Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело №А61-2973/2017

г. Владикавказ

10 октября 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 03.10.2017

Решение в полном объеме изготовлено 10.10.2017

Арбитражный суд Республики Северная Осетия - Алания в составе

судьи Харченко С.Б.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Управления Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к ответчику Обществу с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании задолженности,

от истца – не явились

от ответчика – не явились

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился в Арбитражный суд РСО-Алания с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» о взыскании задолженности в размере 70606443 рубля 66 копеек.

Судебное заседание проведено в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей сторон, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства.

Исследовав представленные материалы дела суд установил следующее.

Между Ответчиком и АО ВТБ Медицинское страхование филиал в Республике Северная Осетия – Алания заключены договора от 1 декабря 2014 года № 65 ВЛ, от 31 декабря 2015 года № 36 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также между ответчиком и ООО «РГС - Медицина» заключены договора от 1 декабря 2014 года № 26, от 1 января 2015 года № 26, от 31 декабря 2015 года № 026 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Типовая форма указанных выше договоров, утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 года №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Типовой договор). 

Так за период с начала 2015 года по август 2016 года Ответчиком на территории Республики Северная Осетия – Алания была оказана медицинская помощь застрахованным гражданам на общую сумму  70 606 443,66 рубля.

Истцом на основании Закона № 326-ФЗ и пункта 49 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» была проведена тематическая проверка деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведенная контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

В результате проведения реэкспертизы медико-экономического контроля реестров счетов, представленных ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр» за период с 2015 года по август 2016 года на оплату в страховые медицинские организации, специалистами Территориального фонда была выявлено 6847 случаев, оплаченных страховыми медицинскими организациями на сумму 70606443 рубля 66 копеек, при   отсутствии   в   имеющейся   действующей   лицензии учреждения работ (услуг) на оказание медицинской помощи по нефрологии в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 5.5.1 приложения №8 к приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 и Приложением № 24 к Тарифному соглашению в сфере обязательного   медицинского   страхования   на   территории Республики Северная Осетия - Алания от 19.02.2016 включение в реестр счетов случаев оказания  медицинской  помощи  по  видам  медицинской  деятельности, отсутствующим   в   действующей   лицензии   медицинской   организации является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Пунктом 49 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 установлено, что средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Требованием от 14.02.2017 № 282/05 «Об устранении нарушений, выявленных   в   ходе   тематической   проверки   деятельности   страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию по скорой медицинской помощи в ООО«Северо-Кавказский нефрологический центр» за период с 2015 года по август 2016 года», ответчику было предложено в течение 10 дней перечислить 70606443 рубля 66 копеек на счет Территориального фонда (Истца).

Однако указанное требование ответчиком исполнено не было, в связи с чем, истец обратился в суд с настоящим заявлением.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 14.08.2015 N 120 относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Пунктом 4.15. Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Северная Осетия - Алания от 27 января 2015 года (далее - Тарифное соглашение) установлено, что к оплате, без применения коэффициентов уровня, по тарифам установленным Тарифным соглашением предъявляются отдельные медицинские услуги, в том числе амбулаторный гемодиализ, также определена единая стоимость процедуры гемодиализа в размере 6 954,78 рублей (приложение №12 к Тарифному соглашению).

В целях реализации Федерального закона N 326-ФЗ приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (зарегистрированы в Минюсте России 03.03.2011 N 19998).

В соответствии с пунктом 111 Правил N 158н взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Проанализировав вышеуказанные нормы права, суд пришел к выводу, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, подлежит урегулированию на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Указанный договор является двусторонним, поскольку обязанностям медицинской организации оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность страховой медицинской организации оплатить эти услуги.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги застрахованным гражданам возникает из договора.

Согласно статье 425 Гражданского кодекса Российской Федерации договор вступает в силу и становится обязательным для сторон с момента его заключения; стороны вправе установить, что условия заключенного ими договора применяются к их отношениям, возникшим до его заключения, если иное не установлено законом или не вытекает из существа соответствующих отношений (пункты 1 и 2).

Как усматривается из материалов дела, В обосновании исковых требований Истец ссылается на пункт 49 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230), и приложение № 24 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания от 19 февраля 2016 года. При этом Истец полагает, что отсутствие (по мнению Истца) в действующей на момент оказания медицинской помощи лицензии Ответчика на медицинскую деятельность, отдельных видов условий оказания медицинской помощи, является законным основанием для истребования и возврата суммы оплаты за оказанную медицинскую помощь. 

Как усматривается из материалов дела, в спорном периоде ответчик осуществлял свою деятельность на основании  лицензий № ЛО-15-01-000395 от 28.11.2014,  № ЛО-26-01-002984 от 14.04.2015 и  № ЛО-15-01-000578 от 23.08.2016 (в которых указано право на осуществление работ (услуг) по профилю «нефрология») и заключенных между Ответчиком и страховыми медицинскими организациями (с ООО «РГС - Медицина» «Росгосстрах-Северная Осетия-Медицина» от 1 декабря 2014 года № 26, от 1 января 2015 года № 26, от 31 декабря 2015 года № 026 и с АО ВТБ Медицинское страхование филиал в Республике Северная Осетия – Алания от 1 декабря 2014 года № 65 ВЛ, от 31 декабря 2015 года № 36) договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которых утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 года №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Типовой договор).

