Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело

№ А24-5101/2023

г. Владивосток

15 мая 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 15 мая 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 15 мая 2024 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Л.А. Бессчасной,

судей А.В. Пятковой, Е.Л. Сидорович,

при ведении протокола секретарем судебного заседания  Е.В. Столповской,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного казенного учреждения «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации,

апелляционное производство № 05АП-2056/2024

на решение от 05.03.2024 

судьи Т.А. Арзамазовой

по делу № А24-5101/2023 Арбитражного суда Камчатского края

по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании 456 238,71 руб. неосновательного обогащения и штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2022 № 39,

в отсутствие представителей участвующих в деле лиц,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, АО «СОГАЗ-Мед») обратилось в арбитражный суд Камчатского края с исковым заявлением к федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (далее – ответчик) о взыскании 456 238,71 руб., из которых 435 940,59 руб. неосновательного обогащения и 20 298,12 руб. штрафных санкций по договору на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.01.2022 № 39.

Решением суда от 05.03.2024  исковые требования удовлетворены частично, с ФГКУ «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» взыскано 435 940 рублей 59 копеек неосновательного обогащения, 6 200 рублей 48 копеек штрафа, 11 750 руб. расходов по уплате государственной пошлины. В остальной части в удовлетворении заявленных требований судом отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Обжалуя в порядке апелляционного производства решение суда от 05.03.2024, учреждение просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об  отказе в удовлетворении требований АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», указывая на нарушение судом норм материального и процессуального права. При этом в мотивировочной части апелляционной жалобы ответчиком не приведено никаких доводов относительно несогласия с выводами решения суда первой инстанции.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по мотивам, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, ссылаясь на законность и обоснованность судебного акта.

Стороны, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили, в связи с чем судебная коллегия на основании статей 156, 159, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации (далее - АПК РФ) рассмотрела апелляционную жалобу  в их отсутствие по имеющимся в материалах дела документам. 

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

26.01.2022 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – фонд), страховая медицинская организация акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – страховая медицинская организация) и ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России (далее – организация) в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ (далее – Федеральный закон) заключили договор № 39 на оказание и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно): 

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1); 

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по базовой программе, а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2).

Одновременно истец в силу пункта 4.3 договора принял на себя обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.9 договора на ответчика возлагалась обязанность по предоставлению Фонду и страховой медицинской организации медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 15 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Согласно пункту 8.12 договора организация обязуется осуществить возврат денежных средств в страховую медицинскую организацию при принятии к организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориально программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинский помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления страховой медицинской организацией или фондом.

В рамках исполнения заключенного договора в 2022 году истцом проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи. По результатам контроля истец пришел к выводу о следующих нарушениях ответчиком обязательств по договору: 

1) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/1 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (не проводилась регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований), диагноз при поступлении установлен некорректно, в связи с чем лечение назначено без учета требований приложения 8-2 ВМР «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (covid-19) версия 15 от 22.02.2022, дозировка лекарственных средств определена некорректно. 

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.13, 3.2.1, 3.2.2 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 148 118,44 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 12 400,96 руб.; 

2) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/2– объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (не проводилась регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратностьпроведения лабораторных исследований). 

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 118 494,75 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 6 200,48 руб.; 

3) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/3 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (физикальное обследование при поступлении 24.02.2022, сбор эпиданамнеза проведены не в полном объеме, не проводились регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований). 

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 118 494,75 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 6 200,48 руб.; 

4) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/4 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (физикальное обследование при поступлении 24.02.2022 проведено не в полном объеме, не проводились регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований), схема терапии не соответствует требованиям приложения 8-2 ВМР «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (covid-19) версия 15 от 22.02.2022 для данной клинической картины заболевания (тяжелое течение).

Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2, 3.1.3 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 118 494,75 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 6 200,48 руб.; 

5) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/5 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (в полном объеме не проведен сбор эпиданамнеза, не проводились регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований), схема терапии не соответствует требованиям приложения 8-2 ВМР «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (covid19) версия 15 от 22.02.2022 для данной клинической картины заболевания (тяжелое течение). 

Выявленные нарушения квалифицированы по коду дефекта 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 44 887,38 руб. 

Ответчик письмом от 22.06.2022 с выявленными нарушениями согласился частично, в отношении остальных представил протокол разногласий с письменными пояснениями. Письмом от 04.07.2022 истец сообщил ответчику, что протокол разногласий рассмотрен и отклонен.

По результатам повторной экспертизы по вышеприведенным страховым случаям Фондом приняты следующие решения: 

1) от 26.01.2023 № 63/1 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/1), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.2, 3.13 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено; 

2) от 26.01.2023 № 63/2 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/2), которым нарушение по коду дефекта 3.2.2 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено; 

3) от 26.01.2023 № 63/3 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/3), которым нарушение по коду дефекта 3.2.2 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено; 

4) от 26.01.2023 № 63/4 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/4), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.2 и 3.1.3 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено; 

5) от 26.01.2023 № 63/5 (на заключение от 07.06.2022 № 57307/5), которым наличие нарушения по коду дефекта 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 44 887,38 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено

Также в разные периоды 2022 года истцом проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи, по результатам которых истец пришел к выводу о следующих нарушениях ответчиком обязательств по договору: 

1) заключение медико-экономической экспертизы от 24.01.2022 № 54991/1 – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, вклейки и т.д.), оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 2.14, 2.16.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 148 138,96 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 14 097,64 руб.

