Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-19581/2019

г. Хабаровск

12 февраля 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 06 февраля 2020 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Архиповой К.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 681032, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680000, 

<

...>)

о признании недействительным акта от 06.09.2019 № 75 в части нецелевого использования средств в сумме 4 194 522,01 руб. и уплате штрафа в сумме 419 452,20 руб.,

о признании недействительным требования от 24.09.2019 № 05-3786/9  в части устранения нарушений, возврате средств, использованных не по целевому назначению в сумме 4 194 522,01 руб. и уплате штрафа в сумме 419 452,20 руб.,

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 10.01.2020, диплом АВС 0207632; 

от ХКФОМС – ФИО3 по доверенности от 09.01.2020 № 19-08, диплом ВСБ 0999582; ФИО4 по доверенности от 09.01.2020 № 17-08, диплом АВС 0207110; ФИО5 по доверенности от 09.01.2020 № 27-08, диплом ВСГ 1685525; специалист ФИО6 по доверенности от 09.01.2020 № 29-08;

от Министерства здравоохранения Хабаровского края – ФИО7 по доверенности от 03.09.2019 № 02.01-04-14860; диплом ВСВ 0562474; 

от Министерства финансов Хабаровского края – не явились.

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 4» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГБУЗ «Городская больница № 4», Учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд), согласно которому просит признать недействительным акт от 06.09.2019 № 75 в части нецелевого использования средств в сумме 4 194 522,01 руб. и уплате штрафа в сумме 419 452,20 руб., признать недействительным требование от 24.09.2019 № 05-3786/9 в части устранения нарушений, возврате средств, использованных не по целевому назначению в сумме 4 194 522,01 руб. и уплате штрафа в сумме 419 452,20 руб.

Определением суда от 28.10.2019 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Хабаровского края и Министерство финансов Хабаровского края.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержала заявленные требования, с учетом возражений на отзыв.

Представители ХКФОМС в судебном заседании против заявленных требований возражали по доводам, изложенным в отзыве и дополнительных возражениях.

Представитель Министерства здравоохранения Хабаровского края поддержала доводы КГБУЗ «Городская больница № 4», просила удовлетворить требования заявителя. 

Представитель Министерства финансов Хабаровского края в судебное заседание не явился, представил отзыв. 

В порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие неявившегося лица.

Выслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

Как установлено в ходе судебного разбирательства и следует из материалов дела, в период 19.08.2019 по 06.09.2019 в КГБУЗ «Городская больница № 4» на основании приказа Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 10.07.2019 № 177 специалистами Фонда проведена плановая комплексная проверка использования Учреждением средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в период с 01.01.2017 по 31.12.2018, по результатам которой был составлен акт проверки КГБУЗ «Городская больница № 4» № 75 от 06.09.2019 по использованию средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, который был подписан Учреждением 12.09.2019 с учетом возражений, представленных в Фонд.

Разногласия Учреждения рассмотрены директором ХКФОМС и письмом от 24.09.2019 № 05-3787/9 «О рассмотрении разногласий по акту проверки» полностью отклонены.

24.09.2019 Фондом оформлено требование № 29 (исх. 05-3786/9 от 24.09.2019) об устранении нарушений, возврате средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа, которое получено Учреждением 25.09.2019.

В соответствии с актом проверки № 75 от 06.09.2019 и требованием № 29 от 24.09.2019 Учреждению надлежит в течение 10 рабочих дней с момента получения требования возвратить в бюджет Фонда - средства обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в сумме 4 472 004 руб. 68 коп., уплатить в бюджет Фонда штраф в сумме 447 200 руб. 47 коп. (10% от суммы нецелевого использования средств).

Учреждением частично признаны факты нарушений в части расходов по оплате труда с начислениями на выплаты по оплате труда работникам, занимающим должности специалиста по социальной работе в сумме 265 386 руб. 67 коп. и возмещения командировочных расходов, не включенных в структуру тарифа на оплату медицинской помощи и не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в сумме 12 096 руб. 

Платежными поручениями от 04.10.2019 № 695894, № 695895 средства по признанным Учреждением фактам нецелевого использования в сумме 277 482,67 руб., а также штраф в сумме 27 748,27 руб. восстановлены в бюджет Фонда.

