АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

Л. Павличенко ул., д. 5, Севастополь, 299011, www.sevastopol.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А84-6893/2024

20 февраля 2025 г.

г. Севастополь

 

Резолютивная часть решения объявлена 12.02.2025.

Полный текст решения составлен 20.02.2025.

Арбитражный суд города Севастополя в составе судьи Астаповой К.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Беликовой Е.А, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (Республика Крым, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) об оспаривании решения Территориальному фонду обязательного медицинского страхования города Севастополя (г.Севастополь, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (Республика Крым, ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>), Министерства здравоохранения Республики Крым (Республика Крым, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Курганинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Судакская городская больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от ООО «Компания «Этель» – ФИО1 по доверенности № 1 от 20.06.2024;

от ТФОМС Республики Крым – ФИО2 по доверенности № 16 от 09.01.2025 (до перерыва),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – ООО «Компания «Этель», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд города Севастополя к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее – Территориальный фонд Севастополя, ТФОМС города Севастополя, фонд) с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании незаконным заключение по результатам медико-экономического контроля Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя от 07.06.2024 № 11228 в части отказа в оплате одного случая оказания медицинской помощи ПОМС № 6957900883000797 в период с 04.04.2024 по 20.04.2024 стоимостью 155 534,39 руб.

В целях восстановления нарушенных прав и законных интересов заявитель просит возложить на Фонд обязанность перечислить денежные средства на счет ООО «Компания «Этель» в размере 155 534,39 руб. за оказание медицинской помощи застрахованному № 6957900883000797 за период с 04.04.2024 по 20.04.2024.

Определением суда от 05.09.2024 заявление принято к производству, возбуждено производство по делу. 

Территориальный фонд города Севастополя, Министерство здравоохранения Республики Крым, ГБУЗ «Курганинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ РК «Судакская городская больница», надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания 12.02.2025, явку представителя в судебное заседание не обеспечили, что в силу статьи 156 АПК РФ не является препятствием для проведения судебного заседания без их участия и рассмотрения дела по имеющимся в материалах дела документам.

В судебном заседании 05.02.2025 представители лиц, участвующих в деле, высказали позицию по делу и ответили на вопросы суда.

В порядке статьи 163 АПК РФ суд объявил перерыв в судебном заседании на 12.02.2025 на 11:10.

После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда,  протокол судебного заседания ведет секретарь Беликова Е.А., в судебное заседание явился представитель заявителя, иные участники процесса не явились.

Рассмотрев заявленное Территориальным фондом Севастополя, Территориальным фондом Республики Крым ходатайство об отложении рассмотрения дела в связи с невозможностью обеспечить явку представителя, суд отклоняет указанное ходатайство по следующим основаниям. 

Согласно части 4 статьи 158 АПК РФ арбитражный суд может отложить судебное разбирательство по ходатайству лица, участвующего в деле, в связи с неявкой в судебное заседание его представителя по уважительной причине.

 Из содержания указанной нормы следует, что совершение такого процессуального действия как отложение судебного заседания является правом суда, а не обязанностью. 

В рассматриваемом случае ни фонды, ни их представители не указали причины, по которым невозможно рассмотрение настоящего дела в их отсутствие, а также какие именно документы и доказательства последние планируют  представить в обоснование своих доводов. Поскольку фонды, являясь юридическими лицами, не ограничены в количестве своих представителей, как представляющих их интересы по доверенности, они не лишены возможности обеспечить явку иного представителя. Таким образом, суд не находит оснований для удовлетворения ходатайств об отложении судебного заседания. 

В судебном заседании 12.02.2025 представитель заявителя настаивал на удовлетворении уточненных исковых требований по основаниям, изложенным в заявлении и пояснениях данных в судебном заседании.

Изучив материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как усматривается из материалов дела, ООО «Компания «Этель» осуществляет медицинскую деятельность на территории Республики Крым на основании лицензии № Л041-00110-91/00588749 от 10.09.2020, выданной Министерством здравоохранения Республики Крым.

Между Территориальным фондом Севастополя (далее – фонд) и ООО «Компания «Этель» (далее – организация) 21.12.2023 заключен Договор № 32 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).

