/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А31-535/2017

06 августа 2018 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 30.07.2018.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Новикова Ю.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

 

без участия представителей

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Костромской области

 

на решение Арбитражного суда Костромской области от 07.12.2017,

принятое судьей Мофа В.Д.,  и                     

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 02.04.2018,

принятое судьями Черных Л.И., Великоредчаниным О.Б., Хоровой Т.В.,

по делу № А31-535/2017

 

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330) 

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» 

в лице филиала в городе Костроме

(ИНН: 7702030351, ОГРН: 1027739099772)

о взыскании штрафа, 

 

третье лицо – областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения 

«Буйская центральная районная больница» 

(ИНН: 4402002950, ОГРН: 1024401235682),

 

и   у с т а н о в и л : 

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М», Страховая организация) о взыскании 171 961 рубля 80 копеек штрафа.

   К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Буйская центральная районная больница» (далее – Больница, Медицинское учреждение).

   Решением Арбитражного суда Костромской области от 07.12.2017 иск удовлетворен частично: с АО «МАКС-М» в пользу Фонда взыскан штраф в размере 508 рублей 03 копеек. В удовлетворении остальной части требований отказано. Кроме того, с Фонда взыскано 4999 рублей 85 копеек в счет возмещения расходов на оплату услуг эксперта.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 02.04.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.  

Фонд не согласился с принятыми судебными актами в части отказа в удовлетворении искового требования и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, н. соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, материалами дела подтверждается, что установление значимости основного и сопутствующего диагнозов было невозможно по объективным причинам из-за состояния пациента. Эксперт качества медицинской помощи Страховой организации не имел права самостоятельно переквалифицировать категорию расхождения диагнозов, указанную в протоколе патолого-анатомического вскрытия, его выводы являются неправомерными ввиду их несоответствия сведениям, содержащимся в медицинской документации, а также по причине отсутствия у данного специалиста образования и соответствующей квалификации по специальности «патологическая анатомия». Таким образом, заявитель полагает, что код дефекта 3.14 «Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2-3 категории», установленный актом Страховой организации, не подтвержден, в связи с чем применение к ответчику санкции в размере 171 453 рубля 77 копеек является обоснованным. Кроме того, Фонд указывает, что проведение экспертизы в рамках судебного разбирательства было нецелесообразным, так как экспертом не могло быть проведено патолого-анатомическое вскрытие, а проводилось лишь исследование медицинских документов, направленное на переоценку вводов врача-патологоанатома.

АО «МАКС-М» в отзыве на кассационную жалобу и дополнении к ней возразило относительно приведенных в ней доводов, просило оставить жалобу без удовлетворения.

Стороны, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили. 

В соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие сторон.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, Фонд и Страховая организация заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ОМС) от 01.11.2015 № 01ф/2015. 

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в частности, по коду 11.5 квалифицируется нарушение: необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

По данному коду перечнем предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущено нарушение. 

В период с 16.02.2015 по 12.04.2015 Больница оказывала медицинскую помощь пациенту, смерть которого констатирована 12.04.2015. 

По результатам патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом Кардангушев Т.В. составил протокол от 15.04.2015 № 15, содержащий сведения о выявленном случае расхождения окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов, соответствующего 1 категории. 

По инициативе АО «МАКС-М» эксперт качества медицинской помощи Курапин Е.В. 11.01.2016 провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной указанному пациенту, по результатам которой пришел к выводу об отсутствии недостатков в оказанной пациенту медицинской помощи, при этом установил наличие расхождения окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов, квалифицировав данное расхождение по 2 категории.

   На основании экспертного заключения АО «МАКС-М» составило акт от 01.02.2016 № 23853 о применении к Медицинскому учреждению финансовых санкций по коду 3.14 (наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории) в виде уменьшения суммы оплаты медицинской помощи на 6350 рублей 33 копеек и взыскания штрафа в размере 41 762 рублей 50 копеек.

   На основании жалобы Больницы Фонд провел реэкспертизу по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Страховой организацией, результаты которой отразил в экспертном заключении (протокол оценки качестве медицинской помощи) и в акте от 25.04.2016 № 88.

   Эксперт Фонда указал, что в протоколе патолого-анатомического вскрытия от 15.04.2015 № 15 расхождение окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов соответствует 1 категории.

   По результатам реэкспертизы Фонд принял решение о применении к Страховой организации финансовых санкций, в том числе, по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по коду 3.14) в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущено нарушение, а именно – 171 453 рублей 77 копеек.

