Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-14080/2021

г. Хабаровск

01 февраля 2023 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 25.01.2023 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе

судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,  адрес:  107045,  

<

...>, помещение 3.01)  в  лице Хабаровского  филиала  АО  «Страховая  компания  «СОГАЗ-Мед»  (адрес: 680000, 

<

...>)

к краевому  государственному  бюджетному  учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства  здравоохранения  Хабаровского  края  (ОГРН 

<

***>,  ИНН  

<

***>,  адрес:  680009, 

<

...>)

3-е лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 480 127 руб. 20 коп., 

при участии: 

от истца – ФИО2 по доверенности от 03.02.2022 №Д-179/2022;

от ответчика –ФИО3 по доверенности от 25.10.2021 №17/21-С , ФИО4 по доверенности от 23.11.2021 №19/21-С;

от 3-го лица – ФИО5 Оглы по доверенности от 09.01.2023 №24-08 (дипдом)

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к краевому  государственному  бюджетному  учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства  здравоохранения  Хабаровского  края о взыскании штрафа в размере 480 127 руб. 20 коп.

Определением суда от 06.09.2021 года исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  - АПК РФ).

Определением от 01.11.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

 

Решением суда от 28.12.2021, оставленным постановлением  Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.03.2022 без изменения, иск удовлетворен в полном объеме.

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 05.07.2022 решение от 28.12.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.03.2022 отменены, дело направлено на новое рассмотрение  в Арбитражный суд Хабаровского края.

Определением от 20.07.2022 исковое заявление принято на новое рассмотрение.

Рассмотрение дела неоднократно откладывалось до рассмотрения Верховным Судом РФ кассационной жалобы истца на постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 05.07.2022 и до рассмотрения  Председателем Верховного Суда РФ жалобы об отказе в передаче кассационной жалобы  на постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 05.07.2022 для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегией по экономическим спорам ВС РФ.

Определением Верховного Суда РФ от 21.10.2022 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказано в передаче кассационной жалобы  на постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 05.07.2022 по делу №А73-14080/2021 для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегией по экономическим спорам ВС РФ.

Заместитель Председателя ВС РФ – председатель Судебной коллегии по экономическим спорам сообщил, что жалоба АО «СК «СОГАЗ Мед» на определение судьи ВС РФ от 21.10.2022 рассмотрена, по результатам изучения изложенных в жалобе доводов и принятых по делу судебных актов оснований для несогласия с определением судьи ВС РФ об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегией по экономическим спорам ВС РФ не установлено.

Определением  от 08.12.2022 к участию в деле в порядке статьи 51 АПК РФ привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании 12.01.2023 объявлялся перерыв до 19.01.2023, до 25.01.2023 в порядке статьи 163 АПК РФ.

В судебном заседании истец настаивал на удовлетворении исковых требований по основаниям, изложенным в иске, дополнениях к иску, указывая на то, что медицинская помощь ответчиком не оказывалась, информация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи отсутствует. Медицинская карта является единственным подтверждением факт оказания услуг, надлежащее оформление которой является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования. При отсутствии  сведений об оказанных услугах в медицинских картах, такие услуги являются не оказанными, что дает основания для наложения штрафа. По акту ЭКМП №85977 истец пояснил, что ответчик при  выставлении счетов на оплату одну оказанную услугу разделил на две, что привело к дополнительному выставлению тарифа лечебно-диагностического случая на оплату, в связи с чем, увеличилась сумма медицинской помощи, предъявленной к оплате. Правомерность выводов, изложенных в акте ЭКМП, была подтверждена повторной экспертизой территориального фонда ОМС. Кроме того, ответчик не воспользовался правом обжалования актов медико-экономической экспертизы.

Ответчик исковые требования не признал по доводам, приведенным в отзыве и возражениях на дополнительные пояснения к иску, утверждал, что  медицинская помощь была оказана. Не оказывалась неотложная помощь, которая не должна оказываться в приемном отделении. В подтверждение представил скриншоты из программы, в которой ведется регистрация всех пациентов. Пояснил, что в приемном отделении стационара медицинская карта не ведется, оформляются медицинские заключения, которые были утеряны.  По мнению ответчика, акт №85977 оформлен некомпетентно. Заключение эксперта качества медицинской помощи о том, что случай на оплату должен быть подан как «обращение по заболеванию» ошибочно и технически невозможно.

Представитель 3-го лица поддержал доводы отзыва, считает требования подлежащими удовлетворению.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

29.12.2017 между ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства  здравоохранения  Хабаровского  края  (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №004118. 

26.03.2020 ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с условиями договора организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязалась указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В соответствии с пунктом 2.1 договора  СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 4.1 договора, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам  в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (п.4.3).

Пунктом 5.4 договоров предусмотрена обязанность организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору организация несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ (п.6 договоров).

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Перечень дефектов при оказании медицинской помощи утвержден приложением №8 к Приказу ФФОМС №230.

Размеры штрафных санкций на 2018 год были установлены Приложением № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2018 год  от 22.12.2017.

