Евгения

Геннадьевна

02.01.1973

16.05.2014

30.05.2014

2

апр.2014

ФИО31

Сергей

Владимирович

01.03.1970

11.04.2014

22.04.2014

3

май 2014

ФИО32

Роман

Павлович

24.03.1982

14.05.2014

28.05.2014

4

май 2014

Черемиский

Сергей

Анатольевич

07.01.1981

30.04.2014

08.05.2014

5

май 2014

Керченская

Ольга

Анатольевна

18.09.1974

24.04.2014

07.05.2014

6

апр.2014

Чирко

Елена

Владимировна

14.11.1971

21.04.2014

29.04.2014

7

апр.2014

ФИО33

Олег

Владимирович

14.11.1977

08.04.2014

18.04.2014

8

май 2014

Антонова

Татьяна

Александровна

20.01.1963

14.05.2014

22.05.2014

9

май 2014

ФИО24

Григорий

Иванович

22.07.1960

13.05.2014

26.05.2014

10

май 2014

ФИО16

Наталья

Владимировна

07.11.1974

13.05.2014

26.05.2014

11

май 2014

ФИО16

Алексей

Петрович

14.09.1988

05.05.2014

15.05.2014

 

4) ФИО34 - врачу высшей квалификационной категории по специальности терапия в отношении 63 случаев оказания стационарной медицинской помощи больным по профилю терапия:

 

