ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А41-53976/16

18 января 2017 года

г. Москва

Резолютивная часть постановления объявлена  11 января 2017 года

Постановление изготовлено в полном объеме  18 января 2017 года 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Иевлева П.А., 

судей: Диаковской Н.В., Шевченко Е.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от истца по делу - общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа Санкт- Петербург»: ФИО2 по доверенности от 05.12.16 б/н; 

от ответчика по делу - общества с ограниченной ответственностью «Страховая Медицинская Компания РЕСО-Мед»: ФИО3 по доверенности от 20.10.16 б/н; 

от 3-го лица по делу - Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного Медицинского страхования Санкт-Петербурга»: не явились, извещены,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» на решение Арбитражного суда Московской области от 20.10.2016 по делу № А41-53976/16 по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа Санкт- Петербург»  к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая Медицинская Компания РЕСО-Мед» о взыскании, с участием в деле третьего лица – Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного Медицинского страхования Санкт-Петербурга», 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа Санкт-Петербург" (далее - истец, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью "Страховая Медицинская Компания РЕСО-Мед" (далее - ответчик, страховая медицинская организация) 554 463 руб. 78 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2011.

Решением от 20.10.2016 иск удовлетворен.

Не согласившись с решением Арбитражного суда Московской области, ответчик обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

По мнению ответчика, судом неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, неправильно применены нормы материального и процессуального права. 

В судебном заседании представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал, просил суд отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. 

В судебном заседании представитель истца с доводами апелляционной жалобы не согласился по мотивам, изложенным в отзыве на жалобу, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Дело рассмотрено в соответствии с нормами ст. 153 АПК РФ или ст. 121-123, 153, 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьего лица, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru. В отзыве на жалобу третье лицо поддерживает доводы жалобы. 

Рассмотрев материалы дела, обсудив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, 01.04.2011 между ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" (медицинское учреждение) и ООО "Страховая Медицинская Компания РЕСО-Мед" (страховая медицинская организация) заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в редакции дополнительного соглашения от 11.01.2013 к нему, с приложением в форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании 11.01.2013 в новой редакции (далее - договор).

По условиям указанного договора, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора), и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 4.1 договора).

Как следует из материалов дела, за период с 01 ноября 2014 года по 30 ноября 2014 года истцом было оказано 182 процедуры гемодиализа и 15 услуг по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам спорного периода составила 824908 руб. 30 коп. (НДС не облагается).

Медицинской организацией в порядке, предусмотренном заключенным договором, для оплаты за оказанные медицинские услуги были направлены в адрес страховой медицинской организации сводный счет N цДиализа/18638-РЕСО/2014/12 от 29.12.2014 за декабрь 2014 года и реестр N 14/581 от 06.12.2014 на сумму 824908 руб. 30 коп.

В свою очередь, страховой медицинской организацией осуществлена лишь частичная оплата оказанной истцом медицинской помощи в размере 270444 руб. 52 коп.

При этом в оплате оказанной медицинской помощи в размере 554463 руб. 78 коп. ответчиком было отказано, в связи предъявлением медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2., 62э).

Указанные обстоятельства подтверждаются актом медико-экономического контроля Санкт-Петербургского филиала ООО "СМК РЕСО-Мед" за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации N цДиал/18638-РЕСО/2014/12 от 31.12.2014 и не оспариваются лицами, участвующими в деле по существу.

При этом, ответчик не отрицал самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме.

Направленный в адрес ответчика Протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля (исх. N 0104/01 от 01.04.2015), в котором истец просил оплатить оказанную в ноябре 2014 года медицинскую помощь в полном объеме, был оставлен без ответа и удовлетворения.

Обращаясь в арбитражный суд с настоящим иском, истец сослался на предъявленные к оплате счета за оказанные медицинские услуги за ноябрь 2014 года на сумму 824908 руб. 30 коп., из которых ответчиком было оплачено только 270444 руб. 52 коп.

Апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований по следующим основаниям.

В силу положений ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Поскольку со стороны ответчика не представлены доказательства по оплате оказанных услуг, то выводы суда первой инстанции о взыскании в пользу истца документально подтвержденной задолженности, правомерны.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, установлен Законом Санкт-Петербурга от 27.12.2013 N 775-142 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов", оказан истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательности медицинскому страхованию от 01.04.2011, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Принимая во внимание совокупность изложенных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о том, что страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни ночек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по мотивам превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования не могла. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N ВАС-14644/13 от 18.11.2013 года, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Суд первой инстанции обоснованно указал, что поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования иска о взыскании 554463 руб. 78 коп. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательности медицинскому страхованию от 01.04.2011 подлежат удовлетворению в полном объеме.

Пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Также правомерным является вывод суда первой инстанции, что территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включенному в указанную территориальную программу), то медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пунктом 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Каких-либо доказательств отказа территориального фонда в предоставлении дополнительных средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда ответчиком не представлено.

Доводы апелляционной жалобы не могут быть приняты во внимание. 

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6096 от 17.06.2015 г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу N 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу N 301-ЭС16-3997 прямо указал, что: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией».

Также, вынося определение N 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передачи кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании (прилагается) Верховный Суд РФ прямо указал: «... превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате».

Сложившаяся судебная практика подтверждает позицию истца, изложенную в исковом заявлении, принятый судебный акт соответствуют позиции Верховного Суда РФ по данному вопросу (Определение от 23.05.2016 г. по делу N 301- ЭС16-3997, Определение от 17.06.2015 г. по делу N 307-ЭС15-6096, Определение от 08.09.2016 г. по делу N 303-ЭС16-10668) и ВАС РФ (Определение от 18.11.2013 г. по делу N ВАС- 14644/13, Определения от 09.03.2011 г. по делам NN ВАС-2041/11, ВАС-2045/11, ВАС- 2037/11).

Апелляционной инстанцией рассмотрены все доводы апелляционной жалобы, однако они не опровергают выводы суда, положенные в основу решения, и не могут служить основанием для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Разрешая спор, суд правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом допущено не было.

Руководствуясь ст. ст. 266, 268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 20.10.16 по делу № А41-53976/16 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий cудья

П.А. Иевлев

Судьи

Н.В. Диаковская

Е.Е. Шевченко