Истцом  проведена  экспертиза  качества  медицинской  помощи и медико-экономическая экспертиза оказанной ответчиком медицинской помощи, по результатам которых, страховой компанией оформлены акты:  №85977 от 19.11.2018, от 05.12.2018 №88941 - №88948, №88950 - № 88960, от 15.04.2019 №94769.

В соответствии с актами экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы выявлены дефекты: включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 16 случаям (нет записи оказания НП) (код дефекта 4.6.2);  несоответствия данных первичной документации данным реестра счетов по 12 случаям (код дефекта 4.6).

За нарушения, предусмотренные пунктами 4.6, 4.6.2 приложения №8 к Приказу ФФОМС №230, тарифным соглашением на 2018 год установлен штраф в размере 100% (Кшт 1) от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 год составил 17 147,40 руб.

Общий размер штрафа составил 480 127,20 руб.

Акты МЭЭ подписаны медицинской организацией с разногласиями, по результатам  рассмотрения которых акты экспертизы оставлены в силе.

В отношении Акта ЭКМП №85977 от 19.11.2018 Хабаровским краевым фондом ОМС проведена повторная ЭКМП  и Решением от 12.07.2019 №89  финансовые санкции по акту подтверждены в 18 случаях.

В адрес ответчика направлены предписания №1967-МС от 06.05.2019,  от 25.06.2019 №№2210-МС – 2227-МС, от 14.10.2019 №2730-МС об оплате штрафов за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи.

05.07.2021 ответчику вручена досудебная претензия №6547 об уплате штрафов, оставленная ответчиком без удовлетворения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является: 

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Аналогичные положения предусмотрены действовавшим позднее п/п.2 п.85 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. №36 (далее –– приказ №36).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением №31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с пунктами 19,37 Правил №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. 

Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичные положения предусмотрены Приказом №36 (пункты 26, 77). 

В соответствии с пунктом 127.5 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н (далее –– Правила №158н), штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле:

Сшт = РП * Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 №545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №31 к Соглашению о тарифах на 2017 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 2.2).

  Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 присвоены следующие коды:

- 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;

- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

При этом коды дефектов  4.6 и 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложений 8 к Порядку № 230, который объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Код 4.6 Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

При этом, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сама суть и характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта.

В рассматриваемом  случае, как пояснил ответчик, к нему уже применены санкции в виде неоплаты.

При новом рассмотрении спора судом установлено, что ответчиком по всем случаям медицинская помощь была оказана. Медицинские карты не были представлены, поскольку  в приемном отделении стационара медицинская карта не ведется, а оформляются медицинские заключения согласно приказу №796н, которые были утеряны.

В подтверждение факта оказания медицинской помощи ответчик представил к актам медико-экономической экспертизы скриншоты из программы, в которой ведется регистрация всех пациентов. 

Также ответчик пояснил, что обязательное оказание неотложной помощи в приемном отделении не соответствует действующим нормативно-правовым актам. Неотложная помощь является учетной единицей амбулаторно-поликлинической помощи, а не приемного отделения стационара. 

Таким образом, указание в актах  медико-экономической экспертизы на не оказание медицинским учреждением неотложной помощи является неправомерным.

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам больницей вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила.

В судебном заседании не нашел своего подтверждения довод истца о том, что ответчик при выставлении счетов на оплату одну оказанную услугу разделил на две, что привело к дополнительному выставлению тарифа лечебно-диагностического случая на оплату, в связи с чем, увеличилась сумма медицинской помощи, предъявленной к оплате. 

В счете-реестре по одному случаю подано на оплату  2 посещения  (одно посещение по тарифу 591,15 руб.), поскольку  для пациентов с нарушением  рефракции, определением глазного давления с целью исключения противопоказаний для осмотра глазного дна с широким зрачком  требуется дополнительное время на подбор очков, что можно выполнить только в 2 посещения (привязка к данным посещениям 50001 – посещение с профилактической целью (с иными целями)). Поэтому, ответчиком правомерно предъявлены к оплате две медицинские услуги.

Таким образом, доводы истца о том, что допущенные больницей нарушения являются  основанием для привлечения ее к ответственности в виде взыскания штрафов, являются несостоятельными.

Ссылка истца  на Определение Верховного Суда РФ от 09.09.2021 № 304-ЭС21-10983 ошибочна, поскольку спор по указанному делу разрешен при иных фактических обстоятельствах, в частности при неоказании ответчиком медицинской помощи, которая не подлежала оплате в любом случае, тогда как по настоящему делу страховая компания не отрицала, что больницей в действительности были оказаны услуги иного вида и объема.

Также судом  не принимается довод  истца о том, что в случае, если медицинское учреждение не оспорило в судебном порядке результаты проведенных экспертиз (реэкспертиз), то выданные страховой компанией предписания об уплате штрафов подлежат безусловному исполнению. Сама по себе не реализация ответчиком указанного права не лишает последнего приводить свои возражения против предъявленного иска в случае несогласия с основаниями начисления штрафов.

На основании изложенного, иск удовлетворению не подлежит.

Расходы по госпошлине распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                                       О.П. Медведева