Дело № А11-12734/2021

14 июня 2022 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июня 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 июня 2022 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Ковбасюка А.Н., судей Наумовой Е.Н., Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр» на решение Арбитражного суда Владимирской области от 17.03.2022 по делу № А11-12734/2021,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 1 229 267 руб. 92 коп.,

при участии представителей: от истца (заявителя) - общества с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр»  -  ФИО2 на основании доверенности от 25.01.2022 сроком до 31.12.2022 (л.д. 54-56);

от ответчика  – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО3 по доверенности от 27.12.2021 № 05-5803 сроком действия один год,

установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр» (далее – ООО «Струнинский медицинский центр», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС ВО, Фонд, ответчик) о взыскании задолженности по договору обязательного медицинского страхования в размере 1 229 267 руб. 92 коп.

Решением от 17.03.2022 Арбитражный суд Нижегородской области отказал в удовлетворении исковых требований.

Не согласившись с принятым решением, ООО «Струнинский медицинский центр» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

По утверждениям истца исковые требования являются правомерными, обоснованными и подлежащими удовлетворению. В силу Законов № 323 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» и № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица вправе обращаться в самостоятельном порядке за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощью за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритету интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в такой помощи. Если пациенту оказывается первичная медицинская помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. В информационном письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.04.2019 указано, что жители России имеют право на получение помощи по базовой программе ОМС на всей территории Российской Федерации, наличие полиса ОМС подтверждает эти права. При этом пациент имеет право прикрепиться в поликлинике по месту пребывания, отказ в прикреплении не допускается. Обратил внимание, что в настоящем случае граждане при оказании им специализированной медицинской помощи находились не более трех, а в ряде случаев пяти дней, что является кратковременны пребываем.

Более подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представитель ответчика в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу возразил против доводов заявителя, просил решение оставить без изменения, жалобу – без удовлетворения.

Законность и обоснованность принятого по делу решения в обжалуемой части проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в период с 01.01.2020 по 31.12.2020 истцом в рамках обязательного медицинского страхования была оказана амбулаторная стационарная, в том числе в условиях дневного стационара, медицинская помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, на сумму 2 556 724 руб. 08 коп.

Истцом в адрес ответчика направлены счета от 07.04.2020 № 1-НМ, от 07.04.2020 №2-НМ, от 06.05.2020 № 4-НМ, от 06.05.2020 № 5-НМ, 07.07.2020 № 9-НМ, от 07.07.2020 № 10-НМ, от 05.08.2020 № 12-НМ, 03.09.2020 № 15-НМ, от 05.10.2020 № 18-НМ, 05.11.2020 № 19-НМ, от 03.12.2020 № 20-НМ для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

По указанным счетам ответчиком проведен контроль объемов предоставленной медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, по результатам которого составлены акты от 09.04.2020 № 7464, от 08.05.2020 № 7976, от08.06.2020 № 8100, от 09.07.2020 № 8442, от 07.08.2020 № 8668, от 07.09.2020 № 8936, от 07.10.2020 № 9265, от 09.11.2020 № 9641, от 07.12.2020 № 9872.

Согласно указанным актам истцу отказано в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, в части, на сумму 1 229 267 руб. 92 коп., с указанием в качестве причины отказа – отсутствие направления на плановую госпитализацию застрахованных лиц – код дефекта/нарушения «53».

Истцом в адрес ответчика направлено требование от 13.08.2021 № 50 об оплате задолженности в размере 1 229 267 руб. 92 коп.

В ответ на указанное требование ответчик письмом от 10.09.2021 № 01-4441 пояснил, что по результатам медико-экономического контроля объемов и сроков предоставленной медицинской организацией ООО «Струнинский медицинский центр» медицинской помощи счета от 07.04.2020 № 1-НМ, от 07.04.2020 № 2-НМ, от 06.05.2020 № 4-НМ, от 06.05.2020 № 5-НМ, от 07.07.2020 № 9-НМ, от 07.07.2020 № 10-НМ отклонены от оплаты в связи с выявленными нарушениями по коду дефекта 5.1.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов». Ответчик пояснил, что истец не имеет прикреплённого населения, в результате чего, не вправе выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке. В результате чего, по мнению ответчика, задолженность Фонда перед Обществом отсутствует.

Указанные выше обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим исковым заявлением в суд.

Оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 309 и 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», Приказа Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения иска, поскольку наличие направления лечащего врача медицинской организации, которую выбирает застрахованное лицо в соответствии с заявлением (к которой прикреплен застрахованный) является обязательным условием для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин застрахован, а документального подтверждения выбора застрахованными лицами в соответствии с установленным порядком медицинской организации ООО «Струнинский медицинский центр» не представило.

Изучив материалы дела, проверив доводы заявителя жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены (изменения) судебного акта.

Первый арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, правильно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

Суд первой инстанции, полно и всесторонне исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, пришел в соответствии с вышеприведенными нормами права к обоснованным выводам.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что обжалуемый судебный акт отвечает требованиям законности, обоснованности и мотивированности, предусмотренным частью 4 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основан на правильном применении норм материального права и соблюдении норм процессуального права, содержит обоснование сделанных судом выводов применительно к конкретным обстоятельствам дела.

Первый арбитражный апелляционный суд признает доводы о принципе доступности медицинской помощи, приоритету интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в такой помощи правомерными, но не как основание для удовлетворения искового заявления  в рассматриваем деле.

Заявителем жалобы не учтено следующее.

Из положений статьи 11, 19 Закона № 323-ФЗ следует, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н (далее - Порядок  № 1342н), при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу пункта 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Таким образом, в соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ, Порядка № 1342н выбор гражданином медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где гражданин желает получить указанную медицинскую помощь; специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

Как указал сам истец в апелляционной жалобе граждане не осуществили прикрепление медицинской организации в том субъекте Российской Федерации, где граждане получили указанную медицинскую помощь. 

Направление лечащего врача медицинской организации, которую выбирали застрахованные лица в соответствии с заявлением (к которой прикреплен застрахованный) также не представлено. 

Таким образом документального подтверждения выбора застрахованными лицами в соответствии с установленным порядком медицинской организации ООО «Струнинский медицинский центр» не представило.

С учетом изложенного суд пришел к правомерному выводу, что оснований для взыскания задолженности в рассматриваемом случае и удовлетворения исковых требований не имеется. 

Довод апелляционной жалобы о том, что врач, проведший первичный осмотр в учреждении истца является лечащим врачом основан на неверном толковании закона и не принимается судом апелляционной инстанции. По смыслу закона лечащим врачом является врач в медицинском учреждении по постоянному месту жительства застрахованного лица.

Все доказательства и обстоятельства спора, на которые ссылается заявитель в апелляционной жалобе, были приняты во внимание судом первой инстанции, что нашло подтверждение в ходе проверки и повторного рассмотрения дела судом апелляционной инстанции.

Иное толкование заявителем положений законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора не свидетельствуют о неправильном применении судом первой инстанции норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 17.03.2022 по делу № А11-12734/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр» - без удовлетворения.

 

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

 

Председательствующий судья 

А.Н. Ковбасюк

 

Судьи

Е.Н. Наумова

Н.В. Устинова