Совокупный оспариваемый Учреждением размер неправомерно произведенных расходов за счет средств обязательного медицинского страхования за проверяемый период составил 4 194 522 руб. 01 коп., из них за счет средств:

1) направленных на финансовое обеспечение патологоанатомического отделения по предоставлению иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патолого-анатомических вскрытий, предусмотренных стандартами и порядками оказания медицинской помощи, что составило 42,4% от общего удельного веса проведенных исследований за счет средств ОМС и подлежащих оплате за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, не подлежащие оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за 2018 в сумме 2 385 267 руб. 60 коп., из них за счет средств:

- фонда оплаты труда с начислениями на выплаты по оплате труда работников, занимающих штатные должности патологоанатомического отделения, должностными инструкциями которых предусмотрено предоставление иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патологоанатомических вскрытий за 2018 год в сумме 2 231 898 руб. 61 коп.;

- материальных запасов, затраченных на финансовое обеспечение расходов, связанных с предоставлением иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патологоанатомических вскрытий за 2018 год, в том числе: лекарственные препараты, медицинские изделия, расходные материалы по счету 105.31 «Медикаменты» за 2018 в сумме 153 368 руб. 99 коп.; 

2) направленных на финансовое обеспечение расходов по оплате труда с начислениями на выплаты по оплате труда работникам, занимающим штатные должности, несвязанные с оказанием услуг по обязательному медицинскому страхованию в силу трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт «Специалист в области похоронного дела», утвержденный приказом Минтруда России от 07.05.2015 № 278н (рабочих ритуальных услуг), не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за проверяемый период в сумме 1 734 904 руб. 41 коп., в том числе: в 2017 в сумме 732 044 руб. 18 коп.; в 2018 в сумме 1 002 860 руб. 23 коп.;

3) направленных на оплату расходов в части оказания услуг по транспортированию тел (останков) умерших, оказываемых муниципальным унитарным предприятием «Специализированный комбинат коммунального обслуживания», не включенных в структуру тарифа на оплату медицинской помощи и не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в сумме 24 350,00 руб.;

4) направленных на осуществление расходов по доставке иммунобиологических препаратов (вакцины) в соответствии с договором на оказание транспортных услуг, не включенных в структуру тарифа на оплату медицинской помощи и не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в сумме 50 000 руб., в том числе: в 2017 в сумме 25 000 руб.; в 2018 в сумме 25 000 руб. 

Не согласившись с актом проверки № 75 от 06.09.2019 и требованием № 29 от 24.09.2019 в части нецелевого использования средств в сумме 4 194 522,01 руб. и уплате штрафа в сумме 419 452,20 руб., КГБУЗ «Городская больница № 4» обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Таким образом, основаниями для признания ненормативного правового акта недействительным является несоответствие его закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу пункта 1 статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации и части 5 статьи 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации установлен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В силу пункта 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.

Таким образом, использование средств внебюджетных фондов можно расценивать как нецелевое исключительно в случае использования их на цели, не соответствующие условиям и назначениям получения.

В части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проведение проверки и ревизии, осуществляет территориальный фонд (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 1 Закона № 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Пунктами 1, 4, 7 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1). 

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь в экстренно неотложной и плановой формах.

В соответствии с частью 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Согласно части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Частью 11 данной статьи определено, что стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Таким образом, из изложенного следует, что структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется базовой программой обязательного медицинского страхования и устанавливается Законом № 326-ФЗ. В свою очередь территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет структуру тарифа на территории субъекта Российской Федерации и должна соответствовать требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. При этом, расходование средств ОМС является строго целевым, то есть соответствовать условиям территориальной программы обязательного медицинского страхования и расходам, включенным в структуру тарифа.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Пунктами 3,4 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) установлено, что медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

В части 1 статьи 32 Закона № 323-ФЗ указано, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. 

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (часть 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 82 Закона № 323-ФЗ источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (далее - Положение о министерстве), Министерство является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1355н.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

С учетом изложенного, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию отнесен к договорам возмездного оказания услуг.

