АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-801/2023

28 апреля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 25 апреля 2023 года 

Решение в полном объеме изготовлено 28 апреля 2023 года

 

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи  Киселевой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Петровой В.А.

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

ООО "Медицинский центр "Альтернатива" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области;

Правительству Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третье лицо:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконными решений

при участии

от заявителя ФИО1, доверенность от 17.10.2022:

от Комиссии : ФИО2, доверенность от 09.01.2023;

от Правительства: ФИО3, доверенность от 14.11.2022;

от Фонда: ФИО4, доверенность от 09.01.2023; ФИО5, доверенность от 23.01.2023;

установил:

ООО "Медицинский центр "Альтернатива" (далее - Общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Комиссия), Правительству Новгородской области (далее- Правительство) о признании незаконными решений Комиссии об отказе в установлении в соответствии с пунктом 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, размера финансового обеспечения распределенных объемов оказываемой в условиях дневного стационара медицинской помощи, зафиксированных в протоколах заседания Комиссии № 14 от 29.12.2022 и № 1 от 30.01.2023, обязании Комиссии устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества путем принятия на заседании Комиссии решения об увеличении финансового обеспечения Общества на период 2022 года на 123 906,89 рублей.

Определением суда от 27.02.2023 к участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее- Фонд).

Представитель Общества требования поддержал по основаниям, изложенным в заявлении.

Представители Комиссии и Правительства требования не признали, поддержав доводы изложенные ранее.

Представители Фонда требования считали необоснованными.

Как установлено судом, решением Комиссии от 20.01.2022 № 1 для Общества распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2022 года в рамках осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Новгородской области  (далее-ОМС), из них 1450 случаев посещения с иными целями и 386 246 руб., 100 случаев обращения по заболеванию и 74 159 руб., 1500 случаев дневного стационара и 15 192 649 руб.(л.д.19-22).

Решением Комиссии от 30.11.2022 № 12 в отношении Общества перераспределены как объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, в том числе по  дневному стационару – 1712 случаев и финансовое обеспечение по данному виду 18 347 459 руб. (том 1, л.109-115).

17 ноября и 16 декабря 2022 года Общество обратилось в Комиссию с заявлением о перерасчете финансового обеспечения, предоставленного на 2022 год, в котором просило  увеличить размер финансового обеспечения для Общества на 2022 год по дневному стационару на сумму 114 319,56 руб. в соответствии с пунктом 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Тарифным соглашением на 2022 год и представленными объемами медицинской помощи (том 1,л.59-65).

Рассмотрев указанное заявление, решением Комиссии от 29.12.2022 № 14, изложенном в пункте 11.1 протокола заседания рабочей группы при Комиссии от  26.12.2022 № 13, Обществу отказано в увеличении финансового обеспечения предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с отсутствием объемов доступных к перераспределению, а также отказано в перераспределении объемов и финансового обеспечения между видами медицинской помощи по причине установления Территориальной программой нормативов объемов на каждый вид помощи отдельно (том 1,л.16-24).

Заявлениями от 16.01.2023 и 19.01.2023, направленными Обществом в Комиссию, последнее просило увеличить объем финансового обеспечения в условиях дневного стационара на суму 114 310,56 руб., на 118 543,76 руб. соответственно, а также перераспределить  финансовое обеспечение между видами помощи (том 1,л.72-78).

Решением Комиссии от 30.01.2023 № 1, изложенном в пункте 4 протокола заседания рабочей группы при Комиссии  от 26.01.2023 № 1, Обществу отказано в увеличении финансового обеспечения предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 114 310,56 руб. и перераспределении финансового обеспечения по видам помощи  на 37 818 руб. (том 1,л.42-46).

Считая вынесенные решения Комиссии незаконными, Общество обратилось в арбитражный суд.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее- Закон № 326-ФЗ) для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного  Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее- Положение), в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Пунктом 12 Положения предусмотрено, что для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативного перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, к работе которой кроме членов Комиссии могут привлекаться специалисты органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

В силу пунктом 19 и 20 Положения решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Распоряжением Администрации Новгородской области от 02.02.2012 № 28-РЗ создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области и утвержден её персональный состав в количестве 11 человек.