В соответствии с пунктом 1.2. Договора ООО «Компания «Этель» обязуется с даты вступления в силу настоящего договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В пункте 8.2. Договора указано, что ООО «Компания «Этель» обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Согласно с пунктом 8.3. Договора установлена обязанность организации обеспечить застрахованному лицу реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 8.14. Договора, в случае неоказания медицинской помощи по базовой программе организация обязана выплатить штраф в Фонд в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно пункту 9 Договора организация осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского состояния, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.

В соответствии с пунктом 11 Договора организация обеспечивает при оказании медицинской помощи застрахованному лицу реализацию им права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 23 настоящий Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2024 год.

За период с 04.04.2024 по 20.04.2024 ООО «Компания «Этель» на основании направления ГБУЗ РК «Судакская городская больница» от 22.03.2024 № 3 оказана медицинская помощь по проведению программы ЭКО застрахованному № ПОМС 6957900883000797.

По итогам оказания услуг, в порядке межтерриториальных расчетов, ООО «Компания «Этель» направило в адрес Территориального фонда Севастополя  счет и реестр счета на оплату медицинской помощи за период с 01.04.2024 по 30.04.2024.

В мае 2024 года ТФОМС города Севастополя проведен медико-экономический контроль представленных обществом реестров счетов.

По результатам проведенного медико-экономического контроля счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи за период с 01.04.2024 по 30.04.2024, Территориальным фондом Севастополя вынесено Заключение от 13.05.2024 № 11114, согласно которому обществу отказано в оплате 14 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 1 866 418,25 руб.

Из них, а именно: ПОМС № 6957900883000797 в период  с 04.04.2024 по 20.04.2024 стоимостью 155 534,39 руб., Территориальным фондом Севастополя отказано в оплате с указанием кода нарушения (дефекта) 1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов с комментарием: «Медицинская организация, направившая на оказание медицинской помощи, отличается от медицинской организации прикрепления».

19.06.2024 ООО «Компания «Этель» направило в адрес ГБУЗ РК «Судакская городская больница» письмо № 63 с целью разрешения вопроса относительно прикрепления застрахованного лица к ГБУЗ РК «Судакская городская больница».

ГБУЗ РК «Судакская городская больница» письмом от 16.07.2024 № 01-11/926 сообщило о том, что застрахованный № ПОМС 6957900883000797 прикреплен к ГБУЗ РК «Судакская городская больница» с 17.07.2018 и обслуживается в данном учреждении на основании заявления о выборе медицинской организации. Лечащим врачом ГБУЗ РК «Судакская городская больница» выдано направление в ООО «Компания «Этель» от 22.03.2024 № 3 для проведения программы ЭКО. Также указано, что файл прикрепления и заявление о выборе медицинской организации направлен в ТФОМС РК.

Полагая, что заключение Территориального фонда Севастополя в части является незаконным, общество обратилось с настоящим заявлением в суд.

Из положений ч. 4 ст. 200, ч. 2 и ч. 3 ст. 201 АПК РФ, пункта 6 совместного Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 следует, что для признания решения и действий должностного лица незаконными необходимо в совокупности два условия: несоответствие данного решения и действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение оспариваемыми решением и действием прав и охраняемых законом интересов заявителя.

Следовательно, при отсутствии какого-либо из двух указанных условий оспариваемый ненормативный правовой акт, действия (бездействия) не могут быть признаны недействительными (незаконными).

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, определяются данным законом. 

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь по ОМС оказывается застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС (в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) и в рамках базовой программы ОМС (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС). 

Согласно частям 2, 2.1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в случае, если медицинская помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, она оплачивается территориальным фондом ОМС соответствующего субъекта Российской Федерации.

На основании части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, (далее – межтерриториальные расчеты) в объеме, установленном базовой программой ОМС, осуществляет территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи. Порядок осуществления межтерриториальных расчетов определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС). 

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля № 231н). 

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты МЭК, МЭЭ, ЭКМП оформляются соответствующими заключениями по формам, утвержденным приказом ФОМС от 19.09.2022 № 120н. 

МЭК - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка контроля № 231н).

В соответствии с пунктом 173 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Порядком контроля № 231н. 

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с пунктом 154 Правил ОМС и указывается в тарифном соглашении (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ). 

Согласно пункту 169 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования. 

Согласно пункту 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. 

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. 

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н (далее – Приказ № 406н). 

На основании части 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи)за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее – Приказ № 1342н).

