АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А63-24899/2023

г. Ставрополь

13 мая 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 24 апреля 2024 года

                                                        Решение изготовлено в полном объеме 13 мая 2024 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Стукалова А.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Попковой С.Ю., рассмотрев в судебном заседании исковое заявление акционерного общества «Страховая компания «Согазмед», г. Москва, ОГРН 

<

***>, 

к обществу с ограниченной ответственностью «Ставропольский краевой реабилитационный центр», г. Ставрополь, ОГРН 

<

***>, 

третьи лица: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, ОГРН 

<

***>, общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», ОГРН 

<

***>, г. Москва, 

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №260277 от 13.01.2021 в размере 25 145,22 руб., при участии представителя истца – ФИО1 по доверенности от 01.04.2024, представителя ТФОМ СК – ФИО2 по доверенности от 09.01.2024, в отсутствие неявившихся лиц,

УСТАНОВИЛ:

АО «СК «Согаз-мед» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к ООО «Ставропольский краевой реабилитационный центр» (далее - ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №260277 от 13.01.2021 в размере 25 145,22 руб. 

Исковые требования мотивированы возникновением на стороне ответчика обязанности по возврату истцу денежных средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Определением от 28.12.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 29.02.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства и указал, что при отсутствии возражений сторон против перехода из предварительного судебного заседания к судебному разбирательству, 24 апреля 2024 года в 10 ч. 50 мин. будет открыто судебное заседание.

Истец и ТФОМ СК не возражали против рассмотрения дела по существу.

Ответчик и ООО «СК «Ингосстрах-М», извещенные надлежащим образом, не явились.

В соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции.

Изучив представленные в материалы дела доказательства, арбитражный суд полагает возможным завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание.

Истец настаивал на удовлетворении иска.

ТФОМ СК поддержал требования истца.

ООО «СК «Ингосстрах-М» в отзыве на иск просило суд рассмотреть дело в отсутствие его представителя.

На основании статьи 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие неявившихся лиц.

Изучив материалы дела, доводы и правовые позиции участвующих в деле лиц, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, 13 января 2021 года между истцом (страховая медицинская организация), ответчиком (организация), ООО «СК «Ингосстрах-М» и ТФОМ СК был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №260277, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020 №1417н.

Согласно п. 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Ответчику решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.112010 №326-ФЗ (далее - Закон №  326-ФЗ), объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закон 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, в качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», а именно п. 144 Правил ОМС, медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) проводит медико - экономический контроль реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, выставленных медицинской организацией к оплате и в случае не выявления нарушений, формирует и отправляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату, паспорт реестра счетов, реестр счета.

Во исполнение принятых на себя обязательств фонд направил истцу счету на оплату № 8596 от 08.11.2021 на сумму 1 544 229,91 руб. для оплаты ответчику. Счет был выставлен за медицинские услуги, оказанные, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) Ставропольского края по реестру счетов НМ260277 211004 26008 за октябрь 2021 года.

В паспорте реестра счетов отражены все случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам в Ставропольском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинской организацией  - ООО «Ставропольский краевой реабилитационный центр» (ответчик), за период с 13.09.2021 по 30.10.2021.

В реестре счета №000008596 от 08.11.2021 под номером 50 ответчиком был указан случай, предъявленный к оплате по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу по ОМС (номер полиса ОМС 2651020877000469) начало лечения 27.09.2021 окончание лечения 07.10.2021 на общую сумму 25 145,22 руб.

Истец  на основании платежного поручения №3329 от 09.11.2021 перечислил денежные средства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №260277 от 13.01.2021 по счету №000008596 от 08.11.2021 на общую сумму 3 096 390,44 руб. Указанная сумма включала в себя сумму счета на оплату за октябрь 2021 года, всех случаев включенных на оплату медицинской помощи в сумме 1 544 229,91 руб., том числе и 25 145, 22 руб., а также восстановленные объемы в размере 1 604 224,55 руб., ранее снятые по результатам медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, что нашло отражение в заключении №000001044 от 25.10.2021 и заключении №000001165 от 02.11.2021.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи, с медицинской организации сняты с оплаты денежные средства в размере 52 064,02 руб.

В связи с чем 09 ноября 2021 года 09.112021 на расчетный счет медицинской организации (ответчика) страховой медицинской организацией (истцом) перечислено                   3 096 390,44 (1 544 229,91 + 1 604 224,55 - 52 064,02).

26 января 2023 года фондом при проведении повторного медико-экономического контроля (далее - МЭК) по случаю оказания медицинской помощи ответчиком застрахованному лицу (номер полиса ОМС 2651020877000469) в период с 27.09.2021 по 07.10.2021 выявлено, что ответчик выставил счет на оплату в размере 25 145,22 руб., за период оказания медицинской помощи застрахованному лицу, которого не было в живых уже более 1 года (дата смерти 30.01.2020), что подтверждается данные из регистра ТФОМС СК (фонда).

Об указанных обстоятельствах фонд уведомил истца в письме от 02.02.2023.

Ответчик не исполнил обязательства по возврату денежных средств, претензию истца оставил без удовлетворения.

В связи с чем истец обратился в арбитражный суд с данным иском.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010                  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Нормой части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно норме статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как указано в Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Факт перечисления истцом суммы целевых средств ответчику по договору от 13.01.2021 за услуги, которые фактически не могли быть оказаны застрахованному лицу в спорный период в связи с его смертью, документально подтвержден.

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 153 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к выводу, что истец подтвердил достаточными доказательствами наличие обязанности ответчика по возврату денежных средств в сумме 25 145,22 руб. 

В нарушение статьи 65 АПК РФ ответчик документально не опроверг правильность расчета истца.

В силу пункта 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

Таким образом, необходимым условием возникновения обязательства из неосновательного обогащения является приобретение и сбережение имущества в отсутствие правовых оснований, то есть приобретение или сбережение имущества одним лицом за счет другого, не основанное на законе, иных правовых актах, сделке.

Обстоятельства незаконного сбережения ответчиком денежных средств в сумме                       25 145,22 руб. подтверждены документально достаточными доказательствами. 

Поскольку истец доказал факт незаконно приобретения ответчиком денежных средств в указанном размере, доказательства их возврата отсутствуют, требование о взыскании с последнего задолженности в сумме 25 145,22 руб. подлежит удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 309, 310, 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 65, 71, 110, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е  Ш  И  Л:

иск удовлетворить полностью.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Ставропольский краевой реабилитационный центр», г. Ставрополь, ОГРН 

<

***>, в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согазмед», г. Москва, ОГРН 

<

***>, основную задолженность в размере 25 145,22 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 000 руб.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в  законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Судья                                                                                             А.В. Стукалов