АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-15019/2022

г. Краснодар

20 декабря 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 декабря 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 декабря 2023 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Гиданкиной А.В., судей Воловик Л.Н. и Черных Л.А., в отсутствие в судебном заседании заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), заинтересованного лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, иных участвующих в деле лиц, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 07.07.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.10.2023 по делу № А63-15019/2022, установил следующее.

ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным решения от 06.06.2022 № 06/07-134, заключений по результатам медико-экономического контроля от 03.06.2022 № 000011320/1, от 28.04.2022 № 000011320 и возложении обязанности возвратить 76 853 рубля 01 копейку денежных средств за оказанную медицинскую помощь (уточненные требования).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО СК «Ингосстрах-М» (далее – страховая медицинская организация).

Решением суда от 07.07.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 11.10.2023, заявление удовлетворено частично. Решение фонда от 06.06.2022 № 06/07-134 признано недействительным. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества в установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) порядке. В остальной части требований отказано. Отказывая в удовлетворении требований, суды исходили из того, что срок, установленный частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс), на обращение в арбитражный суд с заявлением об оспаривании заключений по результатам медико-экономического контроля от 03.06.2022 № 000011320/1 и от 28.04.2022 № 000011320 пропущен, ходатайство о восстановлении срока не заявлено, что является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении требований. Удовлетворяя требования о признании недействительным решения, суды исходили из того, что у фонда не имелось правовых оснований для проведения повторной медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи общества, и как следствие, принятия решения об отказе в оплате случая лечения пациента, который первоначально принят к оплате фондом. Вмененное фондом нарушение носило технический характер и опровергается историей болезни пациента и медицинской картой больного.

В кассационной жалобе фонд просил принятые судебные акты отменить в части удовлетворенных заявленных требований и отказать в удовлетворении заявления. По мнению подателя жалобы, выводы судов не основаны на нормах права, суды неверно определили обстоятельства, имеющие значение для дела, не учли все доводы фонда. Решение фонда от 06.06.2022 № 06/07-134 является законным и обоснованным.

В отзыве на кассационную жалобу общество просило обжалуемые судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения, ссылаясь на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов.

В силу статьи 286 Кодекса арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность судебных актов, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным Кодексом.

Изучив материалы дела, оценив доводы кассационной жалобы и отзыва, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что обжалуемые судебные акты надлежит оставить без изменения по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, общество и фонд заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 13.01.2021 № 260190. 

В страховую медицинскую организацию 28.02.2021 поступил счет на оплату оказанной медицинской помощи обществом за февраль 2021 года № 5 на сумму 1 653 026 рублей 01 копейка, в который вошел случай лечения пациента в период с 01.02.2021 по 28.02.2021 с номером полиса ОМС 2673250890000048, сумма оказанных услуг составила 76 853 рубля 01 копейка. 

Фонд провел медико-экономический контроль реестра счетов от 02.03.2021 № НМ260190_210202.OMS, выставленного обществом в связи с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам в Ставропольской крае в феврале 2021 года. По результатам медико-экономического контроля фонд подготовил заключение от 04.03.2021 № 000000923, согласно которому предъявленная к оплате сумма обществом подлежит оплате.

Страховой медицинской организацией 15.02.2021 обществу направлен аванс в размере 1700 тыс. рублей (счет от 28.02.2021 № 5 оплачен в полном размере).

29 апреля 2022 года в страховую медицинскую организацию из фонда поступило заключение медико-экономического контроля от 28.04.2022 № 000011320 на оплату оказанной медицинской помощи в медицинской организации общества, согласно которому случай лечения пациента с номером полиса 2673250890000048 в период с 01.02.2021 по 28.02.2021 на сумму 76 853 рубля 01 копейка оплате не подлежит в связи с допущенным медицинской организацией кодом нарушений 1.4.3 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов). Основанием для принятия указанного решения послужили принятые во внимание сведения из органов ЗАГС, согласно которым пациент с номером полиса 2673250890000048 умер 25.02.2021, в то время как в счете на оплату период лечения указан с 01.02.2021 по 28.02.2021, что свидетельствует о фальсификации сведений в части длительности лечения (оказании медицинской помощи после смерти пациента).

