АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-26861/2018

20 сентября 2018 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 13 сентября 2018 года

Полный текст решения изготовлен 20 сентября 2018 года

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи И.В. Хачева при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Красовской М.А. рассмотрел в судебном заседании дело 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр" к Филиалу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по Горнозаводскому управленческому округу 

о признании ненормативных правовых актов недействительными,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1 представитель по доверенности от 18.01.2018 

от заинтересованного лица: ФИО2 представитель по доверенности от 09.08.2018 № 39, ФИО3, представитель по доверенности № 02 от 09.01.2018.

 

Лица, участвующие в деле, о времени  и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Общество с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Филиалу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по Горнозаводскому управленческому округу о признании незаконным решение от 07.02.2018 № 42-12/909-конф, решение 21.02.2018 № 42-12/1447-конф, предписание об уплате штрафа от 07.02.2018 № 1000002,  № 1000003.

Заинтересованное лицо возражает против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.

 

Рассмотрев материалы дела, суд  

 

УСТАНОВИЛ:

Филиалом по Горнозаводскому управленческому округу ТФОМС проведена плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования, направленных в ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр» за период с 01.04.2016 г. по 31.12.2017 г.

Результаты проведенной проверки оформлены Актом от 02.02.2018. Акт получен Обществом 02.02.2018 г. и подписан с протоколами разногласий в части выводов в Актах МЭЭ (являющихся приложением к Акту проверки).

По результатам рассмотрения возражений Общества по Акту проверки от 02.02.2018 г. Филиалом по Горнозаводскому управленческому округу ТФОМС вынесены Решение от 07.02.2018 №42-12/909-конф, Решение от 21.02.2018 №42-12/1447-конф, согласно которым возражения Общества не приняты в полном объеме.

Также по результатам проведенной проверки в адрес Общества Филиалом по Горнозаводскому управленческому округу ТФОМС направлены предписания об уплате штрафа от 07.02.2018 

<

...>.

Заявитель не согласился с указанными актами и обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд полагает, что заявленные требования подлежат частичному удовлетворению исходя из следующего.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 16 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, далее — Порядок) при проведении плановой МЭЭ оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б)      объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в)      частота и характер нарушений медицинской организацией порядка

формирования реестров счетов.

По результатам контроля к медицинской организации применяются финансовые санкции в соответствии с приложением №8 к Порядку («Перечень оснований («кодов дефектов») для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)). Размеры финансовых санкций содержатся в ежегодно принимаемом тарифном соглашении по ОМС на территории Свердловской области.

В ходе проведенной МЭЭ в деятельности Заявителя были установлены нарушения, предусмотренные кодами дефектов 4.2 и 4.6.

Код дефекта 4.2.

Формулировка кода дефекта 4.2. на момент окончания случая лечения - дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

Код дефекта 4.3.

Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Код дефекта 4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов.

Суд полагает, что выводы заинтересованного лица о наличии нарушений в деятельности заявителя по коду дефекта 4.6 не соответствуют материалам дела и оспариваемые акты в указанной части подлежат признанию недействительными.

Согласно разделу 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой помощи (Приложение №24 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2016 год (Заключено в Екатеринбурге 08.02.2016)) для применения кода дефекта 4.6 указаны основания: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов и приведены рекомендации по разъяснению оснований для применения данного кода дефекта: отсутствие записи в первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

Филиалом по Горнозаводскому управленческому округу ТФОМС факт оказания медицинской помощи на основании первичной медицинской документации подтвержден. Нарушений в данной части нет. Также не установлен факт нарушения оформления первичной медицинской документации.

Согласно п.2.1 Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденного Приказом ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 №546 медицинская организация ведет персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, ежемесячно формирует Реестр, включающий все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц.

В течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК реестров, медицинская организация осуществляет загрузку реестров посредством функции ПАС А60 «Реестры счетов». При загрузке реестров присваивает номера и даты счетов на оплату средствами функции НАС. Формирует счета для предъявления плательщику (за исключением счетов по подушевому нормативу финансирования) (п.2.5 Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской, утвержденного Приказом ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 №546).