Распоряжениями Правительства Новгородской области от 03.08.2020 № 250-рз, от 27.06.202 № 188-рг, от 09.08.2022 № 274-рг в состав Комиссии внесены изменения в части персонального состава.

Учитывая, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области учреждена органом государственной власти субъекта Российской Федерации в силу прямого указания Закона № 326-ФЗ и наделена функциями органов власти, в частности по принятию решений, обязательных к исполнению хозяйствующими субъектами, то Комиссия обоснованно указана заявителем в качестве ответчика, а Правительство Новгородской области, обладающее статусом юридического лица, в качестве соответчика.

Как следует из оспариваемых решений Комиссии от 29.12.2022 и 30.01.2023 последние приняты правомочным составом, большинством голосов.

Решением Комиссии от 17.05.2021 № 5 утверждено Положение о Рабочей группе при Комиссии, в полномочия которой входит предварительное рассмотрение вопросов и подготовка предложений (рекомендаций) по вопросам совершенствования способов оплаты медицинской помощи, установления тарифов на оплату медицинской помощи и разработка проекта Тарифного соглашения, рассмотрение заявок медицинских организаций на изменение объемов и финансового обеспечения медицинской помощи (том 2,л.42-43).

Пунктом 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4 Положения Комиссия, в том числе распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования).

Кроме того, пунктами 8 и 8.1 Положения предусмотрено, что распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, а также с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования).

Распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, в том числе исходя из результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования), способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

Пунктом 9 Положения установлено, что при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

Общество, обращаясь в суд с настоящим иском, полагает, что в декабре 2022 года и январе 2023 года Комиссия вправе перераспределить финансовое обеспечение на 2022 год. При этом, Общество ссылается на несоответствие размеров финансового обеспечения, установленных решениями Комиссии, объему выделенной Обществу медицинской помощи умноженному на установленные Тарифным соглашением на 2022 год тарифы. Так, при объеме медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 1712 случаев размер финансового обеспечения должен составлять 23 823 541,40 руб. без учета коэффициента дифференциации (1712х13 915,62 руб.) и 24 061 783,40 руб. с учетом данного коэффициента (1712х14 054,78 руб.). Фактически Обществу на 2022 год выделено на 1712 случаев обеспечение в размере 18 347 459 руб.

Согласно пункту 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации) решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Федерального закона, и (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных (перераспределенных) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона (далее при совместном упоминании - распределение объемов медицинской помощи, тарифы на оплату медицинской помощи).

20 января 2022 года утверждено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2022 год (далее- ТС на 2022 год) (том 2,л.70-95).

ТС на 2022 год установлены размеры средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара без учета коэффициента дифференциации составляет 13 915,62 руб., с учетом данного коэффициента – 14 054,78 руб. (том 2,л.90).

При этом, пунктом 2.2.7 ТС на 2022 год  предусмотрено, что оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется в пределах годового объема и финансового обеспечения предоставления медицинской помощи, установленного Комиссией, в разрезе профилей медицинской помощи.

Из пояснений представителя Комиссии следует, что объем финансового обеспечения рассчитывался на 2022 год исходы из распределенного Обществу объема медицинской помощи по дневному стационару и фактически сложившейся средней стоимости по профилям каждой медицинской организации за 11 месяцев (том 2,л.60).

Такое распределение финансового обеспечение определено Рабочей группой Комиссии исходя из норматива объема по дневному стационару на 1 человека в год – 0,0685907 и норматива объема финансового обеспечения – 23 424,63 руб.

При определении объемов помощи и финансового обеспечения проведен анализ выполнения объемов по дневному стационару за 2020-2021 годы, учтены структура заболеваемости, маршрутизация пациентов, количество прикрепленного населения, количество врачей по профилям, оснащенность медицинским оборудованием, доступность медицинской помощи (том 2,л.64-65).