№

Отчетный период

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата начала случая

Дата окончания случая

1

апр.2014

Лукшиц

Игорь

Николаевич

21.12.1961

27.03.2014

08.04.2014

2

апр.2014

ФИО16

Юрий

Николаевич

20.12.1960

11.04.2014

22.04.2014

3

апр.2014

ФИО29

Касим

Ибрагимович

25.01.1951

10.04.2014

11.04.2014

4

апр.2014

ФИО5

Алексей

Емельянович

02.04.1956

08.04.2014

18.04.2014

5

апр.2014

ФИО35

Сергей

Владимирович

09.09.1962

20.03.2014

01.04.2014

6

апр.2014

ФИО6

Александр

Георгиевич

28.10.1959

02.04.2014

11.04.2014

7

апр.2014

ФИО16

Анатолий

Михайлович

07.11.1963

26.03.2014

08.04.2014

8

апр.2014

ФИО6

Сергей

Валерьевич

18.01.1976

11.04.2014

17.04.2014

9

апр.2014

ФИО36

Елена

Николаевна

01.05.1961

31.03.2014

11.04.2014

10

апр.2014

ФИО6

Петр

Николаевич

10.07.1957

28.03.2014

09.04.2014

11

апр.2014

ФИО24

Владимир

Георгиевич

04.05.1954

20.03.2014

02.04.2014

12

апр.2014

Рогов

Владимир

Владимирович

19.01.1956

04.04.2014

14.04.2014

13

май 2014

ФИО6

Наталья

Дмитриевна

27.03.1961

06.05.2014

19.05.2014

14

май 2014

ФИО9

Екатерина

Александровна

10.10.1953

21.04.2014

03.05.2014

15

май 2014

ФИО15

ФИО11

Юрьевна

05.04.1958

06.05.2014

13.05.2014

16

май 2014

ФИО55

Сергей

Иванович

18.08.1957

06.05.2014

20.05.2014

17

май 2014

Думиника

Василий

Георгиевич

18.05.1961

08.05.2014

21.05.2014

18

май 2014

Титов

Валерий

Александрович

26.08.1964

13.05.2014

22.05.2014

19

май 2014

ФИО33

Владимир

Афанасьевич

19.08.1951

13.05.2014

23.05.2014

20

май 2014

ФИО37

Владимир

Ильич

30.04.1951

22.04.2014

03.05.2014

21

май 2014

ФИО19

Юрий

Алексеевич

11.09.1941

07.05.2014

21.05.2014

22

апр.2014

ФИО6

Сергей

Георгиевич

21.09.1956

16.04.2014

28.04.2014

23

май 2014

Щеглов

Вячеслав

Юрьевич

19.10.1961

06.05.2014

19.05.2014

24

апр.2014

ФИО6

Юрий

Валентинович

02.12.1965

31.03.2014

11.04.2014

25

апр.2014

ФИО38

Наталья

Викторовна

05.04.1979

08.04.2014

18.04.2014

26

апр.2014

ФИО16

Олег

Николаевич

13.03.1959

31.03.2014

11.04.2014

27

апр.2014

ФИО16

Николай

Васильевич

24.04.1948

11.04.2014

25.04.2014

28

май 2014

Блинов

Григорий

Петрович

05.12.1948

13.05.2014

26.05.2014

29

апр.2014

ФИО39

Евгения

Юрьевна

15.05.1971

27.03.2014

10.04.2014

30

апр.2014

ФИО40

Дмитрий

Михайлович

24.07.1971

21.03.2014

03.04.2014

31

май 2014

ФИО16

Анна

Леоновна

10.08.1953

23.04.2014

03.05.2014

32

апр.2014

ФИО16

Татьяна

Борисовна

13.04.1980

18.04.2014

30.04.2014

33

май 2014

ФИО41

Владимир

Павлович

02.02.1952

13.05.2014

26.05.2014

34

май 2014

Шеремет

Евгений

Захарович

06.08.1950

16.05.2014

29.05.2014

35

апр.2014

ФИО42

Светлана

Андреевна

05.11.1950

01.04.2014

11.04.2014

36

май 2014

Петухов

Валерий

Александрович

10.09.1961

01.05.2014

15.05.2014

37

май 2014

ФИО17

Сергей

Михайлович

09.08.1978

06.05.2014

16.05.2014

38

апр.2014

ФИО24

Василий

Валерьевич

12.11.1969

31.03.2014

11.04.2014

39

май 2014

ФИО6

Наталья

Александровна

26.01.1974

13.05.2014

27.05.2014

40

май 2014

Козлов

Владимир

Петрович

04.02.1950

30.04.2014

12.05.2014

41

май 2014

ФИО29

Виктор

Зиновьевич

20.07.1954

06.05.2014

19.05.2014

42

апр.2014

Первое

Владимир

Владимирович

07.06.1953

09.04.2014

23.04.2014

43

апр.2014

ФИО16

ФИО14

Владимировна

08.12.1971

27.03.2014

08.04.2014

44

апр.2014

Штельмах

Александр

Николаевич

14.11.1965

08.04.2014

21.04.2014

45

апр.2014

ФИО24

ФИО11

Алексеевна

01.07.1962

01.04.2014

