ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-3943/2017

20 апреля 2018 года

г. Киров

Резолютивная часть постановления объявлена 17 апреля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 апреля 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судейХоровой Т.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 

на решение  Арбитражного суда Ярославской области от 15.01.2018  по делу № А82-3943/2017, принятое судом в составе судьи Фирсова А.Д., 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Эксперт-услуги» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639)

о взыскании 50 886 рублей 36 копеек, 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Эксперт – услуги» (далее – ООО «Эксперт-услуги», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании 50 886 рублей 36 копеек задолженности, 801 рубля 36 копеек пени за период с 26.01.2017 по 14.03.2017, с последующим начислением по день фактической уплаты долга.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 15.01.2018 исковые требования ООО «Эксперт-услуги» удовлетворены в полном объеме.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Ярославской области от 15.01.2018 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Ссылаясь на условия типового договора на оказание медицинской помощи и положения Тарифного соглашения на 2016 год, Территориальный фонд указывает, что их условиями предусмотрена обязанность медицинской страховой организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению Фонда, медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Кроме того, Фонд указывает, что судом первой инстанции необоснованно не приняты во внимание результаты экспертизы качества услуг, организованной ТФОМС.

АО «СК СОГАЗ-Мед» в представленном отзыве поддержало доводы, изложенные в  апелляционной жалобе Фонда, просит жалобу удовлетворить, решение суда отменить.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО «Эксперт-услуги» указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Стороны и третье лицо о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2016 между АО «СК СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Эксперт-услуги» (медицинская организация) заключен договор № 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 71-77).

По условиям договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно.

При этом согласно пункту 3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 19.01.2017 № 29/8 (т.2 л.д. 115-165) медицинская организация  может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течение трех месяцев следующих за месяцем в котором была оказана услуга.

Согласно пункту 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор от 01.01.2016 вступает в силу со дня подписания и действует по 31.12.2016 с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

В приложении № 1 к договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по программе ОМС на 2016 год, в приложении № 3 - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Во исполнение условий договора ООО «Эксперт-Услуги» оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило страховой компании для оплаты счет от 28.12.2016 на оплату услуг оказанных в декабре 2016 года на общую сумму 50 085 рублей (т. 1 л.д. 84).

Страховая компания не приняла к оплате выставленный счет в связи с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных объемов, что отражено в акте № 43 от 13.01.2017 (т.1 л.д. 78-82).

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензией от 17.01.2017, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность. Претензия получена ответчиком 18.01.2017 (т. 1 л.д. 85).

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Отказ ответчика от оплаты выставленного истцом счета послужил основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и исходил из того, что услуги, оказанные застрахованным лицам сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. 

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 5 статьи 15, статьей 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Правительства Ярославской области от 31.12.2015 № 1457-п утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ярославской области на 2016 год.

ООО «Эксперт-услуги» входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2016 год от 31.12.2015 (т. 1 л.д. 115-157).

Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции, между истцом и ответчиком заключен соответствующий договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в декабре 2016 года истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам; при выставлении счета № 219 от 28.12.2016 на оплату оказанных в декабре 2016 года услуг претензий к качеству у страховой организации не имелось, что следует из акта № 43 от 13.01.2017; качество оказанных медицинских услуг подтверждено представленными в суд первой инстанции экспертными заключениями (протоколы оценки качества медицинской помощи) (т. 3 л.д. 7-37). Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

Довод Фонда о некачественном оказании медицинских услуг, отклоняется апелляционным судом, поскольку в ходе рассмотрения спора в суде первой инстанции ответчик от указанных доводов отказался, признав факт ошибки эксперта в актах организованной им экспертизы (т.2 л.д. 85-114), что подтверждается аудио протоколом судебного  заседания от 14.12.2017 (2 мин. 26 сек. – 3 мин. 26 сек.). В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств в подтверждение своих доводов Территориальным фондом не представлено.

Доводы Фонда о том, что проведенной экспертизой качества установлено некорректное заполнение полей реестров счетов, время указанное в реестре счетов как время выполнения медицинских манипуляций (время оказания медицинской помощи) совпадает с временем прибытия на место вызова бригады  или временем окончания вызова, чего быть не должно, отклоняются апелляционным судом, поскольку свидетельствуют о наличии технических несоответствий в программном обеспечении, а не о некачественном оказании медицинской помощи.

На основании изложенного апелляционным судом отклоняется как противоречащий материалам дела довод Территориального фонда о том, что  истцом не представлено доказательств фактического оказания медицинских услуг, поскольку не проведен медико-экономический контроль.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения, ответчиком и третьим лицом не оспорен.

Довод Фонда о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняются в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспаривается.

Доказательств включения Обществом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Обществом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом в декабре 2016 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. 

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. 

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 50 085 рублей.

Согласно части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 64 от 01.01. 2016.

В связи с просрочкой оплаты истцом ответчику начислены пени в сумме 801 рубля 36 копеек пени за период с 26.01.2017 по 14.03.2017, с последующим их начислением по день фактической оплаты долга.

Сумма неустойки, подлежащая взысканию с ответчика, подтверждена представленным расчетом (т. 1 л.д. 5), не противоречит договору и действующему законодательству.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные Обществом требования.

Второй  арбитражный апелляционный суд  признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом  фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения жалобы заявителя по доводам, изложенным в ней, у суда апелляционной инстанции не имеется.

 Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение  Арбитражного суда Ярославской области от 15.01.2018  по делу № А82-3943/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области  – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий                                      

М.В. Немчанинова

Судьи             

ФИО3

ФИО1