 Ответчик письмом от 02.02.2022 с выявленными нарушениями не согласился, направил истцу протокол разногласий, однако письмом от 08.02.2022 истец сообщил ответчику, что протокол разногласий рассмотрен и отклонен. На основании обращения ответчика по вышеприведенному страховому случаю Фондом принято решение от 26.04.2022 № 19, которым нарушения по кодам дефектов 2.14, 2.16.1 признаны подтвержденными в полном объеме; 

2) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/1 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (не проводилась регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований). Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 118 494,75 руб., а также для начисления ответчику штрафа в размере 6 207,93 руб.;

3) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/2 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (физикальное обследование при поступлении проведено не в полном объеме, в полном объеме не проведен сбор эпиданамнеза, не проводились регулярная оценка SpO2, не соблюдена кратность проведения лабораторных исследований). Выявленные нарушения квалифицированы по кодам дефектов 3.2.2 и 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 94 795,8 руб.; 

4) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/3 – объем оказанной медицинской помощи не соответствует нормативно установленному (не проводились регулярная оценка SpO2, отсутствует осмотр лечащего врача, имеется 2 дневника реаниматолога вместо 3). Выявленные нарушения квалифицированы по коду дефекта 3.2.1 и послужили основанием для перерасчета стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, по результатам которого выявлена переплата в размере 44 887,38 руб.

Ответчик письмом от 20.06.2023 с результатами экспертиз №№ 56092/1, 56092/2 и 56092/3 согласился частично, в отношении остальных представил протокол разногласий с письменными пояснениями. 

Письмом от 20.06.2023 истец сообщил ответчику, что протокол разногласий рассмотрен и отклонен. 

На основании обращения ответчика по вышеприведенным страховым случаям Фондом приняты следующие решения: 

1) от 07.02.2023 № 59/1 (на заключение от 13.05.2022 № 56092/1), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.2 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.1 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 29 623,69 руб., оснований для начисления штрафных санкций не выявлено; 

2) от 07.02.2023 № 59/2 (на заключение от 13.05.2022 № 56092/2), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.1 признано неподтвержденным, наличие нарушения по коду 3.2.2 подтверждено. Размер необоснованно оплаченных платежей определен Фондом на уровне 94 795,8 руб., размер штрафа на уровне 6 200,48 руб.; 

3) от 07.02.2023 № 59/3 (на заключение от 13.05.2022 № 56092/3), которым нарушение по кодам дефектов 3.2.1 признано неподтвержденным. 

Общая сумма необоснованно оплаченных платежей по всем страховым случаям по данным истца составила 435 940,59 руб., общая сумма начисленных штрафов – 20 298,12 руб. 

03.10.2023 истцом в адрес ответчика направлена претензия об оплате доначисленных сумм, которая оставлена ответчиком без внимания.

Неисполнение ответчиком требований претензии в добровольном порядке послужило основанием для обращения АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе ответчика и в отзыве на нее, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу учреждения - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии  Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, действовавшими в период спорных правоотношений, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Порядок 231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений раздела III Приказа 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Результаты МЭЭ/ЭКМП, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Санкции, применяемые к медицинским организациям в 2022 году, определяются на основании Соглашения № 1/2022 от 26.01.2022 об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Соглашение № 1/2022 от 26.01.2022).

Правовосстановительные санкции - в соответствии с п. 1 статьи 41 Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи.

В соответствии со статьями 309, 314 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона в течение предусмотренного законом или обязательством периода времени.

Из материалов дела следует, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и федеральным государственным казенным учреждением «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации заключен договор № 39 от 26.01.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение № 9 к Соглашению № 1/2022 от 26.01.2022) кодам дефектов установлены соответствующие размеры неоплаты, уменьшения оплаты затрат, возмещение затрат и коэффициенты к размеру подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается, что по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи истцом выявлены нарушения в деятельности ответчика по следующим эпизодам: 

1) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/1 – код дефекта 3.2.1; 

2) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/2 – код дефекта 3.2.1; 

3) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/3 – код дефекта 3.2.1;

 4) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/4 – код дефекта 3.2.1; 

5) заключение экспертизы качества медицинской помощи от 07.06.2022 № 57307/5 – код дефекта 3.2.1; 

6) заключение медико-экономической экспертизы от 24.01.2022 № 54991/1 – код дефекта 2.14, 2.16.1; 

7) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/2 - код дефекта 3.2.2; 

8) заключение медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/3 - код дефекта 3.2.1.