14.04.2014

46

апр.2014

ФИО28

Мария

Алексеевна

20.02.1958

10.04.2014

23.04.2014

47

май 2014

ФИО16

Наталья

Борисовна

29.04.1974

14.05.2014

28.05.2014

48

май 2014

ФИО24

Надежда

Александровна

22.12.1959

14.05.2014

27.05.2014

49

май 2014

ФИО41

Наталья

Геннадьевна

12.01.1960

19.05.2014

29.05.2014

50

май 2014

ФИО43

Татьяна

Николаевна

07.07.1964

25.04.2014

06.05.2014

51

май 2014

ФИО24

Инна

Юрьевна

28.06.1982

05.05.2014

16.05.2014

52

апр.2014

ФИО44

Андрей

Михайлович

17.12.1961

08.04.2014

18.04.2014

53

апр.2014

Ралько

Татьяна

Викторовна

01.09.1971

14.04.2014

21.04.2014

54

апр.2014

ФИО2

Оксана

Евдатовна

04.07.1973

18.03.2014

01.04.2014

55

апр.2014

ФИО28

Василий

Николаевич

21.05.1966

31.03.2014

11.04.2014

56

апр.2014

ФИО24

Татьяна

Николаевна

12.12.1959

16.04.2014

29.04.2014

57

апр.2014

ФИО45

Виталий

Георгиевич

14.08.1949

28.03.2014

09.04.2014

58

апр.2014

Козлов

Илья

Владимирович

19.03.1956

19.03.2014

01.04.2014

59

май 2014

ФИО46

Александр

Иванович

17.04.1952

29.04.2014

12.05.2014

60

май 2014

Овчинников

Владимир

Сергеевич

07.09.1949

24.04.2014

08.05.2014

61

май 2014

Явина

Ольга

Владимировна

22.12.1953

08.05.2014

22.05.2014

62

май 2014

Русаль

ФИО14

Яковлевна

25.11.1959

16.05.2014

30.05.2014

63

апр.2014

Костромицкая

Ирина

Николаевна

28.03.1967

16.04.2014

30.04.2014

 

5) ФИО47 - врачу высшей квалификационной категории по специальности оториноларингология в отношении 24 случаев оказания стационарной медицинской помощи больным по профилю оториноларингология:

 

№

Отчетный период

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата начала случая

Дата окончания случая

1

май 2014

ФИО42

Вера

Михайловна

18.08.1974

05.05.2014

19.05.2014

2

апр.2014

ФИО42

Михаил

Петрович

19.10.1972

18.04.2014

30.04.2014

3

май 2014

ФИО24

Валерий

Георгиевич

28.08.1953

13.05.2014

22.05.2014

4

май 2014

Уваровский

Евгений

Иванович

22.12.1981

05.05.2014

15.05.2014

5

апр.2014

ФИО12

Николай

Иосифович

16.12.1955

08.04.2014

18.04.2014

6

апр.2014

Маслюк

Сергей

Геннадьевич

14.07.1970

07.04.2014

18.04.2014

7

май 2014

Заковенко

Геннадий

Васильевич

01.11.1948

05.05.2014

15.05.2014

8

май 2014

ФИО35

Зинаида

Степановна

24.02.1953

30.04.2014

12.05.2014

9

апр.2014

Чикало

Екатерина

Степановна

05.11.1943

04.04.2014

14.04.2014

10

апр.2014

ФИО6

ФИО14

Георгиевна

13.09.1965

31.03.2014

10.04.2014

11

апр.2014

ФИО6

Елена

Владимировна

15.02.1979

02.04.2014

14.04.2014

12

апр.2014

ФИО48

Наталья

Александровна

11.01.1963

08.04.2014

18.04.2014

13

апр.2014

ФИО12

Зоя

Максимовна

03.10.1957

14.04.2014

24.04.2014

14

апр.2014

ФИО6

Надежда

Михайловна

13.09.1960

14.04.2014

25.04.2014

15

апр.2014

ФИО15

Георгий

Александрович

01.01.1959

14.04.2014

21.04.2014

16

апр.2014

ФИО40

Роман

Сергеевич

05.11.1983

24.03.2014

03.04.2014

17

апр.2014

Чепурных

ФИО14

Александровна

14.01.1976

24.03.2014

03.04.2014

18

апр.2014

Заяц

Антон

Викторович

12.05.1989

10.04.2014

18.04.2014

19

май 2014

ФИО9

Антон

Андреевич

19.09.1988

29.04.2014

08.05.2014

20

май 2014

ФИО41

Валерий

Анатольевич

31.08.1983

20.05.2014

27.05.2014

21

май 2014

Кацай

Петр

Павлович

04.08.1964

15.05.2014

23.05.2014

22

апр.2014

ФИО24

Сергей

Михайлович

29.05.1986

01.04.2014

11.04.2014

23

апр.2014

ФИО30

Виктор

Николаевич

22.03.1988

27.03.2014

04.04.2014

24

апр.2014

ФИО12

Сергей

Борисович

27.06.1957

16.04.2014

24.04.2014

 