По положениям статьи 430 ГК РФ, статьи 37 Закона № 326-ФЗ -договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором, заключенным в интересах третьих лиц и направлен на реализацию личных неимущественных прав застрахованных лиц; в соответствии с указанным договором исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, то есть совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Следовательно, в этих договорах застрахованное лицо является кредитором в части оказания и оплаты оказанной ему медицинской помощи.

На основании пункта 2 статьи 418 ГК РФ обязательство прекращается со смертью кредитора, если исполнение предназначено лично для кредитора либо обязательство иным образом неразрывно связано с личностью кредитора.

Таким образом, в случае смерти кредитора (в данном случае застрахованного лица) договор прекращает свое действие, обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в отношении этого застрахованного лица прекращаются в момент смерти застрахованного лица.

В соответствии с частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Следовательно, за счет средств обязательного медицинского страхования, медицинская помощь предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая при их жизни.

При этом, застрахованное лицо - это физическое лицо, а страховой случай - это заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия, а не смерть данного застрахованного лица.

Таким образом, с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования, следовательно, все, что происходит далее с телом умершего гражданина, не может оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования, а оплата производится за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

Согласно разделам V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги (работы), в том числе в патологоанатомических бюро (патологоанатомических отделениях).

Разделами V, действовавших в спорный период Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017, 2018 года, утвержденных Постановлением Правительства Хабаровского края 29.12.2016  №504-пр, от 28.12.2017 № 545-пр установлено, что в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются, в том числе, первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 настоящей Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделом 6 Территориальной программы, согласно которому за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказываются, в том числе, первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 настоящей Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

За счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС.

Во исполнение пунктов 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», Постановления Правительства Российской Федерации от 08.12.2017г № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования подготовило разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017, 2018 года.

Согласно пунктам 20 раздела «Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования» писем Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304, от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616, финансовое обеспечение проведения гистологических и цитологических исследований взятого у пациентов биологического материала патологоанатомическими отделениями многопрофильных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачиваются только прижизненные гистологические и цитологические исследования.

Осуществление расходов на финансовое обеспечение деятельности патологоанатомического отделения медицинской организацией за счет средств обязательного медицинского страхования нарушает принцип пропорционального распределения расходов и приводит к отвлечению средств из объема медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

В этой связи между Министерством здравоохранения Хабаровского края, Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций и профессиональных союзов медицинских работников на основании статьи 30 Закона № 326-ФЗ заключено Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017, сроком действия с 01.01.2018 по 31.12.2018 (далее - Соглашение о тарифах).

Разделом 15 Порядка применения способов оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС (в редакции дополнительного Соглашения от 28.03.2018 № 3) за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется оплата только прижизненных патолого-анатомических исследований (Приложение № 2 к Соглашению о тарифах).

Поскольку гистологическое и цитологические исследования пациентов не имеют никакого отношения к вскрытию трупов и исследованиям аутопсийного материала (материала трупа) осуществление финансового обеспечения патологоанатомического отделения за счет средств ОМС является нецелевым использованием средств.

В соответствии с пунктом 158 раздела XI «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС) в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации: непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления; затраты, необходимые для обеспечения   деятельности   медицинской   организации   в   целом,   но   не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 158.3 Правил ОМС в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат: затраты на коммунальные услуги; затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на содержание объектов движимого имущества; затраты на приобретение услуг связи; затраты на приобретение транспортных услуг; прочие затраты на общехозяйственные нужды.

В соответствии с пунктом 158.16 Правил ОМС распределение затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, по отдельным видам медицинской помощи (медицинским услугам) рекомендуется осуществлять одним из следующих способов: пропорционально фонду оплаты труда основного персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); пропорционально объему оказываемых медицинских услуг в случае, если медицинские услуги, оказываемые медицинской организацией, имеют одинаковую единицу измерения объема услуг, либо могут быть приведены в сопоставимый вид (например, если одно обращение в среднем включает в себя 2,9 посещения, то обращение может быть переведено в посещение путем умножения на 2,9); пропорционально площади, используемой для оказания каждого вида медицинской помощи (медицинской услуги) (при возможности распределения общего объема площадей медицинской организации между оказываемыми видами медицинской помощи (медицинскими услугами)); путем отнесения всего объема затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, на один вид медицинской помощи (медицинской услуги), выделенный(ой) в качестве основного(ой) для медицинской организации; пропорционально иному выбранному показателю.