   АО «МАКС-М» в добровольном порядке требование об уплате штрафа не исполнило, что послужило основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь частями 1, 2, 4, 14 статьи 38, частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктом 29 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», пунктом 82 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010                   № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», Арбитражный суд Костромской области отказал в удовлетворении заявленного требования в обжалуемой части. Суд пришел к выводу о том, что применение к Страховой организации финансовой санкции в размере 171 453 рублей 77 копеек является неправомерным.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

   В соответствии с частью 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон               № 326-ФЗ) по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

   В части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

   Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

   Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н утверждены «Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» (приложение № 3 к договору, далее – Перечень).

   В силу пункта 11.5 Перечня (в редакции, действующей в 2015 году) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

   Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230), в приложении № 8 к которому установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Приложение № 8).

   В соответствии с пунктом 29 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н (далее – Приказ № 354н) для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

   Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие.

            Из пункта 4 приложения № 7 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 04.04.1983 № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службе в стране» (действовавшем в 2015 году) следует, что категории расхождения клинического и анатомического диагнозов устанавливаются исходя из следующего:

   I – заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении;

   II – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

   III – неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Суды установили, и это не противоречит материалам дела, что экспертом Страховой организации установлено, что Больницей допущено нарушение по коду 3.14 Приложения № 8 – наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.

   Ссылаясь на протокол патолого-анатомического вскрытия, Фонд пришел к выводу о том, что Страховая организация необоснованно применила к Медицинскому учреждению  финансовую санкцию по коду 3.14 Приложения № 8, поскольку патологоанатом установил расхождение диагнозов 1 категории.

            В целях устранения разногласий сторон относительно категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов суд первой инстанции назначил экспертизу, по результатам которой составлено заключение от 10.07.2017, из которого следует, что в рассматриваемом случае имеет место расхождение диагнозов в связи с неправильной формулировкой (неправильной конструкцией) заключительного клинического диагноза, так как болезнь была диагностирована при жизни, но указана в графе «сопутствующие заболевания». Основным заболеванием ошибочно поставлено сопутствующее, тогда как последнее на самом деле являлось основным. Объективные причины, затрудняющие диагностику, не могли иметь место. Пациент находился в стационаре 55 к/дней, жалобы и анамнез собран подробно, широко проведено обследование, выполнены все необходимые дополнительные исследования (за исключением МРТ), а также привлечены все необходимые консультанты. Следовательно, располагая развернутой клинической картиной, данными дополнительных исследований и данными консультантов была допущена исключительно субъективная ошибка в построении (конструкции) клинического диагноза. В данном случае имеет место расхождение 2 категории, которое указывается тогда, когда заболевание могло, но не было распознано (или было распознано, но не было правильно расположено в структуре диагноза) в данном медицинском учреждении в связи с недостатками в обследовании больного или неправильной оценкой (субъективные причины), но при этом неправильная диагностика существенно не повлияла на летальный исход. Исходя из изложенного, в данном случае следует считать расхождение между заключительным клиническим и патологоанатомическим диагнозом 2 категории.

   Судами также установлено, что указанные выводы эксперта согласуются с пояснениями лиц, участвующих в деле, протоколом патолого-анатомического вскрытия, согласно которым заболевание было распознано, но указано в сопутствующих заболеваниях, экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи), составленным экспертом Фонда, из которого следует, что Больницей допущено ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических, консультативных и лечебных мероприятий, необоснованные задержки в консультациях специалистов и обследовании.

   Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суды установили, что материалами дела не подтверждается, что установление правильного диагноза Медицинским учреждением было невозможно по объективным причинам, что соответствовало бы 1 категории расхождения диагнозов. 

   При таких обстоятельствах суды сделали правильные выводы об обоснованности выявленного Страховой организацией в деятельности Больницы нарушения по коду 3.14 и, соответственно, неправомерном взыскании с АО «МАКС-М» штрафа за нарушение по коду 11.5 в сумме 171 453 рублей 77 копеек.

   Установленные судами фактические обстоятельства и сделанные на их основе выводы соответствуют материалам дела, им не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

   С учетом изложенного суды правомерно отказали Фонду в удовлетворении иска в обжалуемой части.

   Довод Фонда о том, что правом на установление категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обладает исключительно патологоанатом, являлся предметом рассмотрения судов, получил надлежащую правовую оценку и правомерно отклонен.

   Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

   Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.   

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 07.12.2017 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 02.04.2018 по делу № А31-535/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

 

           Председательствующий

 

Ю.В. Новиков

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

О.А. Шемякина