6) ФИО49 - врачу высшей квалификационной категории по специальности неврология в отношении 43 случаев оказания стационарной медицинской помощи больным по профилю неврология:

 

№ 

Отчетный период

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата начала случая

Дата окончания случая

1

май 2014

ФИО39

Владимир

Борисович

11.05.1955

19.05.2014

30.05.2014

2

апр.2014

Дроздов

Валерий

Юрьевич

26.08.1971

01.04.2014

14.04.2014

3

май 2014

Дзюбло

Александр

Павлович

01.07.1957

30.04.2014

12.05.2014

4

апр.2014

ФИО50

Павел

Владимирович

19.11.1986

10.04.2014

23.04.2014

5

май 2014

ФИО15

Сергей

Степанович

24.03.1959

12.05.2014

23.05.2014

6

май 2014

ФИО6

Андрей

Владимирович

11.06.1979

23.04.2014

06.05.2014

7

апр.2014

Герлиц

Александр

Владимирович

30.01.1963

14.04.2014

25.04.2014

8

апр.2014

ФИО24

Валентина

Васильевна

23.02.1956

28.03.2014

10.04.2014

9

апр.2014

ФИО41

Татьяна

Васильевна

30.10.1960

14.04.2014

25.04.2014

10

май 2014

ФИО6

ФИО11

Трофимовна

02.10.1957

06.05.2014

16.05.2014

11

май 2014

ФИО24

Сергей

Васильевич

17.01.1961

16.05.2014

29.05.2014

12

май 2014

ФИО15

Татьяна

Алексеевна

21.10.1950

06.05.2014

19.05.2014

13

май 2014

ФИО24

Ирина

Васильевна

04.07.1959

08.05.2014

21.05.2014

14

апр.2014

ФИО51

Лариса

Владимировна

03.01.1967

15.04.2014

30.04.2014

15

апр.2014

ФИО16

Ольга

Александровна

11.04.1974

26.03.2014

07.04.2014

16

апр.2014

ФИО6

Николай

Иннокентьевич

07.05.1964

01.04.2014

11.04.2014

17

апр.2014

ФИО9

Татьяна

Павловна

14.02.1958

16.04.2014

29.04.2014

18

май 2014

Огай

Лира

Витальевна

17.08.1951

22.04.2014

05.05.2014

19

май 2014

ФИО17

Сергей

Леонидович

05.07.1959

23.04.2014

06.05.2014

20

апр.2014

ФИО52

Константа

Геннадьевич

25.02.1974

15.04.2014

28.04.2014

21

май 2014

Яшин

Александр

Викторович

12.04.1958

22.04.2014

03.05.2014

22

апр.2014

ФИО43

Руслан

Викторович

26.11.1977

04.04.2014

12.04.2014

23

апр.2014

ФИО28

Евгений

Фаритович

19.01.1977

28.03.2014

09.04.2014

24

апр.2014

Маляров

Сергей

Александрович

01.03.1984

18.04.2014

30.04.2014

25

апр.2014

ФИО55

Геннадий

Трофимович

01.07.1954

07.04.2014

18.04.2014

26

май 2014

ФИО11

Александр

Николаевич

15.04.1980

05.05.2014

20.05.2014

27

май 2014

Гринь

Клара

Андреевна

30.03.1947

16.05.2014

29.05.2014

28

май 2014

ФИО42

Сергей

Иванович

29.11.1960

29.04.2014

12.05.2014

29

май 2014

ФИО16

Николай

Деонисович

21.05.1954

14.05.2014

28.05.2014

30

май 2014

Голованчук

Григорий

Иванович

28.08.1946

06.05.2014

19.05.2014

31

май 2014

Крапенко

Василий

Тимофеевич

08.01.1946

21.04.2014

03.05.2014

32

апр.2014

ФИО46

Александр

Васильевна

04.02.1958

31.03.2014

14.04.2014

33

апр.2014

ФИО41

Сергей

Владимирович

26.07.1986

02.04.2014

11.04.2014

34

5/2014

ФИО16

Сергей

Викторович

22.11.1970

13.05.2014

23.05.2014

35

апр.2014

ФИО53

Жанна

Викторовна

10.03.1975

19.03.2014

01.04.2014

36

5/2014

Ремарчук

ФИО11

Геннадьевна

17.07.1958

22.05.2014

30.05.2014

37

апр.2014

ФИО16

Валентина

Михайловна

17.05.1952

02.04.2014

15.04.2014