Таким образом, общехозяйственные расходы, которые не связаны с деятельностью медицинской организации по оказанию бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, не могут оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования.

Правовая позиция о недопустимости нарушения принципа пропорционального распределения расходов в зависимости от доли источника финансирования медицинской деятельности отражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.07.2017 № 309-ЭС17-8003.

В соответствии с Общероссийским классификатором занятий ОК 010-2014 (МСКЗ-08), принятого и введенного в действие приказом Росстандарта от 12.12.2014 № 2020-ст, работники ритуальных услуг оказывают похоронные услуги и другие услуги, связанные с захоронением человеческих останков.

В их обязанности входит: организация и проведение похорон, кремаций и захоронений, помощь при выборе гробов или погребальных урн и определении места и времени похорон или кремации; бальзамирование останков человека с целью замедления или предотвращения их разложения; соблюдение санитарно-гигиенических норм и требований законодательства, связанных с бальзамированием и захоронением; доставку предметов ритуала к назначенному месту и времени, подготовку места захоронения; нанесение и маскировка разрезов на различных частях тела и придание формы или восстановление изуродованных или изувеченных человеческих останков при необходимости; одевание трупов и помещение их в гробы;проведение бесед для подготовки некрологов, оказание помощи в соблюдении религиозных обрядов.

Таким образом, должностные обязанности работника ритуальных услуг не предусматривают действия, связанные с оказанием услуг по обязательному медицинскому страхованию и не подлежат оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с требованиями Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73, в рамках проведенной плановой комплексной проверки использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, для оценки правомерности произведенных расходов за счет средств обязательного медицинского страхования, ХКФОМС проведены контрольные действия в отношении финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, с описанием фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования) сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательства, иных нормативных правовых актов с указанием ссылок на которые отражены в акте проверки с приложениями от 06.09.2019 №75, подтверждающих сумму нецелевого использования средств ОМС.

Таким образом, вывод Фонда о том, что Учреждением необоснованно осуществлены расходы за счет средств обязательного медицинского страхования: 

- на финансовое обеспечение патологоанатомического отделения по представлению иных государственных услуг (работ) по патологоанатомической анатомии, в части проведения патолого-анатомических вскрытий, предусмотренных стандартами и порядками оказания медицинской помощи, что составило 42,4% от общего удельного числа проведенных исследований за счет средств ОМС и подлежащих оплате за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов в сумме 2 385 267,60 руб., из них за счет средств: фонда оплаты труда с начислениями на выплаты по оплате труда работников, занимающих штатные должности патологоанатомического отделения, должностными инструкциями которых предусмотрено предоставление иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патологоанатомических вскрытий за 2018 год в сумме 2 231 898 руб. 61 коп.; материальных запасов, затраченных на финансовое обеспечение расходов, связанных с предоставлением иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патологоанатомических вскрытий за 2018 год, в том числе: лекарственные препараты, медицинские изделия, расходные материалы по счету 105.31 «Медикаменты» за 2018 в сумме 153 368 руб. 99 коп.; 

 - на финансовое обеспечение расходов по оплате труда с начислениями на выплаты по оплате труда работникам, занимающим штатные должности, несвязанные с оказанием услуг по обязательному медицинскому страхованию в силу трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт «Специалист в области похоронного дела», утвержденный приказом Минтруда России от 07.05.2015 № 278н (рабочих ритуальных услуг), не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за проверяемый период в сумме 1 734 904 руб. 41 коп., в том числе: в 2017 в сумме 732 044 руб. 18 коп.; в 2018 в сумме 1 002 860 руб. 23 коп.;

- на оплату расходов в части оказания услуг по транспортированию тел (останков) умерших, оказываемых муниципальным унитарным предприятием «Специализированный комбинат коммунального обслуживания», не включенных в структуру тарифа на оплату медицинской помощи и не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в сумме 24 350,00 руб., является обоснованным.

Доводы Учреждения о неточном расчете сумм нецелевого использования средств ОМС и применение пропорционального способа распределения расходов, суд отклоняет, как необоснованные.