По результатам повторных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных ТФОМС Камчатского края,  Фондом вынесены решения от 26.01.2023 № 63/1, № 63/2, № 63/3, № 63/4, № 63/5, от 26.04.2023 № 19, от 07.022.2023 № 59/1, № 59/2, № 59/3, общая сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи составила 435 940,59 руб. Данные решения медицинской организацией оспорены не были

Факты нарушения ответчиком обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи подтверждается представленными в материалы дела истцом документами, и ответчиком по существу не опровергнуты.

Представленные ответчиком документы не свидетельствуют об отсутствии нарушений обязательств из договора от 26.01.2022 № 39, установленных заключениями ЭКМП истца от 07.06.2022 № 57307/1- № 57307/5, от 24.01.2022 № 54991/1, от 13.05.2022 № 56092/2- 56092/3,  подтвержденных в части решениями ТФОМС Камчатского края от 26.01.2023 № 63/1, № 63/2, № 63/3, № 63/4, № 63/5, от 26.04.2023 № 19, от 07.022.2023 № 59/1, № 59/2, № 59/3.

Ответчик доказательств оплаты истцу задолженности в сумме 435 940,59 руб. не представил и вопреки статье 65 АПК РФ не опроверг надлежащими доказательствами доводы истца, подтвержденные вышеуказанными заключениями ЭКМП. 

Каких-либо доказательств, подтверждающих отсутствие задолженности на момент рассмотрения спора, ответчиком в дело не представлено. Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел обоснованному выводу об удовлетворении исковых требований и взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 435 940,59 руб.

Истцом также заявлено требование о взыскании штрафных санкций.

Пунктом 20 договора предусмотрено право страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества требовать выплаты штраф, размер которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении. В силу прямого указания приведенных норм и условий заключенного сторонами договора единственным основанием для начисления штрафов является неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Из материалов дела следует, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и федеральным государственным казенным учреждением «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации заключен договор № 37 от 26.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились следующие выявленные нарушения в деятельности ответчика по кодам дефектов:

1) по заключению медико-экономической экспертизы от 24.01.2022 № 54991/1 – штраф 14 097,64 руб., 

2) по заключению медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/2  – штраф 6 200,48 руб.

Экспертом по заключению медико-экономической экспертизы от 24.01.2022 № 54991/1 выявлены следующие нарушения:

код 2.14 - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы); 

код 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с пунктом 85 Приказа № 36, пунктом 75 Приказа 231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 85 Приказа № 36, подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

Согласно Методическим рекомендациям возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 27.04.1998, под некачественным оказанием медицинской помощи понимается оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Установленные актами дефекты с кодами 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением), 2.14 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы) не свидетельствуют о том, что медицинским учреждением пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

По материалам дела судом установлено, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 2.16.1, 2.14 являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022№ 309-ЭС22-11221.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для привлечения ответчика к ответственности по данным кодам дефекта.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.

При разрешении спора судом первой инстанции установлено, что выявленные нарушения не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно) и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила, как не представила доказательств некачественно оказазанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для каждого конкретного пациента.

Оснований полагать, что в данном случае медицинской организацией была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, либо отказаны несвоевременно.

Указанные обстоятельства истцом документально не опровергнуты.

Выявленные истцом ошибки являются устранимыми, соответственно, могут быть им исправлены.

Однако вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, неправомерно, в связи с чем оснований для взыскания штрафа в сумме 14097,64 руб. не имеется.

Экспертом по заключению медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/2 выявлены следующие нарушения:

- код дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; 

- Код дефекта 3.2.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Проанализировав историю болезни пациентки ФИО1, находившейся в стационаре на лечении в период  в период с 02.02.2022 по 16.02.2022, эксперт заключил, что медицинской организацией не проведен весь необходимый объем лабораторных тестов, не выполнены рекомендуемые дозировки лекарственных препаратов. Из справки государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» от 18.12.2023 следует, что 03.03.2022 пациентка умерла.

Следовательно, суд первой инстанции сделал верный вывод о том, что факт оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по спорному случаю подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, с чем соглашается апелляционная коллегия. Доказательств обратного материалы дела не содержат. Доводы, опровергающих указанный вывод суда, апелляционная жалоба не содержит.

Исходя из изложенного, требования истца подлежат удовлетворению в части, в сумме 6200,48 руб. штрафа по заключению медико-экономической экспертизы от 13.05.2022 № 56092/2, а также 435 940,59 руб. задолженности.

По смыслу подпункта 4 пункта 2 статьи 260 АПК РФ в апелляционной жалобе должны содержаться ссылки на законы, иные нормативные правовые акты на которые ссылается заявитель, однако ответчик не указал, какие конкретные нормы права нарушены судом первой инстанции при вынесении решения.

Доводы апелляционной жалобы не мотивированы, не конкретизированы, отсутствуют ссылки на доказательства, представленные в материалы дела, в связи с чем, основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм материального права, содержащиеся в нем выводы, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, влекущих в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловную отмену судебного акта, апелляционным судом не установлено.

С учетом изложенного решение суда следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Камчатского края от 05.03.2024  по делу №А24-5101/2023  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Камчатского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Л.А. Бессчасная

Судьи

А.В. Пяткова

Е.Л. Сидорович