38

май 2014

Beзовекий

Сергей

Владимирович

23.09.1961

06.05.2014

19.05.2014

39

май 2014

Зима

Владимир

Семенович

23.01.1946

08.05.2014

21.05.2014

40

май 2014

ФИО54

Юлия

Владимировна

11.12.1967

08.05.2014

16.05.2014

41

май 2014

ФИО24

Юрий

Николаевич

04.03.1978

14.05.2014

27.05.2014

42

май 2014

ФИО12

Юрий

Георгиевич

21.06.1961

17.05.2014

30.05.2014

43

май 2014

ФИО55

Николай

Трофимович

11.10.1948

28.04.2014

12.05.2014

 

 На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы: 

1) Имеются ли случаи необоснованной госпитализации застрахованных граждан, получавших стационарное лечение в ФГБУЗ МСЧ 107 ФМБА России в апреле имае 2014 года? При наличии указать какие?

2) Имели ли место при госпитализации застрахованных граждан, получавшихстационарное лечение в ФГБУЗ МСЧ 107 ФМБА России в апреле и мае 2014 года,случаи непрофильной госпитализации, если да, то какие?

3) В случае необоснованной и (или) непрофильной госпитализации - в какихусловиях должна была оказываться медицинская помощь пациентам всоответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническимирекомендациями?

4) В случае необоснованной и (или) непрофильной госпитализации надлежащим ли образом оказано лечение пациентам?

5) Выявлены ли при работе с медицинской документацией факты её изменения: следы исправлений, дописки, подтирки, вклейки, полное переоформлениеисторий болезни, другие исправления? Если да, то - в каких документах выявленытакие исправления? Могут ли выявленные исправления повлиять на вывод обобоснованности и (или) профильности госпитализации?

6) Соответствуют ли диагноз и прочие сведения, отражённые в стационарных картах пациентов, сведениям, внесённым в реестр на оплату медицинской помощи ФГБУЗ МСЧ 107 ФМБА России?

В материалы дела представлены заключения экспертов, в соответствии с которыми:

- врачом ФИО5 выявлены 7 случаев необоснованной госпитализации граждан, 14 случаев непрофильной госпитализации граждан (т.12 л.д. 103-153).

- врачом ФИО20 выявлены 12 случаев необоснованной госпитализации граждан, 7 случаев непрофильной госпитализации граждан (т.12 л.д. 154-172).

- врачом ФИО30 выявлен 1 случай необоснованной госпитализации граждан, 1 случай непрофильной госпитализации граждан (т.12 л.д. 55-63).

- врачом ФИО34 выявлены 22 случая необоснованной госпитализации граждан, 8 случаев непрофильной госпитализации граждан (т.12 л.д. 65-102) – по двум историям болезни №№ 478, 361 одновременно оба нарушения. Экспертом дан ответ, который судом перед ним поставлен не был (вопрос № 6 в заключении), ответ на который фактически сводится к выявлению по двум историям болезни №№ 498, 617 непрофильной госпитализации и должен быть включен в ответ на вопрос № 2.

- врачом ФИО47 выявлен 1 случай необоснованной госпитализации граждан (т.12 л.д. 4-16).

- врачом ФИО49 выявлены 37 случаев необоснованной госпитализации граждан, 8 случаев непрофильной госпитализации граждан (т.13 л.д. 17-54). После предоставления на экспертизу недостающей истории болезни ФИО55 (направлена по запросу суда) врачом был представлен второй экземпляр экспертного заключения, содержащий экспертизу указанной истории болезни.

