АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-9408/2022

22 сентября 2022 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 16 сентября 2022 года, полный текст решения изготовлен 22 сентября 2022 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Шершунова А.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН:1101471047, ОГРН: 

<

***>) 

с участием качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

об отмене решения, признании  незаконным заключения,

при участии в судебном заседании: 

от заявителя: ФИО2 – по доверенности от 25.01.2022;

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 20.01.2022;

от третьего лица: ФИО4 – по доверенности от 01.04.2022;

ФИО5 – специалист (по паспорту);

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара» обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением об отмене решения Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» №6 от 20.04.2022, а также о признании незаконным заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи №8 от 20.04.2022 на претензию ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара» от 14.03.2022 по актам ЭКМП Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» №4033/21-131 от 30.12.2021 в отношении 10 случаев оказания медицинской помощи.

От ГУ ТФОМС Республики Коми поступили возражения на заявление ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара», в которых ответчик возражает относительно удовлетворения заявления.

От заявителя поступил отзыв на возражения ответчика.

Третье лицо оставляет вопрос об удовлетворении заявления на усмотрение суда.

В судебном заседании представитель заявителя дал пояснения, просит приобщить к материалам дела дополнительные документы.

Представитель ответчика дала пояснения.

В судебном заседании для представления сторонами письменных ходатайств и дополнительных доказательств объявлялся перерыв с 08.09.2022 до 15.09.2022 до 15 час. 00 мин., объявление о котором было вывешено на стенде для всеобщего обозрения и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». По окончании перерыва судебное заседание продолжено.

От заявителя поступило ходатайство о восстановлении срока на подачу заявления.

В судебном заседании представитель заявителя просит приобщить к материалам дела ходатайство о привлечении специалиста ФИО5, заместителя главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара».

Ответчик и третье лицо, относительно привлечения специалиста не возражают. 

Суд протокольным определением удовлетворил ходатайство о привлечении специалиста.

ФИО5 дал пояснения, ответил на вопросы сторон.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 15.09.2022 до 16.09.2022 до 10 час. 00 мин., объявление о котором было вывешено на стенде для всеобщего обозрения и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». По окончании перерыва судебное заседание продолжено.

После перерыва представители сторон дали пояснения.

Заслушав присутствовавших лиц, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

В ГУ ТФОМС Республики Коми поступила претензия ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» от 14.03.2022 (входящий 15.03.2022 № 1113т), в которой учреждение указывало на необоснованность суммы взаиморасчета, определенной экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» согласно актов ЭКМП №№ 033/21-131/1, -/21-131/2, -/21-131/3, -/31-131/4, -/21-131/5, -/21-131/6, -/21-131/7, -/21-131/8, -/21-131/9, -/21-131/10 от 30.12.2021 от 30.12.2021.

ГУ ТФОМС Республики Коми письмом от 17.03.2022 № 0724/1257 уведомило ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» об организации реэкспертизы по претензии.

Реэкспертиза организована и проведена в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н).

Согласно абзацу первому пункта 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

На основании приказа ГУ ТФОМС Республики Коми от 11.04.2022 №217о «О проведении реэкспертизы по профилю «терапия» проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества помощи по актам ЭКМП от 30.12.2021, проведенной АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара», за период с 22.08.2021 по 19.10.2021, по профилю «терапия». Срок проведения реэкспертизы с 01.12.2021 по 30.12.2021.

По результатам проведения реэкспертизы экспертом качества медицинской помощи составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи № 20 от 20.04.2022. При этом экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о том, что экспертное заключение АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ГУ ТФОМС Республики Коми совпало в 10 случаях (100%), не подлежит оплате сумма в размере 200 134,58 руб. Предложено претензию медицинской организации признать необоснованной, оставить в силе решение АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» по актам ЭКМП по 10 случаям на сумму неоплаты 200 134,58 руб.

Согласно абзацу второму пункта 83 Порядка № 231н по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

На основании Заключения принято оспариваемое решение ГУ ТФОМС Республики Коми от 20.04.2022 № 6, которым претензия признана необоснованной, решение АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» по актам ЭКМП по 10 случаям на сумму неоплаты 200 134,58 руб. оставлено в силе.

В дальнейшем ГУ ТФОМС Республики Коми в адрес ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» направило письмом от 26.04.2022 № 0712к/1182к первичную медицинскую документацию, а также заключение с целью его подписания, что подтверждается заявителем.

Не согласившись с решением ГУ ТФОМС Республики Коми от 20.04.2022 № 6,  и заключением № 8 от 20.04.2022 ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» обратилось в суд с соответствующим заявлением.

ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» заявлено ходатайство о восстановлении срока на подачу заявления. 

В обоснование заявленных требований ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» указывает, что оспариваемое решение поступило в адрес заявителя в конце рабочего дня 27.04.2022 г. В Арбитражный суд Республики Коми заявление ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» «Об обжаловании ненормативного правового акта ГБУ РК «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РК» решения №6 от 20.04.2022 по результатам рассмотрения Претензии на ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара» от 14.03.2022» поступило 28.07.2022 г., с пропуском менее одних суток. Указанный срок пропуска (менее одних суток), по мнению заявителя, является не существенным и связан с уважительными причинами:

Заявление ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» об обжаловании ненормативного правового акта ГБУ РК «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РК» решения №6 от 20.04.2022 по результатам рассмотрения претензии на ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара» от 14.03.2022 передано на отправку в Арбитражный суд Республики Коми 27 июля 2022 водителем ФИО6, который исполнял функции курьера, что подтверждается исходящим номером и служебной запиской заместителя главного врача по КЭР ГБУЗ РК ГБЭР.