Пунктом 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон № 99-ФЗ) установлено, что медицинская деятельность относится к лицензируемым видам деятельности.

Частью 2 статьи 12 Закона № 99-ФЗ определено, что положениями о лицензировании конкретных видов деятельности устанавливаются исчерпывающие перечни выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в случае, если указанные перечни не установлены федеральными законами.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статья 5 Закона № 99-ФЗ к полномочиям Правительства Российской Федерации в области лицензирования относится утверждение положений о лицензировании конкретных видов деятельности и принятие нормативных правовых актов по вопросам лицензирования. А в соответствии с частью 2 статьи 15 Закона № 99-ФЗ лицензии оформляются на бланках по форме, утвержденной Правительством Российской Федерации (типовой форме).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» утверждено "Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности).

Приложением (далее – Приложение) к Положению о лицензировании медицинской деятельности (в ред. Постановления Правительства РФ от 17.01.2013 N 9, с изменениями, внесенными Постановлением Правительства РФ от 08.12.2016 N 1327) определен исчерпывающий (в соответствии с ч.2 ст.12 Закона № 99-ФЗ)  перечень работ (услуг) составляющих медицинскую деятельность.

В строке (абзаце) 71 Приложения предусматриваются работы (услуги) по профилю «нефрология». Приложение не содержит требований детализации услуг по профилям медицинской деятельности, и в частности работ и услуг по гемодиализу и условиям его оказания.

В действовавшей в рассматриваемый период лицензиях № ЛО-15-01-000395 от 28.11.2014,  № ЛО-26-01-002984 от 14.04.2015 и  № ЛО-15-01-000578 от 23.08.2016 содержится указание на право осуществления работ (услуг) в амбулаторных условиях по профилю «нефрология». 

Согласно приложению к Положению о лицензировании в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены в том числе работы (услуги) по нефрологии.

В соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях (Зарегистрировано в Минюсте России 06.05.2013 N 28321).

Согласно пункту 2 данных Требований нефрология как вид работы (услуги) может быть организована и выполнена как при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (подпункт 4), так и при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара (подпункт 5).

Из содержания приведенных норм следует, что лицензированию подлежит медицинская деятельность, включая осуществление конкретных видов деятельности, в том числе работы (услуги) по нефрологии, которые указываются в соответствующей лицензии.

При этом оказание медицинской помощи амбулаторно и в дневном стационаре относятся к разным условиям оказания медицинских услуг по нефрологии.

Как следует из материалов дела ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр» выданы лицензии  № ЛО-15-01-000395 от 28.11.2014,  № ЛО-26-01-002984 от 14.04.2015 и  № ЛО-15-01-000578 от 23.08.2016 на осуществление деятельности по оказанию, в том числе, доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи: 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу; 2) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по терапии; 3) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по нефрологии, организации здравоохранения и общественному здоровью.

Так пунктом 4.15. Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Северная Осетия - Алания от 27 января 2015 года (далее - Тарифное соглашение) установлено, что: «К оплате, без применения коэффициентов уровня, по тарифам установленным настоящим тарифным соглашением предъявляются следующие отдельные медицинские услуги: перитонеальный диализ; амбулаторный гемодиализ; ЭКО…».

Приложением №12 к Тарифному соглашению установлена единая стоимость процедуры гемодиализа - 6 954,78 рублей, и там же указывается, что «при оплате услуг по диализу коэффициенты не применяются».

В приложении № 4 к Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия–Алания от 26 апреля 2016 года (участником которой является Истец) указано, что Ответчику выделены объемы предоставления медицинской помощи по гемодиализу в амбулаторных условиях. 

Пунктом 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации закреплена обязанность каждого лицо, участвующего в деле доказывать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Согласно статье 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется согласно принципу состязательности. Это означает, что стороны в арбитражных судах обязаны сами защищать свои интересы: заявлять требования, приводить доказательства, обращаться с ходатайствами, а также осуществлять иные действия для защиты своих прав.

В силу части 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле.

Вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истцом в материалы дела не представлены доказательства подтверждающие нарушения условий оказания ответчиком медицинских услуг (в амбулаторных условиях) по нефрологии, предусмотренных действующими лицензиями.

На основании изложенного требование Управления Территориального фонда обязательного медицинского страхования о взыскании с ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр» 70606443 рубля 66 копеек не подлежит удовлетворению.

В связи с отказом в удовлетворении иска, государственная пошлина подлежит взысканию с истца, однако, в силу статьи 333.37 НК РФ, истец освобожден от уплаты госпошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований Управления Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 70606443 рублей 66 копеек отказать.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а так же в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев с даты вступления решения по делу в законную силу через суд, вынесший решение.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение. 

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестнадцатого арбитражного  апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru/ или Арбитражного суда Северо-Кавказского округа http://www.assko.arbitr.ru/.  

 

Судья                                                                                                     С.Б. Харченко