﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А17-1012/2018

23 августа 2019 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 21.08.2019.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Новикова Ю.В.,

судей Чижова И.В., Шутиковой Т.В.,

 

при участии представителей

от ответчика: Вохмянина П.С., доверенность от 01.01.2019,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

Ивановской области: Малаховой К.Б., доверенность от 22.02.2018,

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу истца – 

общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины»

 

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 21.09.2018,

принятое судьей Шемякиной Е.Е.,  и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 15.04.2019,

принятое судьями  Барьяхтар И.Ю., Поляшовой Т.М., Чернигиной Т.В.,

по делу № А17-1012/2018 

 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» (ИНН: 3702613035, ОГРН: 1103702006891)

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» 

(ИНН: 7717044533, ОГРН: 1027739449913)

о взыскании долга и пеней,

 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН: 3729011567, ОГРН: 1033700055620), 

Департамент здравоохранения Ивановской области 

(ИНН: 3729011567, ОГРН: 1023700535088),

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» (далее – Клиника) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с иском к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – Страховая компания) о взыскании 197 826 рублей стоимости медицинских услуг, оказанных по договору от 11.01.2016 № 42 и 3536 рублей 14 копеек пеней за период с 16.12.2017 по 18.02.2018.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) и Департамент здравоохранения Ивановской области (далее – Департамент).

Решением суда от 21.09.2018 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 15.04.2019 решение Арбитражного суда Ивановской области оставлено без изменения.

Клиника не согласилась с решением и постановлением судов первой и апелляционной инстанций и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ивановской области.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от 10.03.2017 № 53 «О порядке предоставления медицинской помощи при бесплодии с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования» (далее – приказ Департамента № 53). По мнению Клиники, направление на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) выдается лечащим врачом. С учетом специфики заболеваний лечащим врачом пациентов А. и С. может быть только врач-специалист – гинеколог. Приказ Департамента № 53 является незаконным нормативным актом и не подлежит применению. Деятельность комиссии Департамента по установлению наличия медицинских показаний и отсутствия противопоказаний для проведения процедуры ЭКО и по направлению застрахованного лица для проведения указанной процедуры нарушает статьи 21, 70 Закона № 323-ФЗ, статью 9 Закона № 326-ФЗ, пункт 13 приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Доказательства несоблюдения Клиникой требований пунктов 13 – 16 приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н не представлены. Действующее законодательство связывает оказание медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования исключительно с наступлением страхового случая. Правовые основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи при нарушении порядка отбора пациентов судами не указаны. Ведение листа ожидания оказания процедуры ЭКО не предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий в сфере оказания медицинских услуг.

Подробно доводы Клиники изложены в кассационной жалобе.

Страховая компания и Фонд в отзывах на кассационную жалобу и их представители в судебном заседании указали на отсутствие оснований для отмены решения и постановления судов первой и апелляционной инстанций.

Клиника, надлежащим образом извещенная о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителя в судебное заседание не направила.

Департамент заявил ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы без участия его представителя, отзыв на кассационную жалобу не представил.

В соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие данных лиц.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, что в спорный период Клиника включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области, в том числе, Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Страховая компания (страховая медицинская организация) и Клиника (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 86 (в редакции дополнительного соглашения от 19.04.2016), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Клиника в период действия договора оказала застрахованным в Страховой компании лицам (пациенту С., полис ОМС № 3753010883000095, и пациенту А., полис ОМС № 375810895000053) медицинские услуги по проведению процедуры ЭКО (акты оказанных услуг от 23.09.2017 и 01.11.2017). Данные услуги оказаны на основании направлений для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, выданных врачом Клиники.

Стоимость законченного случая лечения по заболеванию, включенному в клинико-статистическую группу «Экстракорпоральное оплодотворение», с 01.09.2017 составляла 98 913 рублей (приложение № 22 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год).

Клиника направила в адрес Фонда счета на оплату указанных медицинских услуг. Фонд в принятии счетов к оплате отказал с указанием причин отказа «45» (превышение объема план-задания) и «81» (нарушение срока представления счета к оплате).