Согласно письменного объяснения водителя ФИО6 от 28.07.2022 - по причине поломки автомобиля, ремонт которого занял длительный промежуток времени, а также в связи с тем, что прием документов в Арбитражном суде Республики Коми осуществляется до 15 час. 00 мин., указанное заявление было сдано в канцелярию Арбитражного суда Республики Коми 28.07.2022 года.

В силу части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом. 

На основании указанной нормы заявитель должен доказать, что он обратился с заявлением о признании недействительным ненормативного правового акта в установленный законом срок, когда ему стало известно о нарушении его прав и законных интересов, а в случае пропуска такого срока - ходатайствовать о его восстановлении с обоснованием причин уважительности пропуска срока. Пропуск трехмесячного срока на обжалование решения, действия (бездействия) государственного органа является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований. 

В соответствии со статьей 117 АПК РФ процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле, если иное не предусмотрено АПК РФ. 

Таким образом, установленный в части 4 статьи 198 АПК РФ срок для подачи соответствующего заявления не является пресекательным и может быть восстановлен арбитражным судом по ходатайству лица, участвующего в деле, обратившегося с таким заявлением, если суд признает причину пропуска срока уважительной. 

Как указано в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 18.11.2004 N 367-О, само по себе установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) - незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока, в силу соответствующих норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений, - вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании. Заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и если пропуск срока был обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом. 

Таким образом, основным условием восстановления срока для судебного обжалования является уважительность причины его пропуска. В то же время законодатель не установил каких-либо критериев для определения уважительности причин пропуска в тех или иных случаях, следовательно, данный вопрос решается с учетом обстоятельств дела по усмотрению суда 

На основании изложенного, учитывая, что срок пропуска подачи в суд заявления (менее суток) незначительный, а также учитывая изложенные выше обстоятельства, суд восстанавливает заявителю срок на обжалование решения № 6 от 20.04.2022 и заключения № 8 от 20.04.2022. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: если ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными. 

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: 

1) территориальные фонды; 

2) страховые медицинские организации; 

3) медицинские организации. 

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль предоставления медицинской помощи) в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 года N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", в рамках своих полномочий, территориальный фонд: 

- рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; 

- осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Порядок обжалования актов проверки (при несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями)) предусмотрен статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ, а также Разделом XI. "Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля" Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС. 

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медикоэкономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ). 

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ). 

Пунктом 6 Порядка, также предусмотрено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункты 20, 22 Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС). 

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлен разделом XI Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Пунктом 73 Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС (в редакции, действующей в спорный период) установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по установленному образцу (приложение 9 к настоящему Порядку организации предоставления медицинской помощи по ОМС). 

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. 

Из системного толкования вышеприведенных положений следует, что обязанность территориального фонда организовать проведение повторных экспертиз наступает после исполнения медицинской организацией встречной обязанности по предоставлению претензии и обязательных документов, с указанием перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю. 

Поскольку нормы Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ содержат прямое указание на применение Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, требования, предъявляемые Порядком к порядку подачи претензии, срокам ее подачи и перечню прилагаемых документов, являются обязательными для медицинских организаций. 

На основании положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и Порядка № 231н, в рассматриваемом случае:

25.04.2022 - крайний срок проведения реэкспертизы;

05.05.2022 - крайний срок направления Заключения и Решения от 20.04.2022 № 6 в адрес ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара».

На основании изложенного, установленные сроки проведения реэкспертизы и направление ее результатов ГУ ТФОМС Республики Коми не нарушены.

Согласно пункту 54 Порядка 231н страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

При этом, в нарушении Порядка 231н ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» не подписало заключение и в случае несогласия с ним - не направило в адрес ГУ ТФОМС Республики Коми протокол разногласий.

Более того, 06.07.2022 Администрация ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» направило письмо в части отзыва претензии, в связи с урегулированием акта ЭКМП страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД».

В данной связи, ГУ ТФОМС Республики Коми письмом от 13.07.2022 № 0712к/1888к, повторно направило заключение на подписание медицинской организацией, а также сообщило, что урегулирование разногласий со страховой медицинской организацией после проведения реэкспертизы ГУ ТФОМС Республики Коми и отзыв Претензии не предусмотрен действующим законодательством.

В силу статей 198, 200, 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленумов ВС РФ и ВАС РФ № 6/8 для признания решения/заключения ТФОМС незаконным необходимо наличие одновременно двух условий:

-  несоответствие решения закону или иному нормативному правовому акту;

- нарушение прав и законных интересов медицинской организации. 

Таким образом, Заключение и Решение № 6 приняты в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ и Порядком № 231н, нарушение порядка и сроков проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертизы качества медицинской помощи не усматриваются.

Более того, заявителем не оспариваются по существу выводы реэкспертизы (устно указано только на немотивированность первоначальных заключений).

Довод о том, что нарушен пункт 54 Приказа № 231н судом не принимается, т.к. в данном случае подлежит применению пункт 83 главы X, в котором говориться о позиции страховой медицинской организации, а не медицинской организации.

Ссылки на судебную практику судом также не принимаются, т.к. она не имеет преюдициального значения и обусловлена иными фактическими обстоятельствами.

Исследовав и оценив фактические обстоятельства, представленные в материалы дела доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, доводы и возражения сторон в их совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу о наличии законных оснований у Фонда для принятия оспариваемых решения и заключения в пределах предоставленных полномочий, в соответствии с требованиями действующего законодательства, не нарушающего права и законные интересы заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Восстановить заявителю срок на обжалование решения № 6 от 20.04.2022 и заключения № 8 от 20.04.2022.

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                                            А.В. Шершунов