АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-12418/2023

г. Краснодар

10 октября 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 10 октября 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 10 октября 2024 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего  Ташу А.Х., судей Алексеева Р.А. и Рассказова О.Л., при ведении протокола помощником судьи Дубницкой Д.А. и участии в судебном заседании посредством веб-конференции от третьего лица – Федерального фонда обязательного медицинского страхования – ФИО1 (доверенность от 27.12.2023), в отсутствие истца – территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), ответчика – территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), третьих лиц – общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания "Ингосстрах-М"», федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства», надлежаще извещенных о времени и месте судебного разбирательства посредством размещения сведений в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ставропольскому краю на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 11.03.2024 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.06.2024 по делу № А63-12418/2023, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – ТФОМС Пермского края) обратился в арбитражный суд с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – ТФОМС Ставропольского края) о взыскании 3846 рублей 19 копеек денежных средств на оплату медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, ООО «Страховая компания "Ингосстрах-М"», ФГБУЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства» (далее – учреждение).

Решением от 11.03.2024, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 10.06.2024, с ответчика в пользу истца взыскано 3846 рублей 19 копеек денежных средств, использованных на оплату медицинской помощи.

В кассационной жалобе ТФОМС Ставропольского края просит отменить судебные акты и принять новое решение. По мнению заявителя, при формировании бюджета ТФОМС Ставропольского края на 2021 года и плановый период 2022 и 2023 годов средства на возмещение затрат за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями иных субъектов Российской Федерации, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, в условиях круглосуточного и дневного стационара гражданам, застрахованным в Ставропольском крае, не заложены. Изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) вступили в силу с 01.01.2021, то есть в период спорных правоотношений. С учетом внесенных изменений территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) не включает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи федеральным медицинским организациям, оказанной за пределами территории страхования, то есть межтерриториальным расчетам между территориальными фондами подлежит только медицинская помощь, оказанная за пределами территории страхования медицинскими организациями, не относящимися к федеральным медицинским организациям. Таким образом, оспариваемая сумма не подлежит расчетам в соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ и пунктом 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС). Территориальная программа ОМС Пермского края могла включать норматив объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, за пределами субъекта страхования, только в случае обеспечения ее финансовыми средствами бюджета субъекта Российской Федерации, а не средствами ОМС, так как и Закон № 326-ФЗ и базовая программа ОМС относят финансирование этого вида медицинской помощи (специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая федеральными медицинскими организациями, за пределами субъекта страхования) к исключительным полномочиям Российской Федерации, которые реализует Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В отзывах ТФОМС Пермского края и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования просят оставить судебные акты без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

До рассмотрения кассационной жалобы представители истца и третьего лица заявили ходатайства об участии в судебном заседании посредством веб-конференции. Суд округа удовлетворил заявленные ходатайства, однако представитель истца к онлайн-заседанию не подключился по причинам, не зависящим от суда округа. Возможность подключения предоставлена, что подтверждается участием представителя третьего лица.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и выслушав представителя третьего лица, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как следует из материалов дела, 27.09.2021 в инфекционное отделение учреждения по экстренным показаниям (снята с поезда) доставлена пациентка с жалобами на боли в животе и сопутствующие симптомы бактериальной инфекции. По результатам обследования поставлен диагноз: бактериальная кишечная инфекция, уточненная, гастроэнтерит с ротовирусом, средней тяжести. 

Учреждение оказало медицинскую помощь в необходимом объеме; 28.09.2021 после улучшения состояния пациентка покинула отделение и выписана за нарушение режима. 

ТФОМС Пермского края принял к оплате счет за неотложную медицинскую помощь, выставленный медицинской организацией, стоимость оказанной услуги составила 3846 рублей 19 копеек. 

Согласно акту медико-экономической экспертизы от 29.08.2022 подтверждена обоснованность госпитализации, корректность случая, оснований для уменьшения оплаты не установлено, в связи с чем ТФОМС Пермского края оплатил случай оказания медицинской помощи и предъявил для возмещения счет от 20.10.2021 № 2136 ТФОМС Ставропольского края, на территории которого зарегистрирована пациентка.

