ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-14640/2023

г. Вологда

21 мая 2024 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 13 мая 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 21 мая 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Осокиной Н.Н., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н. при ведении протокола секретарем судебного заседания Куликовой М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» на решение Арбитражного суда Тверской области от 02 февраля 2024 года по делу № А66-14640/2023,

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170100, 

<

...>; далее – фонд) обратился в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115035, Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская набережная, дом 30; далее – общество, СМО) о взыскании 6 000 руб. штрафа.

Решением суда от 02 февраля 2024 года требования фонда удовлетворены.

Общество с решением суда первой инстанции не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и вынеси новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы указывает, что пункт 250 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), не возлагает на СМО обязанность в рамках информационного сопровождения принимать меры по взаимодействию с медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Считает, что приняло все возможные меры в целях оказания медицинской помощи ФИО1 и ФИО2, результат обращения застрахованных лиц достигнут.

Фонд в отзыве доводы апелляционной жалобы отклонил, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, своих представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, фонд и общество 01.01.2023 заключили договор № 91/2023 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.20 договора общество обязано осуществлять информирование застрахованных лиц и их законных представителей о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о возможности обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 8 договора СМО за счет собственных средств выплачивает штрафы, пени при выявлении территориальным фондом нарушений договорных обязательств, возмещает территориальному фонду средства, использованные не по назначению в размерах, установленных приложением № 2 к настоящему договору, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

Пунктом 16 приложения 2 к договору предусмотрен штраф за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи, установленного Правилами в размере                      3 000 руб. за каждый случай нарушения.

По поручению Министерства здравоохранения Тверской области в связи с поступившими обращениями граждан и на основании приказа директора фонда от 27.06.2023 № 197 комиссией фонда в период с 28.06.2023 по 07.07.2023 проведена выездная внеплановая тематическая проверка общества, по результатам которой составлен акт от 07.07.2023.

Согласно названному акту общество:

в нарушение пунктов 22, 24 Методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, направленных письмом ФФОМС от 26.02.2021                         № 00-10-30-04/1101, не прикрепляет к обращениям в едином электронном журнале аудиозаписи звонков, не заполняет поле «Принятые меры» по устным обращениям, поступившим на «горячую линию»; 

в нарушение пункта 250 Правил № 108н при рассмотрении устных обращений не обеспечило оказание содействия ФИО1 в получении необходимой медицинской помощи по поводу онкологического заболевания по обращению от 02.06.2023 и не оказало помощь ФИО2 в записи на диагностическое исследование – эхокардиография в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница» (далее– ГБУЗ «ОКБ») по обращению от 09.06.2023.

В связи с этим фондом обществу исчислен штраф в размере 6 000 руб. (по 3 000 руб. за каждое нарушение договорных обязательств).

Требование фонда от 07.06.2023 № 82 об уплате 6 000 руб. штрафа обществом не исполнено, в связи с чем фонд обратился за взысканием штрафа в судебном порядке.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявление фонда.

Согласно части 1 статьи 14 Закона Федерального закона от 29.11.10                 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В пункте 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 статьи 14 названного Закона страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Разделом XV Правил № 108н регламентирован порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе, по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), в том числе: о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ (пункт 231 Правил № 108н).

Рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе, обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом-экспертом (пункт 235 Правил № 108н).

На основании пункта 250 этих же Правил страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

Аналогичные обязанности СМО перечислены в заключенном с фондом договоре, пунктом 2.24 которого также предусмотрено, что общество должно осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном действующим законодательством.

Совокупность перечисленных положений законодательства и договора опровергает доводы общества о том, что помощь СМО застрахованным лицам в рамках пункта 250 Правил № 108н ограничивается лишь информированием и оказанием информационной помощи.

Напротив, общество как СМО обязано в рамках информационного сопровождения осуществлять контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, который невозможен без взаимодействия с медицинскими организациями в целях обеспечения гарантий оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

В рассматриваемом случае комиссией фонда прослушаны аудиозаписи разговора оператора контакт-центра общества в Тверской области по обращению ФИО1 по вопросу невозможности осуществления запись для проведения МРТ с контрастом в ГБУЗ «ОКБ» по направлению, выданному ГБУЗ «ТОКОД». 

Результатом указанного обращения стало направление обществом письма в ГБУЗ «ТОКОД» о необходимости организовать проведение МРТ в регламентированные сроки. 

Таким образом, застрахованное лицо перенаправлено в ту же организацию, которая выдала направление; медицинская организация, в которой возможно проведение исследования МРТ с контрастом не найдена; поле «принятые меры» в едином электронном журнале не заполнено. 

С учетом изложенного фонд пришел к правомерному выводу о том, что услуга по информированию застрахованного лица о медицинской организации, в которой возможно получение необходимого исследования, оказана некачественно.

Доводы подателя жалобы о том, что 13.06.2023 застрахованный проинформировал о решении его вопроса, то есть цель его обращения достигнута, отклоняются, поскольку консультация с заведующим урологическим отделением ГБУЗ «ТОКОД» с целью определения необходимости МРТ (заменено другим видом исследования) в итоге была организована фондом, а не обществом.

Фондом также установлено обращение 09.06.2023 в контакт-центр общества в Тверской области ФИО2 с жалобой о невозможности осуществить запись на консультацию к кардиологу в ГБУЗ «Бологовская ЦРБ» и оказании содействия в проведении исследования ЭХО-КГ для плановой госпитализации.

Путем направления письма в ГБУЗ «Бологовская ЦРБ» общество организовало запись пациента на прием к врачу-кардиологу ГБУЗ «Бологовская ЦРБ» на 20.06.2023. Явившись на прием к врачу 16.06.2023 (пациент сам перенес дату приема) ФИО2 получил направление на ЭХО-КГ в                  ГБУЗ «ОКБ» в связи с отсутствием в ближайшее время свободных мест в              ГБУЗ «Бологовское ЦРБ».

Из аудиозаписи 30.06.2023 следует, что указанное исследование не было проведено, помощь в записи на диагностическое исследование в ГБУЗ «ОКБ» страховым представителем не оказана.

Доводы подателя апелляционной жалобы о том, что ФИО2 09.06.2023 не просил о помощи в записи на ЭХО-КГ, опровергаются файлом аудиозаписи, из которого следует, что запись к кардиологу необходима была застрахованному лицу именно с целью проведения указанного диагностического исследования для госпитализации.

Следовательно, необходимый пациенту результат обращения достигнут не был.

С учетом изложенного апелляционная инстанция согласна с выводами управления о том, что общество формально отнеслось к выполнению своих обязательств, информационное сопровождение на этапе оказания медицинской помощи застрахованным лицам оказано не должным образом, результат обращений не достигнут.  

Следовательно, фонд, правомерно руководствуясь пунктами 6, 8 договора, исчислил обществу 6 000 руб. штрафа (по 3 000 руб. за каждое нарушение), который обоснованно взыскан с общества в пользу фонда судом первой инстанции.

Поскольку судом первой инстанции полно исследованы обстоятельства дела, нарушений или неправильного применения норм материального и процессуального права не установлено, апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены или изменения состоявшегося судебного акта.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Тверской области от 02 февраля 2024 года по делу № А66-14640/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.Н. Осокина

Судьи

Е.А. Алимова

Е.Н. Болдырева