Ссылки КГБУЗ «Городская больница № 4» о необходимости применения кода дефекта 3.13 - невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия, суд признает несостоятельными, по следующим основаниям.

Одним из путей совершенствования системы здравоохранения является контроль качества медицинской помощи, оказываемой населению. В случаях смерти больных дополнительным инструментом контроля со стороны этих организаций являются результаты патолого-анатомического вскрытия с проведением последующего гистологического и лабораторного исследований.

Цель проведения патолого-анатомического вскрытия - получение данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания, наличии дефектов оказания медицинской помощи.

Частью 3 статьи 67 Закона № 323-ФЗ предусмотрены следующие случаи обязательного проведения патологоанатомического вскрытия, являющиеся критерием оценки качества оказанной медицинской помощи:

- невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

- оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

- подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

- смерти: связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

- рождения мертвого ребенка.

Поскольку, без проведения патологоанатомического вскрытия с проведением последующих гистологических и лабораторных исследований в указанных случаях невозможно определить своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230) установлен код дефекта 3.13.

Во всех представленных Учреждением актах экспертизы качества медицинской помощи, к КГБУЗ «Городская больница № 4» применен код дефекта 3.13, в связи с невыполнением обязательного патолого-анатомического вскрытия при оказании умершему пациенту медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток.

Установление кода дефекта 3.13 за невыполнение по вине медицинской организации обязательного (законодательно закрепленного) патологоанатомического вскрытия не влечет финансовых обязательств ХКФОМС по оплате расходов, связанных с патологоанатомическими вскрытиями.

Как указывалось выше, медицинскими услугами в системе ОМС признаются медицинские вмешательства или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Установление причины смерти не относится к медицинским услугам.

Таким образом, патолого-анатомические вскрытия не являются завершающим этапом оказания медицинской помощи (медицинской услугой), а только критерием оценки результатов оказанной медицинской помощи.

В части нецелевого использования средств ОМС по доставке иммунобиологических препаратов (вакцины) в соответствии с договором на оказание транспортных услуг, суд приходит к следующим выводам.

Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определены в статье 16 Закона № 323-ФЗ, в частности, к ним относится организация осуществления мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан, проживающих на территории субъекта Российской Федерации; организация осуществления мероприятий по проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации, а также санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно статье 4 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее - Закон об иммунопрофилактике) государственная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней. 

В области иммунопрофилактики государство гарантирует, в том числе использование для осуществления иммунопрофилактики эффективных медицинских иммунобиологических препаратов. Реализацию государственной политики в области иммунопрофилактики обеспечивают Правительство Российской Федерации и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

В соответствии со статьей 6 Закона об иммунопрофилактике, финансовое обеспечение противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней является расходным обязательством Российской Федерации. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают расходные обязательства субъектов Российской Федерации по реализации мер в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней на территории субъекта Российской Федерации в пределах своих полномочий.

Согласно Методическим указаниям «МУ 3.3.2.1172-02. 3.3.2. Медицинские иммунобиологические препараты. Порядок обеспечения государственных муниципальных организаций здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Методические указания», утвержденным Главным государственным санитарным врачом РФ 14.11.2002, оплата и доставка медицинских иммунобиологических препаратов (вакцинами, анатоксинами, иммуноглобулинами, предназначенными для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням) производятся за счет средств федерального и местного бюджетов.

Таким образом, доставка иммунобиологических препаратов (вакцины) за счет средств ОМС является нецелевым использованием.

При таких обстоятельствах, оспариваемые акт от 06.09.2019 № 75 в части нецелевого использования средств в сумме 4 194 522,01 руб. и уплате штрафа в сумме 419 452,20 руб., требование от 24.09.2019 № 05-3786/9 в части устранения нарушений, возврате средств, использованных не по целевому назначению в сумме 4 194 522,01 руб. и уплате штрафа в сумме 419 452,20 руб., соответствуют закону и не нарушают права и законные интересы заявителя, следовательно, основания для удовлетворения заявленных требований у суда отсутствуют. 

В силу пункта 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. При таких обстоятельствах, расходы по уплате государственной пошлине в размере 3 000 руб. подлежат отнесению на заявителя. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» Министерства здравоохранения Хабаровского края отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

СудьяК.А. Архипова