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля от 28.04.2022, общество направил в фонд протокол разногласий от 16.05.2022.

6 июня 2022 года в адрес общества фонд направил решение № 06/07-134 об отказе в удовлетворении просьбы общества и признании обоснованным заключения медико-экономического контроля с приложением заключения по результатам медико-экономического контроля от 03.06.2022 № 000011320/1. 

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения общества в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Удовлетворяя заявление в части, суды руководствовались статьями 71, 198, 201 Кодекса, статьями 37, 40, 42 Закона № 326-ФЗ, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, действовавшим в спорный период (далее – Порядок № 36), приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7.04.2011 № 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», разъяснениями пункта 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации».

Суды установили, что фонд проверил счета и дал соответствующее заключение на оплату оказанной медицинской помощи в медицинской организации общества. Страховой медицинской организацией счет от 28.02.2021 № 5 оплачен в полном размере. В последующем в связи с внесением изменений в Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н, фонд провел повторный медико-экономический контроль. В ходе повторного контроля установлено, что пациент, получивший медицинские услуги на процедуре гемодиализа, за лечение которого произведена оплата страховой медицинской организацией, умер 25.02.2021, в то время как в счете на оплату период лечения указан с 01.02.2021 по 28.02.2021.

Посчитав, что длительность лечения обществом сфальсифицирована, фонд при повторном медико-экономическом контроле применил код дефекта 1.4.3 – наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Суды установили, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана в полном объеме (8 процедур с 01.02.2021 по 23.02.2021), указание в счете даты последней процедуры – 28.02.2021 является технической ошибкой, которая не повлекла изменение количества проведенных процедур.

Суды, проверяя доводы общества, установили, что застрахованным лицом получено 8 процедур – 1-го, 3-го, 5-го, 8-го, 10-го, 17-го, 20-го, 23-го февраля 2021 года, что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами: медицинской карты больного, историей болезни.

Таким образом, доводы общества о наличии технической ошибки в указании периода лечения в счете на оплату нашли свое документальное подтверждение. При этом указанная ошибка не влияла на сумму (тариф), подлежащую оплате медицинской организации за проведенные процедуры. При таких обстоятельствах вмененное обществу нарушение по коду 1.4.3 фактически последним не допущено, выводы фонда об обратном опровергаются представленными в материалы дела доказательствами.

Апелляционный суд обоснованно отклонил доводы фонда о необходимости направления исправленного счета, поскольку у него отсутствовала возможность самостоятельно перевыставлять счет в связи с тем, что регулирование выставления счетов осуществляется фондом, а программное обеспечение не дает технической возможности выставить счет с периодом, не соответствующим отчетному. Доказательств, опровергающих доводы общества об отсутствии у него такой возможности, фонд не представил, хотя заявил аналогичные доводы в кассационной жалобе.

Апелляционный суд обоснованно отклонил доводы фонда о том, что обществом пропущен срок на оспаривание решения от 06.06.2023, изложенного в письме                              № 06/07-134. Частью 4 статьи 198 Кодекса установлено, что заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено Федеральным законом. Судом установлено, что решение фонда от 06.06.2022 получено обществом 14.06.2022, общество обратилось в суд 13.09.2022, то есть в установленный законом срок.

При названных обстоятельствах суды правомерно удовлетворили заявленные требования в части. 

Доводы фонда об иных основаниях для отказа в оплате оказанной медицинской помощи в медицинской организации общества надлежит отклонить, поскольку они не указывались в оспариваемом решении фонда от 06.06.2022.

Иные изложенные в кассационной жалобе доводы не опровергают выводы судов и по существу сводятся к несогласию фонда с произведенной судами оценкой установленных обстоятельств и конкретных доказательств, представленных в материалы дела и получивших надлежащую оценку. Нормы права при рассмотрении дела применены правильно, нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебных актов (статья 288 Кодекса), не установлены. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют. 

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 07.07.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.10.2023 по делу                                  № А63-15019/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.В. Гиданкина

 

Судьи

Л.Н. Воловик

 

Л.А. Черных