АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

 

город Смоленск                                                                      

18.11.2019                                                                     Дело № А62-2760/2019

 

Резолютивная часть решения объявлена  11.11.2019

Полный текст решения изготовлен  18.11.2019

 

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи         Яковенковой В. В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское  страхование»  в лице филиала  в Липецкой области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Центр-Эко» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

о взыскании штрафа,

при участии:

от истца – не явились, извещены надлежащим образом;

от ответчика – ФИО2, представителя по доверенности от 21.10.2019, 

 

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее по тексту – истец) обратилось в арбитражный суд   с исковыми требованиями к обществу с ограниченной ответственностью «Центр-Эко»  (далее по тексту – ответчик)   о  взыскании штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  в размере  17 905, 06  рубля, процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на сумму штрафа, в размере 533, 72 рубля, а также  судебных расходов  в виде уплаченной государственной пошлины.

В обоснование исковых требований истец указал следующее.

Между истцом (страховая организация) и ответчиком (медицинская организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016  № 74 (далее - договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая  организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30   числа каждого месяца включительно.  

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

Истцом в период с  12.12.2017 по 15.12.2017 проведена экспертиза качества медицинской помощи (медико-экономическая экспертиза), в ходе которой установлено нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи. 

По результатам данной экспертизы установлено взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования  – код дефекта 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), что подтверждается актом от 22.12.2017 № 7154. 

Ответчику выдано предписание к акту  от 22.12.2017 № 7154.

Согласно пункту 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Указанные обстоятельства явились основанием для применения к ответчику штрафных санкций в размере 17 905, 06 рубля. 

Истцом ответчику направлена претензия от 20.09.2018 № 918, которая  оставлена без удовлетворения.      

Неудовлетворение ответчиком претензии истца  явилось основанием для обращения истца   в суд с рассматриваемым исковым заявлением. 

Ответчик  представил отзыв на исковое заявление, дополнения к отзыву, в которых выразил несогласие с исковыми требованиями, указав, что даты оказания медицинской помощи, по которым заявлены претензии истцом, относятся к периоду «до вступления в базовую программу ЭКО», соответственно, не могут быть предметом контроля со стороны страховой медицинской организации; указанное в акте от 22.12.2017 № 7154 нарушение не подтверждено жалобой пациента, доказательств того, что пациент обращался за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, ТФОМС или судебные органы, истцом не представлено; доказательств того, что в периоды оказания медицинской помощи в рамках ОМС (в период с 11.09.2017  по 25.09.2017) с застрахованных лиц взималась плата за оказанные услуги, истцом также не представлено. 

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав доводы ответчика,  суд приходит к следующему.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010           № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии с положениями статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании положений статей 307, 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом.

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона            №  326-ФЗ следует, что страховая компания наделена полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ Приказом ФФОМС от 01.12.2010  № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок № 230, утратил силу с 28.06.2019).

В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 Порядка № 230 установлено, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС, субъектами контроля выступают территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Целью контроля является, в том числе проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (пункт 5.4 Порядка № 230).

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона     № 326-ФЗ. 

При этом ответственность в любом случае наступает при наличии доказательств противоправности поведения стороны договора.

Согласно пункту 69 Порядка № 230  за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку). 

Пунктом 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющегося приложением 8 к Порядку №  230, предусмотрено, что   основанием для отказа в оплате медицинской помощи является «взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования».    За указанные нарушения не подлежит оплате 100 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи в размере 100 % размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.

В соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаний и ограничений к их применению, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н (зарегистрировано в Минюсте России 12.02.2013 № 27010), проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов: а) стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции; б) пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом), метод обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом при условии получения информированного добровольного согласия пациентки; в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера); г) культивирование эмбрионов; д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей).

Таким образом, лечебные и диагностические мероприятия, проводимые до вступления в программу ЭКО, а также после окончания программы, не входят в Стандарт и  базовую программу ЭКО по ОМС и, следовательно, не могут являться предметом проводимой медико-экономической экспертизы.

Как следует из материалов дела, даты оказания медицинской помощи, по которым заявлены претензии истцом, относятся к периоду «до вступления в базовую программу ЭКО», соответственно,  изначально    не могут быть предметом контроля со стороны страховой медицинской организации.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ)  каждый имеет право на получение платных медицинских услуг.

