АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А11-12734/2021

20 октября 2022 года

 

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 18.10.2022.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Шемякиной О.А., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей

от истца: ФИО1 (главный врач),

ФИО2 (доверенность от 17.01.2022),

от ответчика: ФИО3 (доверенность от 15.08.2022),

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр»

на решение Арбитражного суда Владимирской области от 17.03.2022  и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 14.06.2022

по делу № А11-12734/2021 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании 1 229 267 рублей 92 копеек

и   у с т а н о в и л : 

общество с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр» (далее – ООО «СМЦ», Общество) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд ) о взыскании 1 229 267 рублей 92 копеек задолженности по договору обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 17.03.2022 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 14.06.2022 решение суда оставлено без изменения.

ООО «СМЦ» не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам. Общество настаивает на том, что Фонд обязан оплатить оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в спорной сумме. Застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи; ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе и поддержана представителями в судебном заседании.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и представитель в судебном заседании отклонили доводы Общества.

Законность решения Арбитражного суда Владимирской области и постановления  Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, в период с 01.01.2020 по 31.12.2020 ООО «СМЦ» в рамках обязательного медицинского страхования оказало амбулаторную стационарную, в том числе в условиях дневного стационара, медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, на сумму 2 556 724 рубля 08 копеек.

Общество направило Фонду счета от 07.04.2020 № 1-НМ, 2-НМ, от 06.05.2020    № 4-НМ, 5-НМ, 07.07.2020 № 9-НМ, 10-НМ, от 05.08.2020 № 12-НМ, от 03.09.2020      № 15-НМ, от 05.10.2020 № 18-НМ, от 05.11.2020 № 19-НМ и от 03.12.2020 № 20-НМ для оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

По результатам проведенного контроля объемов предоставленной медицинской помощи Фонд составил акты от 09.04.2020 № 7464, от 08.05.2020 № 7976, от 08.06.2020 № 8100, от 09.07.2020 № 8442, от 07.08.2020 № 8668, от 07.09.2020 № 8936, от 07.10.2020 № 9265, от 09.11.2020 № 9641 и от 07.12.2020 № 9872, согласно которым Обществу отказано в оплате оказанных медицинских услуг на сумму 1 229 267 рублей 92 копейки по причине – код дефекта/нарушения 53 (отсутствие направления на плановую госпитализацию застрахованных лиц).

Общество направило в адрес Фонда требование от 13.08.2021 № 50 об оплате задолженности в сумме 1 229 267 рублей 92 копеек.

Данное требование Фонд оставил без удовлетворения, что послужило основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 64, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 309, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 16, 34, 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 2, 21, 32, 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, Положением об оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н, Арбитражный суд Владимирской области пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения иска.

Первый арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В силу части 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Как установлено в пункте 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н (далее – Порядок № 1342н), при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

На основании пункта 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования строго регламентирован – направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункты 3 и 7 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Порядком № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам Фонда обязательного медицинского страхования эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Суды установили, что в период с 01.01.2020 по 31.12.2020 Общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали. При этом лица, обратившиеся в Общество, не выбирали его в качестве медицинской организации в соответствии с Порядком № 1342н.

С учетом изложенного суды обоснованно признали правомерным отказ Фонда по оплате медицинской помощи ввиду отсутствия документального подтверждения выбора застрахованными лицами в соответствии с установленным порядком медицинской организации ООО «СМЦ».

Вопреки доводам Общества, оплата за счет средств обязательного медицинского страхования специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. 

Приведенные в кассационной жалобе доводы заявителя основаны на неверном толковании положений Закона № 323-ФЗ, Закона № 326-ФЗ и Порядка № 1342н.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. 

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 17.03.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 14.06.2022 по делу № А11-12734/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью «Струнинский медицинский центр».         

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

 

О.Е. Бердников

 

Судьи

О.А. Шемякина

Т.В. Шутикова