АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

г. Салехард, ул. Республики, д.102, тел. (34922) 5-31-00, 

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А81-4309/2020

г. Салехард

19 октября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 12 октября 2020 года. 

Полный текст решения изготовлен 19 октября 2020 года.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи Чалбышевой И.В., при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании  дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Визус-1" (ИНН: 

<

***>) к  акционерному обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (ИНН: 

<

***>) о взыскании пени, 

третьи лица :  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа; Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования, 

при участии в судебном заседании: согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Визус-1" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к Акционерному обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (далее - ответчик)  о взыскании  3 050 994, 12 руб. пени за несвоевременную оплату оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на сумму 22 004 682 руб.

Ответчик  и третье лицо – Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования ЯНАО – представили отзывы, приобщенные в материалы настоящего дела.                        В отзывах указанные участники процесса возражают против иска в заявленной сумме, представляют контррасчеты неустойки. При этом ответчик просит о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (т.д. 1., л.д. 92).

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда. 

Истец, ответчик и Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования ЯНАО (далее -третье лицо) направили своих представителей для участия в судебном заседании. Второе третье лицо явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило.

Учитывая, что неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом не является препятствием к рассмотрению дела в соответствии со статьями 123 и 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд  рассматривает дело по существу в отсутствие сторон по имеющимся документам.

Лицам, участвующим в деле разъяснены их процессуальные права и обязанности. Отводов составу суда не заявлено.

Дело рассматривается арбитражным судом в открытом судебном заседании в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Рассмотрев исковое заявление, заслушав лиц, участвующих в деле, оценив доводы сторон, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  арбитражный суд считает, что иск  подлежит удовлетворению, как обоснованный и законный, по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела,14.03.2016 между истцом и ответчиком заключен договор № 34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно договору, истец принял на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик -оплачивать её.

Согласно пункту 3.1, медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами. Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации  оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определённых Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа путём перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

В августе, сентябре, декабре 2017 года истец оказал медицинскую помощь по видам и профилям, соответствующим лицензии, согласно утверждённым тарифам, предъявив её к оплате в установленном порядке. Однако страховая медицинская организация не оплатила оказанную медицинскую помощь на 22 004 682 руб.

Изложенные обстоятельства явились основанием для обращения ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» с иском к акционерному обществу «Государственная медицинская страхования компания «Заполярье» и решением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.10.2018 по делу № А81- 2437/2018 требование истца о взыскании с ответчика неоплаченной оказанной медицинской помощи удовлетворено в полном объеме.

В настоящем деле истец просит о взыскании неустойки, исчисленной по периодам неоплаты, начиная с 16.07.2017 по 10.04.2019.

При удовлетворении иска суд исходит из следующего.

Согласно пункту 7.1. договора № 34 от 14.03.2016,  страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств,                    от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. 

В соответствии со ст. ст. 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст. 310 ГК РФ). 

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг, в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ). 

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются, в частности, Законом N 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ, субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, в пункте 110 которых указано, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.

В силу части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

В связи с тем, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

С учетом изложенного, ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Согласно пунктам 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7 - 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ,

В силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997).

При таких обстоятельствах истец, являясь специализированным медицинским учреждением, вправе самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлениях соответствующего органа, т.к. у медицинского учреждения не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, ответчик должен был произвести оплату стоимости оказанных услуг по условиям договора, а также в соответствии с действующим законодательством; неисполнение обязанности влечет применение ответственности в порядке пункта 7.1. договора. В связи с этим, не принимается позиция ответчика и третьего лица, основанная на контррасчете.

В то же время, суд считает возможным применить, по ходатайству ответчика, статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снизить сумму неустойки до 2 000 000 руб., как наиболее соответствующей и соразмерной последствиям нарушения обязательства; с учетом соблюдения баланса интересов сторон; с целью исключения возможного злоупотребления кредитором своим правом.

Суд также обращает внимание на следующее.

При изготовлении резолютивной части решения судом не указано об отнесении расходов истца по оплате госпошлины  на ответчика, что является технической ошибкой, подлежит исправлению в порядке статьи 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и не приводит к изменению содержания судебного акта.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить в части.

Взыскать с акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (629003, Ямало-Ненецкий Автономный Округ, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 28.08.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 890101001) в пользу  общества с ограниченной ответственностью "Визус-1"  (629008, Ямало-Ненецкий Автономный округ, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.04.2015, ИНН: 

<

***>, КПП: 890101001)   2 000 000 руб. части пени, 38 255 руб. расходов по оплате госпошлины. В остальной части иска отказать.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа.

Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://yamal.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Восьмого арбитражного апелляционного суда http://8aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Западно-Сибирского округа http://faszso.arbitr.ru.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья

И.В. Чалбышева