В силу частей 1, 2, 3, 4 статьи 84 Закона № 323-ФЗ граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.  При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.  Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 84 Закона № 323-ФЗ порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

  При нарушении требований настоящего Федерального закона и  принятого в целях его реализации Постановления Правительства РФ могут  применяться  штрафные и иные санкции. 

В обоснование исковых требований истцом представлен  акт медико-экономической экспертизы  от 22.12.2017 № 7154, предписание к акту, в которых   установлено   взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования  – код дефекта 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).  

Однако  из  акта МЭЭ от 22.12.2017 № 7154, предписания к акту,  не следует, на основании каких представленных ответчиком и проверенных истцом документов установлено данное нарушение, поскольку нарушение не подтверждено  жалобами  пациентов; доказательств того, что пациент, указанный в акте экспертизы, обращался за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд ОМС или судебные органы, в материалы дела не представлено.

Доказательств того, что «часть процедуры ЭКО» была оплачена застрахованными лицами самостоятельно,  т.е. страховой медицинской организацией произведено двойное финансирование одних и тех же расходов,  в материалы дела также не представлено.

По смыслу статьи 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права. 

В нарушении вышеприведенных положений статьи 65 АПК РФ доказательства выявленных на момент проверки нарушений, а именно  «взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования», в соответствии с которыми к ответчику применен штраф в размере 17 905, 06  рубля в материалах дела отсутствуют. 

В дополнении к исковому заявлению истец отмечает, что спорный    акт  подписан ответчиком без протокола разногласий, что свидетельствует о том, что ответчик   результаты проведенного контроля не оспорил и был согласен с  указанными результатами. 

Суд   отклоняет указанный довод истца  в силу того, что подписание актов со стороны ответчика не отменяет процессуальную обязанность истца подтвердить свои требования в соответствии с положениями статьи 65 АПК РФ. 

При этом вопреки доводам истца ответчик оспорил заключение страховой медицинской организации путем направления претензий в ТФОМС Липецкой области и  в ходе судебного разбирательства занимал активную процессуальную позицию, возражая против заявленных требований и представляя соответствующие доказательства.

         Таким образом, суд приходит к выводу о том, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на  получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи; не представлено доказательств взимания с застрахованных лиц в период оказания медицинской помощи в рамках ОМС платы за какие-либо услуги.  

При таких обстоятельствах основания для привлечения ответчика к ответственности в виде взыскания штрафных санкций отсутствуют.

В связи с ненадлежащим исполнением ответчиком предписания к акту  от 22.12.2017 № 7154, истец также заявил требование о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами по правилам статьи              395 ГК РФ. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 ГК РФ за пользование чужими денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств. 

Истец обратился за взысканием с ответчика суммы штрафных санкций, начисленных в соответствии с положениями пункта 6  договора, предусматривающих ответственность сторон за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Следовательно, предъявленные исковые требования о взыскании штрафа носят санкционный характер, то есть по своей правовой природе являются неустойкой в виде штрафа, предусмотренной законодательством и договором (законной неустойкой, согласованной в договорных положениях), начисляемой вследствие ненадлежащего оказания услуг по договору.

Между тем, неустойка (штраф, пеня) является не только мерой ответственности за ненадлежащее исполнение/неисполнение обязательств, а в силу статьи 329 ГК РФ является способом обеспечения исполнения основного обязательства, поэтому на ее сумму не могут начисляться проценты за пользование чужими денежными средствами, предусмотренные статьей 395 ГК РФ (позиция ВАС РФ, изложенная в постановлении  Президиума от 06.06.2000 № 6919/99). 

С учетом изложенного исходя из правового смысла статьи 395 ГК РФ проценты за пользование чужими денежными средствами начисляются на сумму основного долга и не могут быть начислены на сумму неустойки. 

В соответствии с разъяснениями, данными в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», начисление предусмотренных статьей 395 ГК РФ процентов на сумму неустойки не допускается.

Учитывая вышеизложенное, требования истца удовлетворению не подлежат. 

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

По результатам рассмотрения дела в связи с отказом в удовлетворении исковых требований понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца. 

 

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать. 

Решение суда вступает в законную силу по истечении  месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. 

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

 

Судья                                                                                       В. В. Яковенкова