Ответчиком представлен расчет суммы, подлежащей оплате с учетом допущенных нарушений (т.15 л.д.64-69), согласно которому, по мнению ответчику, не подлежит оплате 2 625 146,48 руб. 

Суд не может согласиться с доводами ответчика об уменьшении исковых требований по результатам экспертизы на сумму 2 625 146,48 руб., исходя из следующего.

Согласно пункту 1 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 66 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в числе прочего,  являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

Приложением № 10 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края установлен размер санкций за необоснованную и непрофильную госпитализации и в размере 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (пункты 3.7 и 3.8).

Судебная экспертиза проведена судом, для проверки довода ответчика о ненадлежащем качестве оказанной стационарной помощи, при этом суд учел, что ответчиком в рамках проведенного в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не проводилась экспертиза качества медицинской помощи.

Вместе с тем, если бы такая экспертизы была проведена в соответствии с разделом V Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230, то к истцу были бы применены санкции, установленные Приложением № 10 к Тарифному соглашению в размере 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Следовательно, уменьшение исковых процентов на сумму 2 625 146,48 руб. (100% стоимости случаев непрофильной и необоснованной госпитализации) ставит истца в несправедливое положение по сравнению с ситуацией, если бы экспертиза качества медицинской помощи была проведена ГК "Забайкалмедстрах" вне рамок рассмотрения дела.

При этом суд учитывает, что ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России фактически медицинская помощь больным оказана, в связи с чем, должна быть произведена оплата за счет средств ОМС.

С учетом изложенного суд считает возможным применить размер финансовых санкций согласно приложению № 10 к Тарифному соглашению в виде уменьшения размера, представленного к оплате, за оказанные медицинские услуги на сумму 1 312 573,24 руб. (2 625 146,48 руб. * 50%).

Подлежат отклонению доводы истца о незаконности указанной экспертизы ввиду отсутствия у врачей лицензии на право проведения такой экспертизы. 

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ для реализации указанных выше обязанностей страховые медицинские организации поручают проведение экспертизы качества медицинской помощи экспертам качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи, имеющих высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедших подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, экспертиза качества медицинских услуг фактически осуществляется соответствующими экспертами, требования к которым прямо установлены действующим законодательством. Поскольку экспертами при проверке качества медицинской помощи выступают конкретные физически лица, обладающие специальными познаниями, доводы истца об отсутствии лицензии подлежат отклонению как несостоятельные. 

Возражений в отношении существа нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинских услуг, либо расчета примененных финансовых санкций учреждение при рассмотрении дела не заявляло.

Судом признаются необоснованными возражения ответчика о том, что оплата медицинских услуг производилась Федеральным медико-биологическим агентством за счет нормированного страхового запаса в рамках государственного задания на 2014 год.

По запросу суда от 07.11.2017 Федеральным медико-биологическим агентством представлены копия государственного задания на 2014 год, выданного учреждению; отчёт о выполнении государственного задания за 2014 год.

В соответствии с представленными документами и пояснениями  Федерального медико-биологического агентства до истца денежные средства на оплату специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной, оказываемой в стационарных условиях за счет нормированного страхового запаса в рамках государственного задания на 2014 год доводились на основании постановления Правительства РФ № 707 «Об утверждении Правил предоставления в 2014 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету на финансовое обеспечение оказания федеральными государственными учреждениями медицинской помощи», которое было принято лишь 25.07.2014.

Согласно ответу на запрос (т.13 л.д. 126-127) в апреле-мае 2014 года медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной) в стационарных условиях, которая подлежит оплате за счет нормированного страхового запаса в рамках государственного задания на 2014 год, учреждением не оказывалась. 