Оба порядка предусматривают выбор гражданином медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления (так называемое «прикрепление» к медицинской организации) (пункт 4 Приказа № 1342н, Приказа № 406н).

 Также оба порядка предусматривают, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление (пункт 12 Приказа № 1342н, пункт 13 Приказа № 406н). 

То есть направить на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме может только врач медицинской организации, к которой гражданин прикреплен, что также следует из части 4 статьи 21 Закона № 323 -ФЗ, согласно которой для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. 

Кроме того, согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями. 

Пунктами 17, 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, также предусмотрено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача в соответствии с Приказом № 406н, Приказом № 1342н.

На основании пункта 11 Порядка контроля № 231н при МЭК, в том числе оценивается: 

- соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (далее - реестр счета) требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере ОМС и договорами по ОМС; 

- действительность полиса ОМС застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц (далее – ЕРЗЛ). 

Контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе ОМС, региональных информационных системах ОМС, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, данных первичной медицинской документации, учетно - отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пункт 8 Порядка контроля № 231н).

Территориальный фонд Севастополя при МЭК проводится проверка в автоматизированном режиме с использованием вышеуказанных информационных систем, в том числе проверка соответствия кода медицинской организации, выдавшей направление на плановую госпитализацию, указанного в реестре счетов, фактическому прикреплению застрахованных лиц на дату выдачи направления по данным реестра, а также данным из региональной информационной системы. 

По результатам данной проверки на МЭК установлено, что на дату выдачи направления на оказание специализированной медицинской помощи, пациенты были прикреплены к иным организациям, чем заявитель указал в реестре счетов. 

Кроме того, оба порядка выбора гражданином медицинской организации (Приказ № 1342н, Приказ № 406н) предусматривают, что направления на плановую специализированную медицинскую помощь выдаются в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (программа ОМС является составной частью данной программы - часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

На основании пункта 12 Приказа № 1342н направление на оказание специализированной медицинской помощи, содержит следующие сведения: 

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации (пункты 13, 14 Приказа № 1342н). 

 Пунктом 13 Приказа № 406н, также предусматривается возможность направления застрахованного лица врачом выбранной им медицинской организации на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме только в медицинские организации из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Согласно пунктам 14, 15 Приказа № 406н при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать пациента о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании информации, указанной в пункте 14 Приказа № 406н, пациент осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

 В части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ установлено, что  в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Таким образом, по смыслу Приказа № 1342н, Приказа № 406н, части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, для получения застрахованным лицом плановой специализированной медицинской помощи на территории конкретного субъекта Российской Федерации указанному застрахованному лицу необходимо выбрать медицинскую организацию на территории данного субъекта Российской Федерации на основании заявления о выборе медицинской организации и в указанной медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, получить направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования того же субъекта Российской Федерации, что и направляющая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом.

Данный вывод подтверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации в письме от 03.07.2024 № 31-1/927.

В соответствии с частью 3 статьи 2 Федерального закона № 326-ФЗ в целях единообразного применения Федерального закона № 326-ФЗ при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

На основании постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в целях единообразного применения Федерального закона № 326- ФЗ Министерству здравоохранения Российской Федерации предоставлено право издавать соответствующие разъяснения, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а также по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в части вопросов, относящихся к его компетенции. 

Согласно позиции Министерства здравоохранения Российской Федерации, изложенной в письме от 03.07.2024 № 31-1/927, плановая медицинская помощь оказывается по направлению лечащего врача медицинской организации, которую застрахованное лицо выбрало для получения первичной медико-санитарной помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с утвержденной на территории субъекта Российской Федерации маршрутизацией. Направление пациентов в медицинские организации, расположенные за пределами территории соответствующего субъекта Российской Федерации, допускается только в связи с невозможностью оказания определенной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и только в случае, если указанный порядок направления предусмотрен маршрутизацией, установленной органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Общество оказало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациенту на территории субъекта Российской Федерации (Костромской области), в котором он проживал. 

При этом выбор общества для получения пациентом специализированной медицинской помощи осуществлен по направлению лечащего врача. 

Направление на оказание специализированной медицинской помощи выдано лечащим врачом ГБУЗ РК «Судакская городская больница».

Фонд ссылается, что пациент не выбирал указанную медицинскую организацию (ГБУЗ РК «Судакская городская больница»), а прикреплен в период с 20.03.2023 по 16.06.2023 к медицинской организации в г. Пскове, с 02.05.2024 – ГБУЗ РК «Судакская городская больница».