В 2022 году Обществу по дневному стационару с учетом решения Комиссии от 30.11.2022 № 12 выделено 1712 случаев, в том числе 100 случаев по кардиологии, 524 случая по неврологии, 62 случая по терапии, 956 случаев по травматологии и ортопедии и 70 случаев по оториноларингологии при сумме финансового обеспечения 18 347 459 руб.

Обществом предъявлено к оплате 1712 случаев, из них 100 случаев по кардиологии, 524 случая по неврологии, 62 случая по терапии, 956 случаев по травматологии и ортопедии и 70 случаев по оториноларингологии на сумму 18 448 413,46 руб. и оплачено Фондом в размере 18 324 506,37 руб., из которых не приняты к оплате 115 586,66 руб. по профилю «Травматология и ортопедия» и 8320,43 руб. по профилю «Оториноларингология» (том 1,л.78).

Согласно заключениям по результатам медико-экономического контроля от 17.01.2023 № 362 и № 131 отказано в оплате 1 случая по оториноларингологии на сумму 8320,43 руб. (с 28.10.2022 по 03.11.2022)  и по 10 случаям по профилю Травматология и ортопедия на сумму 115 586,46 руб. (45 987,22+69 599,24) (с 22.11.2022 по 02.12.2022), где в качестве кода нарушения (дефекта) проставлен код 1.6.3, означающий предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, (приложение № 35 к ТС на 2022 год)  (том 1,л.130-131, том 2,л.98).

Действие по распределению и перераспределению объемов на соответствующий год носит ежегодный  характер, поскольку как указано в пункте 4 Положения, Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями.

Применение Комиссией при определении объема финансового обеспечения фактически сложившейся средней стоимости по профилям каждой медицинской организации за 11 месяцев является системным подходом и касается не только Общества.

Соотношение оказанных и оплаченных объемов позволяет сделать вывод, что при распределении и перераспределении объемов был учтен средний процент фактического выполнения объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара, таким образом, чтобы снизить процент отказов в оплате оказанной медицинской помощи с учетом лимита установленной стоимости.

Применение указанных показателей и критериев при  перераспределении объемов финансового обеспечения медицинской помощи нельзя облечь в формулу расчета, имеющую числовое выражение, все показатели и критерии  учитываются комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), по медицинским организациям, реализующим приоритетные профили медицинской помощи и приоритетные  медицинские услуги, в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новгородской области.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

Распределение или перераспределение финансового обеспечения не может носить ретроспективный характер, и  в силу специфики работы Комиссии, направленной  на адресность и плановость определения объёмов на конкретный календарный год, ее целей и задач, разрешить вопрос таких изменений в 2023 году  в уже выделенные  объемы в 2022 году, по мнению суда, не представляется возможным согласно избранному заявителем  способу защиты в порядке главы 24 АПК РФ.

По мнению суда, решения Комиссии соответствуют вышеприведенным требованиям, поскольку отвечает критерию сбалансированного распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, а также принято с учетом показателей, применимыми конкретно к Обществу.

Из смысла части 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ следует, что само по себе включение медицинской организации в реестр медицинских организаций носит заявительный характер, и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению запрошенных объемов медицинской помощи. Устанавливая критерии распределения объемов между медицинскими организациями, законодатель установил правила на случаи невозможности выделения объемов, заявленных всеми медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Несогласие Общества с распределенными объемами финансового обеспечения не свидетельствует о том, что решение комиссии не соответствует требованиям закона.

На основании изложенного, суд признает решения Комиссии, зафиксированные в протоколах заседания № 14 от 29.12.2022 и № 1 от 30.01.2023, законными и обоснованными и не нарушающими права и законные интересы Общества.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по оплату госпошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления ООО «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>) к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области, Правительству Новгородской области (ИНН 

<

***>) о признании незаконными решений Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области, зафиксированных в протоколах заседания № 14 от 29.12.2022 и № 1 от 30.01.2023, а также обязании Комиссии по разработке территориальной программы   обязательного медицинского страхования в Новгородской области  принять на заседании Комиссии решение об увеличении финансового обеспечения Общества на период 2022 года на 123 906,89 рублей в соответствии с пунктом 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, отказать.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Вологда) через Арбитражный суд Новгородской области в течение одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

М.С. Киселева