Оснований считать, что денежные средства, выделенные на основании постановления Правительства РФ от 25.07.2014 № 707, использовались на оплату медицинских услуг, оказанных в предшествующий период, а именно, в апреле и мае 2014 года, у суда, исходя из имеющихся в деле доказательств, не имеется.

В дополнении к отзыву, представленному в суд 15.06.2018 (т.18 л.д. 1-3) ответчик указывает, что им в ходе рассмотрения дела выявлены 102 случая оказания в спорный период истцом медицинской помощи гражданам, не прикрепленным к ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России на сумму 26 794,28 руб., а также 159 случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в другой страховой организации, на сумму 101 116,13 руб. 

В материалы дела представлены доказательства прикрепления граждан, получивших лечение в ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России в спорный период, к Краевой больнице № 4 и страхование в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Читинский» (т.14 л.д. 98-173, т.15 л.д. 1-40).

Согласно Тарифному соглашению на 2014 год оплата за услуги, оказанные гражданам, прикрепленным к другой медицинской организации, может быть осуществлена при условии наличия направления, выданного данной медицинской организацией. Соответствующие направления истцом не представлены, доводы не опровергнуты. Доказательств возникновения случаев взаиморасчетов в бесспорном порядке (без представления сведений о направлении) истцом также не представлено.

В соответствии с Приложением 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) к Приказу № 230 от 01.12.2010 основанием для отказа в оплате медицинской помощи являются нарушения, связанные с необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, если стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС (пункт 5.7.4).

В соответствии с пунктом 5.2.1 Приложения № 8 к Приказу № 230 от 01.12.2010 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Оценив доводы сторон, суд приходит к выводу об отклонении возражений ответчика по следующим основаниям.

В качестве обоснования отказа в оплате 102 случаев оказания в спорный период истцом медицинской помощи гражданам, не прикрепленным к ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России, ГК "Забайкалмедстрах" ссылается на пункт 83 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края от 24.12.2013 № 568, согласно которому при оплате применяется способ оплаты медицинской помощи, оказанных в амбулаторных условиях – по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц. При оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепленных к конкретной медицинской организации.

Согласно пункту 5.7.4 Приложения № 10 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края на 2014 год включение стоимости медицинской услуги, вошедшей в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепленных застрахованных лиц, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Вместе с тем, суд пришел к выводу, по основаниям указанным выше в тексте решения, что в рассматриваемом случае согласно приложению № 2 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 20.01.2014 при оплате должны использоваться тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, исходя из единицы объема медицинской помощи взрослого населения, а не подушевой норматив финансирования.

Медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В связи с чем, довод ответчика, что не подлежат оплате 102 случая оказания медицинской помощи гражданам, не прикрепленным к МСЧ № 107, так как они уже оплачены в подушевом тарифе судом признается необоснованным.

Суд соглашается с доводами ответчика об отказе в удовлетворении требований об оплате 159 случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в другой страховой организации АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», на сумму 101 116,13 руб. 

В ходе проведенной судебной экспертизы привлеченными экспертами были выявлены иные нарушения, допущенные при оказании стационарных медицинских услуг, в том числе: нарушение стандартов ведения истории болезни с неполным обоснованием диагноза, не соблюдение стандартов диагностики и оказания медицинской помощи; необоснованное назначение препаратов; дописки в истории болезни, в листе назначения; несоответствие диагноза, внесенного в реестр, заключительному диагнозу.

В общем количестве выявлено 54 случая нарушения при оказании стационарных медицинских услуг, что следует отнести к качеству оказания медицинской помощи.

В соответствии с абзацем 12 пункта 2 статьи 86 АПК РФ, если эксперт при проведении экспертизы установит обстоятельства, которые имеют значение для дела и по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.

Выявленные нарушения при оказании стационарных услуг, влекут к уплате медицинской организаций штрафа согласно Приложению № 10 к Тарифному соглашению (т.2 л.д. 109-132).