В письмах от 30.11.2017 и 13.12.2017, направленных Страховой компании, истец потребовал оплатить стоимость оказанных по программе ОМС медицинских услуг и выставил соответствующий счет от 12.12.2017.

Ответчик в письме от 15.12.2017 указал на отсутствие оснований для оплаты счета, поскольку он был отклонен Фондом на этапе автоматизированной обработки счетов, кроме того истцом пропущен установленный срок предъявления к оплате счета за оказанную медицинскую помощь (25 рабочих дней).

В связи с отказом Страховой компанией в оплате оказанных медицинских услуг Клиника обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 307, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 10, 11, 19, 21, 32, 81 Закона № 323-ФЗ, статьями 1 – 4, 6, 9, 12 – 16, 20, 37 – 39 Закона № 326-ФЗ, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н, Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п, приказом Департамента № 53, определением Верховного Суда Российской Федерации от 20.08.2018 № 3007-ЭС18-11507, суд первой инстанции пришел к выводу, что нарушение медицинской организацией порядка отбора пациентов для оказания медицинских услуг в рамках ОМС является несоответствием оказанной медицинской помощи Территориальной программе ОМС, вследствие чего не влечет обязательств по их оплате, и отказал в иске.

Второй арбитражный апелляционный суд  дополнительно руководствовался статьями 2, 4, 70 Закона № 323-ФЗ, Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, согласился с выводом Арбитражного суда Ивановской области и оставил решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

В силу пункта 3 статьи 1 Закона № 323-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее – в сфере охраны здоровья), и определяет: полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья.

Для целей Закона № 323-ФЗ лечащий врач – это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся: разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования;

В части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ). 

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

На основании пункта 3 части 2 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают, в том числе, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке.

В соответствии с пунктом 13 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н (далее – Порядок № 406н), выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом. 

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (пункт 14 Порядка № 406н).

Согласно пункту 15 Порядка № 406н на основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи. 

В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации (пункт 16 Порядка № 406н).

Согласно пункту 2 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н, медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий пациентам с бесплодием оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

В соответствии с положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, пунктом 4.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п (далее – Территориальная программа), в рамках базовой программы ОМС за счет средств ОМС застрахованным лицам оказываются, в числе прочего, мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения).

Оказание плановой специализированной медицинской помощи в условиях стационара гражданам осуществляется бесплатно по направлению медицинской организации Ивановской области, к которой прикреплен пациент, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, установленными нормативными актами Российской Федерации и Ивановской области с учетом установленного Территориальной программой государственных гарантий периода ожидания (пункт 8.14 Территориальной программы).

В силу пункта 8.21 Территориальной программы в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-коммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Согласно пункту 8.24 Территориальной программы для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

При предоставлении первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов плановая госпитализация осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники (пункт 8.28 Территориальной программы).

Порядок предоставления медицинской помощи при бесплодии с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе порядок направления граждан Ивановской области для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержден приказом Департамента.

Согласно пунктам 3, 4 раздела 3 Положения о комиссии Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Департамента от 10.03.2017 № 53, решение о включении в лист ожидания, о направлении либо отказе в направлении гражданина на ЭКО принимает комиссия Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, с учетом очередности и плановых объемов на текущий год.

Суды установили и материалам дела не противоречит, что истец предъявил к оплате счет за оказанные медицинские услуги по проведению процедуры ЭКО по направлениям, выданным врачами Клиники, и в отсутствие направления комиссии Департамента по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

Нарушение медицинской организацией порядка отбора пациентов для оказания спорных медицинских услуг в рамках ОМС, является несоответствием оказанной медицинской помощи Территориальной программе ОМС, вследствие чего не влечет обязательств по их оплате.

При таких обстоятельствах суды правомерно отказали в удовлетворении иска.

Доводы заявителя кассационной жалобы отклоняются судом округа как основанные на неверном толковании приведенных норм права.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 21.09.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 15.04.2019 по делу №  А17-1012/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины».

           Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

 

           Председательствующий

 

Ю.В. Новиков

 

 

Судьи

 

И.В. Чижов

Т.В. Шутикова