Так, из материалов дела, пояснений третьего лица, следует, что на дату выдачи направления (02.03.2024) и оказания обществом специализированной медицинской помощи (04.04.2024-20.04.2024) пациент прикреплен к ГБУЗ РК «Судакская городская больница», лечащий врач которой и выдал направление.

ГБУЗ РК «Судакская городская больница» представило заявление гражданина, что 17.07.2018 выбранной им медицинской организацией является медицинская организация на территории г. Судак.

По условиям договора (пункты 8.20, 8.23) общество обязано обеспечить идентификацию застрахованных лиц, и не было лишено возможности проверить информацию о пациенте в целях соблюдения порядка оказания медицинской помощи. 

Между тем, возможность проверить соответствующие сведения, в том числе о прикреплении, через государственную информационную систему ОМС, региональные информационные системы ОМС, единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, государственную информационную систему в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, у общества отсутствует. 

Общество не располагало сведениями о том, что пациент прикреплен к медицинской организации на территории иного субъекта. 

Положениями вышеназванного законодательства не предусмотрено направление в Фонд или в медицинскую организацию, выдавшую направление, письменного запроса о прикреплении пациента. 

Кроме того, установление факта наличия прикрепления пациента к определенной выбранной медицинской организации в условиях необходимости направления официального запроса и длительного ожидания ответа приведет к затягиванию оказания медицинской помощи при регламентированных сроках.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что отсутствуют основания считать, что общество нарушило порядок оказания специализированной медицинской помощи.

Кроме того, получение медицинской организацией денежных средств за оказанную медицинскую помощь не может ставиться в зависимость от несоблюдения  поликлиникой, в данном случае ГБУЗ РК «Судакская городская больница», пункта 10 Порядка № 1342н, а именно: своевременного уведомления о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

Медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза проводятся территориальным фондом обязательного медицинского страхования независимо от содержания сведений, имеющихся в реестре, представленных обществом, следовательно, заинтересованное лицо – Фонд вправе выявлять информацию о медицинской организации «прикрепления», о медицинской организации, выдавшей направление на лечение.

Кроме того, согласно пункту 7.13 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.10.2023 № 524н, Фонд вправе проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного статьей 49 Закона № 326-ФЗ, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации.

Принимая во внимание, что обществом оказана специализированная медицинская помощь по направлению, выданным лечащим врачом, выбранным гражданином, следовательно, позиция Фонда, что в реестре счетов 1.4.4. - некорректно заполнены поля реестра счетов с комментарием: «Медицинская организация, направившая на оказание медицинской помощи, отличается от медицинской организации прикрепления», является неправомерной.

При таких обстоятельствах, требование общества подлежит удовлетворению.

В соответствии с ч. 4 ст. 201 АПК РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должно содержаться указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

Суд пришел к выводу о недоказанности и необоснованности заключения, соответственно, заинтересованному лицу следует устранить нарушения прав и законных интересов заявителя.

При этом, принимая во внимание положения ст. 201 АПК РФ и требования предпринимателя, а также установленные в ходе судебного разбирательства обстоятельства, суд считает, что Фонду устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем перечисления денежных средств на счет общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» в размере 155 534,39 руб. за оказанные  медицинской помощи ПОМС № 6957900883000797 в период с 04.04.2024 по 20.04.2024.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на фонд.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 198, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

требования общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» удовлетворить.

Признать незаконным заключение по результатам медико-экономического контроля Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя от 07.06.2024 № 11228 в части отказа в оплате одного случая оказания медицинской помощи ПОМС № 6957900883000797 в период с 04.04.2024 по 20.04.2024 стоимостью 155 534,39 руб.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем перечисления денежных средств на счет общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»в размере 155 534,39 руб. за оказанные  медицинской помощи ПОМС № 6957900883000797 в период с 04.04.2024 по 20.04.2024

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя фонда в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» государственную пошлину в размере 3000 руб.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его изготовления в полном объеме, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд города Севастополя в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

На основании части 1 статьи 177 АПК РФ копии настоящего решения направляются лицам, участвующим в деле, посредством размещения этого судебного акта на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку на основании соответствующего ходатайства.

Судья         

К.Г. Астапова