При загрузке реестра, сформированного Обществом за май 2016 г. по всем случаям оказания медицинской помощи, завершенным в отчетный месяц, в результате системной ошибки (сбой в работе поверхности жесткого диска) в графе срок лечения был отображен период 23.05.2016-23.05.2016. При этом, фактический срок лечения на основании первичной медицинской документации с 11.05.2016 по 20.05.2016.

Таким образом, все записи в первичной медицинской документации, подтверждающие факт оказания медицинской помощи есть.

Медицинскую помощь пациент получил в полном объеме и надлежащего качества.

Об этом было указано Обществом в протоколе разногласий от 08.02.2018, Протоколе заседания врачебной комиссии от 08.02.2018 №4.

Данные возражения Общества Заинтересованным лицом при вынесении обжалуемых решения 21.02.2018 №42-12/1447-конф и Предписания к медицинской организации об уплате штрафа от 07.02.2018 №1000002 не приняты.

На основании п.3.3 упомянутого Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области Страховая медицинская организация (СМО) на основании реестра и счета, выставленного медицинской организацией в адрес СМО, осуществляет Медико экономический контроль (МЭК), в том числе контроль объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Выявленные в Реестрах нарушения отражает в акте МЭК с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения об основаниях отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

Финансово - экономическое управление ТФОМС в свою очередь в течение 15 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, по результатам обработки Реестров, полученных от всех медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, средствами АРМ производит централизованный расчет финансового результата МО - фондодержателей по средствам подушевого финансирования за отчетный месяц и доводит его до сведения МО - фондодержателей и СМО по VipNET.

Стоимость спорного случая оказания медицинской помощи по загруженному реестру за май 2016 г. была принята и оплачена Страховой медицинской организацией и ТФОМС без замечаний.

Исходя из приведенных фактических обстоятельств и норм права, дефект 4.6, предусматривающий санкции в размере 100 %стоимости оказания медицинской помощи и штраф в размере 100 % размера финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, вменен Обществу необоснованно.

При этом суд принимает во внимание, что возложение на медицинскую организацию штрафных санкций возможно лишь с учетом применения общих правовых принципов, в частности, установление вины лица в совершении правонарушения. Довод заявителя о наличии компьютерного сбоя не исследовался проверяющими, ему не дана надлежащая оценка.

В остальной части заявленные требования не подлежат удовлетворению.

В отношении кода дефекта 4.2 суд отмечает следующее.

В Акте МЭЭ от 22.01.2018 №9225_18/10 в обоснование вмененного дефекта указано: «в карте стационарного больного отсутствует отметка о прохождении пациентом флюорографии».

В Акте МЭЭ от 22.01.2018 №9226 18/10 в обоснование вмененного дефекта указано: «в карте стационарного больного отсутствует отметка о прохождении пациентом флюорографии».

В Акте МЭЭ от 22.01.2018 №919818/10 в обоснование вмененного дефекта указано: «в карте стационарного больного отсутствует отметка о прохождении пациентом флюорографии».

При отсутствии иных специальных суждений, суд полагает, что отсутствие данных о прохождении пациентом флюорографии препятствуют проведению экспертизы качества лечения.

 Доводы заявителя в указанной части судом не принимаются, поскольку действующее законодательство не содержит запрета на проведение экспертных исследований в случаях, рассматриваемых по настоящему делу.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1.    Заявленные требования удовлетворить частично.

2. Признать недействительным (незаконным) решение Филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по Горнозаводскому управленческому округу от 21.02.2018 №42-12/1447-конф  в части подтверждения заключения экспертизы по карте больного дневного стационара № 2076-16с, решение Филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по Горнозаводскому управленческому округу от 07.02.2018 №42-12/909-конф  в части подтверждения заключения экспертизы по карте стационарного больного № 2062-165с, карте амбулаторного больного № 78654, предписание к медицинской организации № 1000002 от 07.02.2018 в части штрафа по коду дефекта 4.6 в размере 9873 рубля 10 копеек, предписание к медицинской организации № 1000003 от 07.02.2018 полностью. Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения.

В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказать.

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области  в пользу общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр" 6000 рублей       копеек, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. Взыскатель может обратиться в арбитражный суд с заявлением о выдаче исполнительного листа нарочно в иную дату. Указанное заявление должно поступить в суд не позднее даты,  указанной в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение». 

 

Судья                                                        И.В. Хачев