Отказ ТФОМС Ставропольского края от возмещения спорной суммы послужил основанием для обращения ТФОМС Пермского края в арбитражный суд с иском.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Законом № 326-ФЗ и Правилами ОМС.

Закон № 326-ФЗ определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункту 164 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из системного толкования указанных норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления ОМС, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности федерального фонда и его территориальных органов.

В рамках рассматриваемого спора учреждение оказывало специализированную медицинскую помощь пациенту за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором он проживал.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная;

2) неотложная;

3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа государственных гарантий на 2021 год) федеральная медицинская организация вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Федеральные медицинские организации вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС в случае распределения им объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ. 

В силу Программы государственных гарантий на 2021 год скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. 

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

В рассматриваемом случае пациентка доставлена бригадой скорой медицинской помощи в учреждение с диагнозом «острая кишечная инфекция», где с 27.09.2021 по 28.09.2021 ей оказана экстренная медицинская помощь. Пациентка застрахована страховой медицинской организацией на территории Ставропольского края.

Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 14.09.2018 № СЭД-34-01-06-786К№520/93 (в редакции от 30.06.2021 № 34-01-05-679) «Об организации медицинской эвакуации больных и пострадавших в Пермском городском округе» учреждение включено в схему региональной маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи в экстренной форме. Третье лицо согласно территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 20.021.2021, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Пермского края учреждению распределены объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

То есть учреждение при оказании гражданам бесплатной медицинской помощи обязано действовать в рамках региональной маршрутизации и территориальной программы государственных гарантий в соответствии с указанными нормами, соответственно, оплата оказанной медицинской помощи должна осуществляться в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за счет средств территориального фонда ОМС, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.

При оказании экстренной медицинской помощи в данном случае учреждение действовало в рамках региональной маршрутизации и территориальной программы государственных гарантий. ТФОМС Пермского края правомерно сформировал и направил ТФОМС Ставропольского края счет на оплату медицинской помощи по спорному случаю в рамках межтерриториальных расчетов. У ТФОМС Ставропольского края отсутствуют правовые основания для неоплаты представленного ТФОМС Пермского края счета на оплату за оказание экстренной медицинской помощи в учреждении лицу, застрахованному на территории Ставропольского края. Согласно акту медико-экономической экспертизы от 29.08.2022 подтверждена обоснованность госпитализации, корректность случая, оснований для уменьшения оплаты не установлено, в связи с чем ТФОМС Пермского края оплатил случай оказания медицинской помощи и предъявил для возмещения счет от 20.10.2021 № 2136 ТФОМС Ставропольского края, на территории которого зарегистрирована пациентка.

Суды также учли разъяснения Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенные в письме от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101, согласно которому в иных случаях при включении федеральных медицинских организаций в программу маршрутизации при оказании медицинской помощи в экстренной форме финансовое обеспечение оказания медицинской помощи осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказана за пределами страхования. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования указывал на недопустимость отказа территориальных фондов ОМС в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

С учетом установленных обстоятельств суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об обоснованности заявленных требований.

Указывая на неправомерность взыскания с ответчика спорной суммы, ТФОМС Ставропольского края не представил доказательств того, что в спорном случае лицо, застрахованное на территории Ставропольского края, госпитализировано в федеральную медицинскую организацию на территории Пермского края в плановом порядке в соответствии с требованиями Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н.

Ссылка ответчика на судебную практику по иным делам не принимается во внимание ввиду установления в данных делах иных обстоятельств. 

Приведенные в жалобе доводы не влекут отмены либо изменения обжалуемых судебных актов. Нарушения норм процессуального права, перечисленные в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлены. 

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 11.03.2024 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.06.2024 по делу № А63-12418/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                                       А.Х. Ташу 

Судьи                                                                                                                     Р.А. Алексеев

                                                                                                                                О.Л. Рассказов