Ответчиком произведен расчет суммы, подлежащей к уменьшению оплате медицинской помощи в связи с её ненадлежащим качеством, в соответствии с процентами штрафов, установленных в Приложении № 10 к Тарифному соглашению.

Расчет (т.17 л.д. 141-144) судом проверен, является верным.

Суд соглашается с доводами ответчика об отказе в удовлетворении исковых требований на сумму 609 795,41 руб. – штрафные санкции в связи с выявленными нарушениями при проверке качества оказания медицинской помощи.

Таким образом, исковые требования подлежат удовлетворению в сумме 3 324 404 руб. 48 коп. (5 347 889,26 руб. сумма иска – 1 312 573,24 руб. штраф по результатам экспертизы необоснованная и непрофильная госпитализация  – 609 795,41 руб. штраф по результатам экспертизы иные нарушения – 101 116,13 руб. застрахованные в иной организации).

В остальной части исковых требований суд отказывает.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истец при обращении в суд оплатил государственную пошлину в сумме 72 739,44 руб. (платежные поручения № 16844 от 08.06.2016 на сумму 35 425,83 руб. (т.1 л.д. 4) № 8794 от 07.06.2016 на сумму 37 313,61 руб. (т.4 л.д. 11)).

При заявленной сумме иска государственная пошлина в соответствии с частью 1 статьи 333.21 НК РФ составляет 49 739 руб. с учетом пункта 4 постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 № 46.

Излишне уплаченная сумма государственной пошлины в размере 23 000 руб. 44 коп. подлежит возврату истцу из федерального бюджета по правилам статьи 104 АПК РФ, подпункта 3 пункта 1 статьи 333.22 НК РФ.

Иск удовлетворен на 62,17%, поэтому на ответчика возлагаются расходы по  государственной пошлине в сумме 30 919 руб. по правилам части 1 статьи 110 АПК РФ, расходы по оплате государственной пошлины в сумме 18 820 руб. относятся на истца.

В соответствии со статьей 106 АПК Ф к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам.

Для оплаты экспертизы ответчиком перечислены на депозитный счет суда денежные средства в размере 112 500 руб. для проведения экспертизы (платежные поручения № 4682 от 22.12.2016, № 802 от 16.03.2017).

Определением суда от 03.07.2017 установлено вознаграждение за экспертизу в общем размере 95 000 руб.: ФИО5 в размере 11 000 руб., ФИО20 в размере 13 500 руб., ФИО30 в размере 5 500 руб., ФИО34 в размере 31 500 руб., ФИО47 в размере 12 000 руб., ФИО49 в размере 21 500 руб.

Денежные средства в размере 95 000 руб. перечислены с депозитного счета Арбитражного суда Забайкальского края экспертам.

Оставшиеся денежные средства в размере 17 500 руб. подлежат возврату государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" при предоставлении в суд счета с указанием реквизитов для возврата.

Судебные издержки ответчика в размере 95 000 руб. по оплате судебной экспертизы, проведенной по делу, распределяются пропорционально удовлетворенным требованиям (62,17%) и относятся на ответчика в размере 59 061 руб. 50 коп., с истца в пользу ответчика подлежат взысканию судебные издержки в размере 35 938 руб. 50 коп.

При вынесении резолютивной части решения от 27 июля 2018 года судом была допущена опечатка при указании суммы судебных издержек на проведение экспертизы, подлежащих взысканию с  федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» в пользу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах», указано - 42 558 руб. 75 коп., следовало указать - 35 938 руб. 50 коп.

Данная опечатка подлежит исправлению в порядке статьи 179 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 104, 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в пользу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» основной долг в сумме 3 324 404 руб. 48 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 30 919 руб., всего 3 355 323 руб. 48 коп.

В остальной части иска отказать.

Взыскать с федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» в пользу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» судебные издержки на проведение экспертизы в размере 42 558 руб. 75 коп.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 23 000 руб. 44 коп.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

 

 

 

Судья                                                                                               Т.В. Архипенко