/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

 

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-3769/2017

11 октября 2017 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 04 октября 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 октября 2017 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

 

Председательствующего судьи: И.М. Луговой

Судей: Н.В. Меркуловой, И.В. Ширяева

при участии:

от заявителя: КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» - представитель не явился;

от ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» - представитель не явился;

от ООО СМО «Восточно-страховой альянс» - представитель не явился;

от АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» - представитель не явился;

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

на решение от 18.05.2017, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 17.07.2017

по делу №  А51-6055/2017 Арбитражного суда Приморского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Галочкина Н.А., в апелляционном суде судьи: Сидорович Е.Л., Грачев Г.М., Рубанова В.В.

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4» (ОГРН 1022501304396, ИНН  2536010685, место нахождения: 690034, приморский край, г.Владивосток, ул.Воропаева, 5)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН 1022502260648, ИНН  2540013343, место нахождения: 690091, Приморский край, г.Владивосток, ул.Пологая, 21)

третьи лица: ООО СМО «Восточно-страховой альянс», АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице Владивостокского филиала 

о признании незаконным решения

 

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4» (далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее - ТФОМС, Фонд) о признании незаконным изложенного в письме от 17.02.2017 № 554/10 решения об отказе в рассмотрении претензий от 19.01.2017 № 1-1-6-30,                    №1-1-6-31 и проведении повторного медико-экономического контроля реестров счетов пролеченных в ноябре 2016 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский».

 

Решением суда от 18.05.2017, поддержанным постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 17.07.2017 требования удовлетворены: решение признано незаконным, на ТФОМС возложена обязанность в                   30-дневный срок с даты вступления решения в законную силу рассмотреть по существу претензии учреждения от 19.01.2017 № 1-1-6-30, № 1-1-6-31 и провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов пролеченных в ноябре 2016 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский».

 

Фонд, не согласившись с судебными актами первой и апелляционной инстанций, обратился в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, просит решение и постановление отменить.

 

ТФОМС в жалобе настаивает, что в нарушение пункта 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации учреждением с претензиями не представлены, и поэтому Фонд не имел реальной возможности и, соответственно, обязанности рассмотреть их существу.

 

Учреждение, ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский», извещенные в установленном порядке о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы отзывы не представили, явку представителей не обеспечили, что в силу части 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

 

Суд округа, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению, а судебные акты - отмене, исходя из следующего.

 

Как следует из материалов дела и установлено судами, 01.02.2013 между Страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» (страховая медицинская организация) и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-174/П-142/Б.

 

01.02.2013 между Страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 8.

 

В соответствии с пунктами 1, 2.1 указанных договоров учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

Страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ.

 

При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2. договоров).

 

Организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ (пункт 3.2 договоров).

 

28.12.2016 учреждением получен акт медико-экономического контроля от 28.12.2016 № 142-11  реестра счетов за ноябрь 2016 года, составленный филиалом «Владивостокский» АО СГ «Спасские ворота – М».

 

По результатам медико-экономического контроля отклонено к оплате 19 страховых случаев по коду дефекта 5.7.5 (амбулаторные посещения в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре, кроме дня поступления и дня выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) и 322 страховых случая по коду дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы) на общую сумму 11 377 462,40 руб.

 

29.12.2016 в учреждение поступил акт медико-экономического контроля от 29.12.2016 №11-80 реестра счетов за ноябрь 2016 года, составленный ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

 

По результатам медико-экономического контроля отклонено оплате 95 страховых случаев на сумму 3 130 819,05 руб. по коду дефекта 5.3.2.

 

19.01.2017 учреждение обратилось в ТФОМС с претензией № 1-1-6-30 на акт АО «Страховая группа «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» и с претензией № 1-1-6-31 на акт ООО СМО «Восточно-страховой альянс» с просьбой об организации проведения повторного медико-экономического контроля.

 

20.02.2017 учреждением получено решение Фонда, оформленное письмом от 17.02.2017 № 554/10, в котором указано, что при отсутствии материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации претензии от 19.01.2017 рассмотрению не подлежат.

Полагая решение Фонда, оформленное письмом от 17.02.2017 незаконным, учреждение обратилось с заявлением в арбитражный суд, который на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и удовлетворил заявленные требования. Выводы суда первой инстанции поддержаны апелляционным судом.

 

Суд округа считает, что суды правильно приняли во внимание следующее.

 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе с правовым положением субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).

 

В соответствии со статьей 9 Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

 

Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 Закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона).

 

Согласно пункту 3 статьи 39 Закона в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

 

В силу части 1 статьи 40 Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона).

 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

 

В силу части 11 статьи 40 Закона территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

 

В силу статьи 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

 

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

 

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

 

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

 

Из вышеприведенных положений Закона № 326-ФЗ следует, что взаимодействие медицинской организации, страховой медицинской организации и Фонда осуществляется в регламентированной данным Законом и принимаемыми в соответствии с ним нормативными актами уполномоченного в данной сфере органа.

 

Оспариваемое решение ТФОМС мотивировано тем, что Фонд отказал в рассмотрении претензий учреждения и проведении повторного медико-экономического контроля отношений учреждения и страховых медицинских организаций по мотиву не представления учреждением материалов внутреннего и ведомственного контроля.

 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

 

Пунктом 73 Порядка № 230 (в редакции, действующей в спорный период) установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

 

Согласно пункту 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

 

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации регулируются Федеральным законом от 21.11.2011          № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ), который, в том числе определяет полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья.

 

В статье 89 Закона № 323-ФЗ определено, что федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами 3, 5 и 6 части 2 статьи 88 настоящего Федерального закона.

 

Согласно статье 90 Закона № 323-ФЗ органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

 

Суды по материалам дела установили, что Положением о проведении внутреннего контроля качества медицинской помощи в КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4», утвержденным главным врачом, не предусмотрено проведение ведомственного и внутреннего контроля качества медицинской помощи в случаях несогласия медицинской организации с актами медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

 

Таким образом, в рассматриваемом случае, предоставление учреждением требуемых Фондом материалов внутреннего контроля объективно невозможно.

 

Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н (далее - Порядок № 1340н), в силу пункта 7 которого ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок.

 

Пунктом 9 данного Порядка предусмотрен исчерпывающий перечень оснований для проведения внеплановых проверок. Такого основания как возможность осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи по обращению оказавшей помощь медицинской организацией, в перечне не имеется.

 

При таких обстоятельствах, и установленной в Законе № 326-ФЗ и Порядке № 230 обязанности, как верно замечено судами, Фонд в данном случае имел реальную возможность рассмотреть претензии учреждения по существу.

 

Оценка судами иных доводов ТФОМС и учреждения на правильное разрешение спора по существу заявленных требований применительно к конкретным обстоятельствам дела, не повлияла.

 

На основании изложенного суд округа соглашается с выводами обеих судебных инстанций о том, что решение Фонда об отказе в рассмотрении претензий учреждения из-за разногласий, возникших в результате медико-экономического контроля страховой медицинской организацией деятельности учреждения, не соответствовало действующему законодательству и нарушило права заявителя, в связи с чем обоснованно признано незаконным.

 

Поскольку судами правильно установлены все имеющие существенное значение для разрешения спора обстоятельства, верно применены нормы материального права, нарушений процессуальных норм, в том числе влекущих безусловную отмену обжалуемых судебных актов, не установлено, кассационная жалоба удовлетворению, а судебные акты отмене либо изменению не подлежат.

 

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 18.05.2017, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 17.07.2017 по делу №А51-6055/2017 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                                И.М. Луговая

 

Судьи                                                                                        Н.В. Меркулова

 

И.В. Ширяев